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中图分类号：R951 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2007)03-0101-03
为了推动合理使用抗菌药，规范医疗机构和医务人员用药，2004年8月卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)，要求各级各类医疗机构和医务人员认真学习，贯彻执行，同时责成各级医疗机构结合实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”。直至2007年1月，上海市卫生局公布了“上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）”(以下简称《实施细则》)，并从3月起正式实施。《指导原则》和《实施细则》都是临床应用抗菌药的规范性文件，各医疗机构和医务人员都应高度重视、切实执行。
1 《实施细则》的特点
1.1 基本内涵与《指导原则》相符
《指导原则》包括四部分。前两部分为主体，第一部分从抗菌药物治疗性应用、预防性应用和在特殊病理、生理状况患者中应用三方面规定其基本原则，临床各科医师、药师等专业人员应予掌握; 第二部分为“抗菌药物临床应用的管理”，就抗菌药物实行分级管理、加强病原微生物检测及加强合理用药管理与督查提出具体要求。后两部分“各类抗菌药物的适应证和注意事项”及“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”实际上属附件，其内容大多可在经典专业参考书上查到。
上海市卫生局出台的《实施细则》从上海的实际情况出发，将卫生部《指导原则》的基本内容重新组合成“抗菌药物临床应用细则”和“抗菌药物临床应用管理”两部分。前一部分包括《指导原则》的第一部分“抗菌药物临床应用的基本原则”和第三部分“各类抗菌药物的适应证和注意事项”。后一部分将《指导原则》的第二部分“抗菌药物临床应用的管理”更加具体化。至于《指导原则》的第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”被省略，没有列入。
1.2 规范更具体、细致
针对临床上滥用抗菌药物的主要问题，着重在预防用药上规定得更加具体。例如“内科、儿科领域抗菌药的预防应用”一项中，《实施细则》除了重复《指导原则》规定的3条适应证，强调指出“对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药”外，还特意列表阐明“抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应用”，其中有预防用药指征的包括风湿热复发、流行性脑脊髓膜炎、结核病、新生儿淋菌性或衣原体眼炎、流感嗜血杆菌脑膜炎等十余类对象，对其用药品种、剂量以及用法和疗程均作详细说明，使临床实施有据可依。同样，《实施细则》按《指导原则》就不同种类的外科手术列表规定是否需预防用药以及具体用药品种、用药方案与疗程，从而形成统一的外科预防用药规范。
1.3 抗菌药物分级管理办法具体《指导原则》明确提出各级医疗机构抗菌药物分级管理的原则，但没有限定如何进行分级。而《实施细则》根据抗菌药物的作用特点、疗效和安全性并结合上海的社会经济状况、药品价格等因素，将百余种药物具体分为“非限制使用类”、“限制使用类”和“特殊使用类”，且不同级、不同种类的医院包含的品种有所差别，以促进全面、合理地推行分级管理。
三级和二级医疗机构列入分级管理的抗菌药物及剂型共124种。属“非限制使用类”的有35种，均为长期临床应用证实的安全、有效且价格相对较低的品种，各级临床医师可根据对患者的诊断和其病情选用。大致包括青霉素、耐酶青霉素中注射用的苯唑西林和氯唑西林，氨基青霉素中的口服阿莫西林和注射用的氨苄西林，广谱青霉素哌拉西林，第一代、第二代头孢菌素，红霉素及20世纪80年代的大环内酯类，林可霉素类，注射用磷霉素，复方磺胺、呋喃类、甲硝唑、黄连素和制霉菌素。这些品种加上“限制使用类”的5种口服制剂（庆大霉素、吡哌酸、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星）也按“非限制使用类”管理，故基本上能满足大多数门、急诊和部分住院患者治疗的需要。属“限制使用类”的74种，鉴于抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，价格相对略高，需对其临床适应证或适用人群加以限制，故临床医师在患者病情需要应用时，应受到主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，留下相关医疗文书记录和签名。该类大致包括广谱青霉素中的美洛西林和阿洛西林，第三代、第四代头孢菌素，β-内酰胺酶抑制剂复合剂，头霉素类中的头孢西丁和头孢美唑，氨基糖苷类、口服四环素类、氯霉素、新型大环内酯类、喹诺酮类主要品种，替硝唑和奥硝唑，抗结核药和大多数抗真菌药，更能满足包括大多数较重感染患者和部分耐药菌感染患者的需要。其中，头孢地嗪，大多数口服第三代头孢菌素，头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，奈替米星和异帕米星，奥硝唑，除氟康唑以外的抗深部真菌药共14个品种在二级医院按“特殊使用类”管理。属“特殊使用类”的有15个品种，某些用于治疗高度耐药菌感染，一旦细菌对其出现耐药，后果严重;某些为新上市品种，对其疗效或安全性的临床资料尚不多，或并不优于现用品种;不少品种价格相对较高，因此患者病情需要应用时，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录方可选用。包括碳青霉烯类，头孢米诺、拉氧头孢、依替米星，多粘菌素，万古霉素与去甲万古霉素，替考拉宁、夫西地酸、伊曲康唑针剂，伏立康唑和卡泊芳净等。
对于一级医疗机构，92种抗菌药品也分成三类管理。“非限制使用类”34种，基本上与三级、二级医院相似，但多了青霉素V、苄星青霉素、林可霉素口服剂、磺胺嘧啶口服剂、联磺甲氧苄胺口服剂这5种，少了苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林，头孢丙烯、磷霉素钠针剂和制霉菌素口服剂这6个品种。“限制使用类”（43种）和“特殊使用类”（15种）共58种，与三级、二级医疗机构的“限制使用类”相比， 删除了其中抗菌特性类似，主要针对耐药明显病原、毒副作用较明显、基层较少应用或价格较贵的品种，包括：广谱青霉素中的阿洛西林，第三代头孢中的头孢唑肟与头孢地嗪，大多数口服第三代头孢，第四代头孢菌素，大多数β-内酰胺酶抑制剂复合剂（阿莫西林/克拉维酸针、阿莫西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），氨基糖苷类中的奈替米星与异帕米星，氯霉素，替硝唑与奥硝唑，部分抗深部真菌药（两性霉素B与氟胞嘧啶）及特比奈芬共23种,但增加了小诺米星、吉他霉素这2个品种，以及三级、二级医院中属“非限制使用类”的苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、头孢丙烯和磷霉素钠针剂。所有的品种已能满足基层医院日常医疗的需求，且大多属安全、有效、价格较低的品种。
所有的常规抗结核药在二、三级医院的呼吸内科，按“限制使用类”管理，但对非呼吸内科则按“特殊使用类”管理，在所有二、三级医院的结核病科或一、二、三级结核病专业防治机构却按“非限制使用类”管理。
1.4 强调抗菌药的管理建章、责任追究
《实施细则》从上海实际出发，强调药事管理措施具体到位，包括医院必须设立“抗菌药物临床应用管理小组”，并规定人员组成、职责、任务; 每一通用名药品的剂型只能选定1～2家生产企业的产品，定期公布抗菌药使用情况，实行动态监测，超常预警;每年至少进行合理用药培训2次，并作检查、考评和处理,切实纳入医疗质量与综合目标管理考核体系。
2 执行《实施细则》必不可缺的措施
抗菌药物作为最常用、最普遍应用的药物，虽然长期推荐合理应用，但收效甚微。笔者分析最主要的原因不外乎两条：一是我国医学教育“重诊断轻治疗”，多年来医药院校的学生在校均未经正规的药物治疗学培训，以致造成几代人“先天缺陷”;二是对临床合理用药缺乏严格的药事管理。这次贯彻《指导原则》与《实施细则》恰恰为纠正滥用抗菌药创造了良好的条件，我们应以此为抓手规范医务人员用药。
2.1 切实发挥药事管理委员会和抗菌药物临床应用管理小组的作用
实践证明，缺乏强有力的行政管理措施不可能有效推行合理用药。因此，各级医疗机构首先应将管理队伍建立起来，将分管领导、责任部门、相关专家与医药卫生技术骨干整合到一起，结合实际建章立制，统一规划、分工负责，只要持之以恒，一定能看出成效。
2.2 分类、分批对医药人员进行培训
应由分管领导、临床专家和临床药学专家亲自授课，宣讲两个文件的精神与具体规范，使每一个相关员工知晓。培训的重点放在合理用药重要性、抗菌药物应用的基本原则和相关规章制度。内容包括：⑴严格治疗性与预防性用药的适应证;⑵如何尽早确定致病原针对性选择有效、安全、适当、经济的抗菌药;⑶如何科学地给药（途径、剂量、次数、疗程、联合用药）;⑷特殊生理、病理状况下的患者的用药;⑸分级管理内容及管理、督查、奖罚、考评等规章制度。对于抗菌药物使用量大的临床科室与药剂科人员、医药院校实习学生应列为继续教育的必修课系统培训。某些细节需具体讨论，统一看法落实措施，做到管理“细而不死”。例如单纯病毒感染者不用抗菌药物时，或免疫缺陷者发热可能为细菌、真菌感染需用抗菌药物、抗真菌药物时，都应向患者解释说明，作相关化验和辅助检查，并在病史上留下具体诊断记录和暂不用药或考虑用药的依据。
2.3 完善标准的病原微生物实验室，充实力量，实行质控
完善与临床密切联系的病原微生物实验室是保证病原菌培养、鉴定、药敏试验质量的基础，也是确保临床合理应用抗菌药物，提高治疗诊断水平的必备条件。不少医疗机构的微生物实验室还没有达到标准，缺乏严格的质控，对于分枝杆菌、支原体、衣原体、真菌、厌氧菌的病原诊断存在更大的缺陷，应给予足够的重视，必要的人力、物力、财力投入应得到充分保证。
2.4 鼓励临床药学、临床微生物专业人员到临床一线
应鼓励药学、临床微生物专业人员到临床一线，使其充分发挥专业特长，协助临床医师合理用药。
2.5 对患者做好耐心细致的宣教
没有患者及其家属的理解与配合，合理应用抗菌药是句空话。针对“抗菌药是退热药”、“抗菌药能防所有感染”、“新药、贵药总比老药好”、“用多个抗菌药总比用一个药保险”、“用抗菌药就得静滴”等误区，医药工作者要借助公众媒介，宣传科普知识，促进市民科学意识的提高。应利用医院科普宣传阵地和从医过程，尽可能做好对患者的宣传解释工作。
3 持之以恒推行规范用药
上海正在向现代化国际大都市的目标迈进，虽然已拥有相当的医疗卫生基础，但在合理用药上还有较大差距。虽然实行规范用药不可能一朝一夕实现，但全体医务工作者认真贯彻执行《指导原则》和《实施细则》，以此为新的起点，同心协力，持之以恒， 一定能将合理用药水准不断推向新的高度。
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为了推动合理使用抗菌药，规范医疗机构和医务人员用药，2004年8月卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)，要求各级各类医疗机构和医务人员认真学习，贯彻执行，同时责成各级医疗机构结合实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”。直至2007年1月，上海市卫生局公布了“上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）”(以下简称《实施细则》)，并从3月起正式实施。《指导原则》和《实施细则》都是临床应用抗菌药的规范性文件，各医疗机构和医务人员都应高度重视、切实执行。
1 《实施细则》的特点
1.1 基本内涵与《指导原则》相符
《指导原则》包括四部分。前两部分为主体，第一部分从抗菌药物治疗性应用、预防性应用和在特殊病理、生理状况患者中应用三方面规定其基本原则，临床各科医师、药师等专业人员应予掌握; 第二部分为“抗菌药物临床应用的管理”，就抗菌药物实行分级管理、加强病原微生物检测及加强合理用药管理与督查提出具体要求。后两部分“各类抗菌药物的适应证和注意事项”及“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”实际上属附件，其内容大多可在经典专业参考书上查到。
上海市卫生局出台的《实施细则》从上海的实际情况出发，将卫生部《指导原则》的基本内容重新组合成“抗菌药物临床应用细则”和“抗菌药物临床应用管理”两部分。前一部分包括《指导原则》的第一部分“抗菌药物临床应用的基本原则”和第三部分“各类抗菌药物的适应证和注意事项”。后一部分将《指导原则》的第二部分“抗菌药物临床应用的管理”更加具体化。至于《指导原则》的第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”被省略，没有列入。
1.2 规范更具体、细致
针对临床上滥用抗菌药物的主要问题，着重在预防用药上规定得更加具体。例如“内科、儿科领域抗菌药的预防应用”一项中，《实施细则》除了重复《指导原则》规定的3条适应证，强调指出“对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药”外，还特意列表阐明“抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应用”，其中有预防用药指征的包括风湿热复发、流行性脑脊髓膜炎、结核病、新生儿淋菌性或衣原体眼炎、流感嗜血杆菌脑膜炎等十余类对象，对其用药品种、剂量以及用法和疗程均作详细说明，使临床实施有据可依。同样，《实施细则》按《指导原则》就不同种类的外科手术列表规定是否需预防用药以及具体用药品种、用药方案与疗程，从而形成统一的外科预防用药规范。
1.3 抗菌药物分级管理办法具体《指导原则》明确提出各级医疗机构抗菌药物分级管理的原则，但没有限定如何进行分级。而《实施细则》根据抗菌药物的作用特点、疗效和安全性并结合上海的社会经济状况、药品价格等因素，将百余种药物具体分为“非限制使用类”、“限制使用类”和“特殊使用类”，且不同级、不同种类的医院包含的品种有所差别，以促进全面、合理地推行分级管理。
三级和二级医疗机构列入分级管理的抗菌药物及剂型共124种。属“非限制使用类”的有35种，均为长期临床应用证实的安全、有效且价格相对较低的品种，各级临床医师可根据对患者的诊断和其病情选用。大致包括青霉素、耐酶青霉素中注射用的苯唑西林和氯唑西林，氨基青霉素中的口服阿莫西林和注射用的氨苄西林，广谱青霉素哌拉西林，第一代、第二代头孢菌素，红霉素及20世纪80年代的大环内酯类，林可霉素类，注射用磷霉素，复方磺胺、呋喃类、甲硝唑、黄连素和制霉菌素。这些品种加上“限制使用类”的5种口服制剂（庆大霉素、吡哌酸、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星）也按“非限制使用类”管理，故基本上能满足大多数门、急诊和部分住院患者治疗的需要。属“限制使用类”的74种，鉴于抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，价格相对略高，需对其临床适应证或适用人群加以限制，故临床医师在患者病情需要应用时，应受到主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，留下相关医疗文书记录和签名。该类大致包括广谱青霉素中的美洛西林和阿洛西林，第三代、第四代头孢菌素，β-内酰胺酶抑制剂复合剂，头霉素类中的头孢西丁和头孢美唑，氨基糖苷类、口服四环素类、氯霉素、新型大环内酯类、喹诺酮类主要品种，替硝唑和奥硝唑，抗结核药和大多数抗真菌药，更能满足包括大多数较重感染患者和部分耐药菌感染患者的需要。其中，头孢地嗪，大多数口服第三代头孢菌素，头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，奈替米星和异帕米星，奥硝唑，除氟康唑以外的抗深部真菌药共14个品种在二级医院按“特殊使用类”管理。属“特殊使用类”的有15个品种，某些用于治疗高度耐药菌感染，一旦细菌对其出现耐药，后果严重;某些为新上市品种，对其疗效或安全性的临床资料尚不多，或并不优于现用品种;不少品种价格相对较高，因此患者病情需要应用时，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录方可选用。包括碳青霉烯类，头孢米诺、拉氧头孢、依替米星，多粘菌素，万古霉素与去甲万古霉素，替考拉宁、夫西地酸、伊曲康唑针剂，伏立康唑和卡泊芳净等。
对于一级医疗机构，92种抗菌药品也分成三类管理。“非限制使用类”34种，基本上与三级、二级医院相似，但多了青霉素V、苄星青霉素、林可霉素口服剂、磺胺嘧啶口服剂、联磺甲氧苄胺口服剂这5种，少了苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林，头孢丙烯、磷霉素钠针剂和制霉菌素口服剂这6个品种。“限制使用类”（43种）和“特殊使用类”（15种）共58种，与三级、二级医疗机构的“限制使用类”相比， 删除了其中抗菌特性类似，主要针对耐药明显病原、毒副作用较明显、基层较少应用或价格较贵的品种，包括：广谱青霉素中的阿洛西林，第三代头孢中的头孢唑肟与头孢地嗪，大多数口服第三代头孢，第四代头孢菌素，大多数β-内酰胺酶抑制剂复合剂（阿莫西林/克拉维酸针、阿莫西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），氨基糖苷类中的奈替米星与异帕米星，氯霉素，替硝唑与奥硝唑，部分抗深部真菌药（两性霉素B与氟胞嘧啶）及特比奈芬共23种,但增加了小诺米星、吉他霉素这2个品种，以及三级、二级医院中属“非限制使用类”的苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、头孢丙烯和磷霉素钠针剂。所有的品种已能满足基层医院日常医疗的需求，且大多属安全、有效、价格较低的品种。
所有的常规抗结核药在二、三级医院的呼吸内科，按“限制使用类”管理，但对非呼吸内科则按“特殊使用类”管理，在所有二、三级医院的结核病科或一、二、三级结核病专业防治机构却按“非限制使用类”管理。
1.4 强调抗菌药的管理建章、责任追究
《实施细则》从上海实际出发，强调药事管理措施具体到位，包括医院必须设立“抗菌药物临床应用管理小组”，并规定人员组成、职责、任务; 每一通用名药品的剂型只能选定1～2家生产企业的产品，定期公布抗菌药使用情况，实行动态监测，超常预警;每年至少进行合理用药培训2次，并作检查、考评和处理,切实纳入医疗质量与综合目标管理考核体系。
2 执行《实施细则》必不可缺的措施
抗菌药物作为最常用、最普遍应用的药物，虽然长期推荐合理应用，但收效甚微。笔者分析最主要的原因不外乎两条：一是我国医学教育“重诊断轻治疗”，多年来医药院校的学生在校均未经正规的药物治疗学培训，以致造成几代人“先天缺陷”;二是对临床合理用药缺乏严格的药事管理。这次贯彻《指导原则》与《实施细则》恰恰为纠正滥用抗菌药创造了良好的条件，我们应以此为抓手规范医务人员用药。
2.1 切实发挥药事管理委员会和抗菌药物临床应用管理小组的作用
实践证明，缺乏强有力的行政管理措施不可能有效推行合理用药。因此，各级医疗机构首先应将管理队伍建立起来，将分管领导、责任部门、相关专家与医药卫生技术骨干整合到一起，结合实际建章立制，统一规划、分工负责，只要持之以恒，一定能看出成效。
2.2 分类、分批对医药人员进行培训
应由分管领导、临床专家和临床药学专家亲自授课，宣讲两个文件的精神与具体规范，使每一个相关员工知晓。培训的重点放在合理用药重要性、抗菌药物应用的基本原则和相关规章制度。内容包括：⑴严格治疗性与预防性用药的适应证;⑵如何尽早确定致病原针对性选择有效、安全、适当、经济的抗菌药;⑶如何科学地给药（途径、剂量、次数、疗程、联合用药）;⑷特殊生理、病理状况下的患者的用药;⑸分级管理内容及管理、督查、奖罚、考评等规章制度。对于抗菌药物使用量大的临床科室与药剂科人员、医药院校实习学生应列为继续教育的必修课系统培训。某些细节需具体讨论，统一看法落实措施，做到管理“细而不死”。例如单纯病毒感染者不用抗菌药物时，或免疫缺陷者发热可能为细菌、真菌感染需用抗菌药物、抗真菌药物时，都应向患者解释说明，作相关化验和辅助检查，并在病史上留下具体诊断记录和暂不用药或考虑用药的依据。
2.3 完善标准的病原微生物实验室，充实力量，实行质控
完善与临床密切联系的病原微生物实验室是保证病原菌培养、鉴定、药敏试验质量的基础，也是确保临床合理应用抗菌药物，提高治疗诊断水平的必备条件。不少医疗机构的微生物实验室还没有达到标准，缺乏严格的质控，对于分枝杆菌、支原体、衣原体、真菌、厌氧菌的病原诊断存在更大的缺陷，应给予足够的重视，必要的人力、物力、财力投入应得到充分保证。
2.4 鼓励临床药学、临床微生物专业人员到临床一线
应鼓励药学、临床微生物专业人员到临床一线，使其充分发挥专业特长，协助临床医师合理用药。
2.5 对患者做好耐心细致的宣教
没有患者及其家属的理解与配合，合理应用抗菌药是句空话。针对“抗菌药是退热药”、“抗菌药能防所有感染”、“新药、贵药总比老药好”、“用多个抗菌药总比用一个药保险”、“用抗菌药就得静滴”等误区，医药工作者要借助公众媒介，宣传科普知识，促进市民科学意识的提高。应利用医院科普宣传阵地和从医过程，尽可能做好对患者的宣传解释工作。
3 持之以恒推行规范用药
上海正在向现代化国际大都市的目标迈进，虽然已拥有相当的医疗卫生基础，但在合理用药上还有较大差距。虽然实行规范用药不可能一朝一夕实现，但全体医务工作者认真贯彻执行《指导原则》和《实施细则》，以此为新的起点，同心协力，持之以恒， 一定能将合理用药水准不断推向新的高度。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。