论文部分内容阅读
胫骨骨折是四肢常见的骨折，由于营养血管损伤、软组织覆盖少、血运差等特点。延迟愈合及不愈合的发生率较高。我院自1998年5月起应用闭合复位带锁髓内钉内固定技术，治疗胫骨骨折125例，取得良好效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组73例。骨折分型(AO分型)：A2 型10例，A3型2例，B1 型6例，B2 型2例，B3 型13例，C1型15例，C2型25例，C3型8例。骨折部位根据Carr-Sobba-Bear的胫骨分区法：Ⅰ区8例，Ⅱ区32例，Ⅲ区37例，Ⅳ区38例，Ⅴ区10例。合并伤：多处骨折35例，腹腔内脏器损伤12例，闭合性颅脑外伤8例。
手术方法：术前行持续跟骨牵引，维持对位对线，牵开重叠骨质，1～2周内行髓内钉手术，在胫骨结节上方纵行切开，显露关节表面对面在胫骨的附着处，距关节边缘远侧0.3～0.6cm[1]。从关节边缘到胫骨结节最高点的距离平均3cm。经胫骨平台中点、胫骨结节最高点、胫骨前嵴做一条直线，进钉点为胫骨平台与胫骨结节最高点的中点。透视下复位，扩髓比主钉大1号(C1型2例、C3型1例未行扩髓)，连接定位系统，置入主钉，在远端描准系统或C形臂X线机透视引导下锁扣两枚远端锁钉，再次复位游离碎骨块。如骨折端轻度分离，在置入近端锁钉之前用打拔器适当拔出主钉。由于远端锁钉已置入，在拔出主钉的过程中，完成对骨折端的加压，消除骨折端间的分离。
结 果
术后第2天于床上行患肢无负重功能练习，2～6周逐渐负重行走，其中6例8周后拔除远端或近端锁钉行动力固定。15例均获随访，随访20个月(6～30个月)，平均愈合时间12周(6～16周)。
最终功能按Johner-wruch标准：优10例，良5例，无断钉、骨折延迟愈合或不愈合、感染、脂肪栓塞、关节僵硬及再次骨折等并发症发生。
讨 论
胫骨带锁髓内钉符合生理解剖和骨折稳定内固定原则。胫骨突向前内侧，而且小腿肌均位于小腿的后外侧，骨折后胫骨前内侧成为张力侧，由于应力不平衡，同时还受重力的影响，致使骨折极不稳定，骨折位置越低越不稳定。传统的钢板及髓内钉不能防止旋转、成角、分离及重叠，术后需辅助石膏外固定。带锁髓内钉为中轴线弹性内固定，符合生物特点的“中央应力分享”式轴向内固定，主钉与远、近端锁钉固定构成整体，能提高抗弯曲、抗旋转的能力，避免剪、扭等有害应力，有效地维持复位，构成稳定的内固定系统，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应。并且螺钉和螺孔之间及主钉与骨内膜之间产生微动，产生滑动夹板作用。近期研究表明，骨折端早期连接组织为纤维骨痂，在轴间微动作用下具有压电效应，而产生的生物电反应可以通过PGE2及cAMP为信使转化为化学信号，进而影响细胞内活动。另外，骨折端的细微运动可引起骨痂的反复损伤，从而产生反复的骨折早期反应，释放许多介质、丝裂原，促进骨折愈合。中后期由静力性固定改为动力性固定，使应力传导通过骨折端，避免应力集中而引起髓内钉疲劳断裂。
闭合复位对血运影响小，有利于骨折愈合。胫骨软组织覆盖少，特别是其中下1/3段血供来源单一，骨折后胫骨干的滋养动脉随之断裂，骨折远端的滋养动脉成为其主要血供来源。若采用切开复位手术，将进一步损伤骨折局部骨膜滋养动脉。在兔的胫骨截骨实验中，切除过多的骨外膜之后，骨愈合速度明显减慢。软组织条件对骨折愈合有重要影响，术中保护皮肤和肌肉的活力，对促进骨愈合及降低感染起重要的作用。近年来对骨折治疗的认识已从坚强髓内固定、绝对稳定和解剖复位的力学机制，发展为强调保留局部血运、解剖排序和相对稳定的生物力学内固定。髓内钉闭合操作时不剥离骨膜，不对骨折端血运造成二次损伤，对骨折部的生物干扰较钢板螺钉小，对骨折愈合影响小，减少了骨折端感染的机会，并且术后早期功能锻炼及下地行走，很大程度上促进了骨折端及周围软组织的血液循环，从而提高了骨折的愈合率。
关于扩髓：关于是否扩髓一直存在争议，主张扩髓者认为适当扩髓有利于髓内钉的打入，可增加内固定的强度和采用骨折端的稳定性；不主张扩髓的学者认为，扩髓时破坏了骨内膜的血供，并加重软组织的损伤。我们认为胫骨髓腔最窄处位于胫骨中下1/3交界处，胫骨中下1/3段骨折处于髓腔最窄处以下，扩髓后增大了髓腔，可采用较大直径的髓内钉，也增加了钉和骨的惯距，提高了骨折固定的强度，为早期负重奠定了基础。扩髓时髓腔骨内膜被破坏，骨碎屑被带入骨折段，提供了成骨细胞，起到植骨作用。扩髓后髓腔内压力可随髓腔内容物抽出而明显下降，减少了骨髓内栓子的形成。Klein在研究中发现，扩大髓腔的骨骼在插入髓内钉7小时后便出现血循环消失。但有实验研究证实，扩髓后2周髓内钉与皮质间有血管增生，8周后皮质血运恢复正常。我们主张手动扩髓，不主张电动扩髓，因为后者可产生骨髓腔内局部高热，加重骨内膜损伤及骨坏死；同时应避免较细的髓腔过度扩髓。
胫骨带锁髓内钉治疗有利于肢体功能恢复：由于带锁髓内钉固定可靠，具有高抗弯曲、抗旋转的能力，术后即可早期进行功能锻炼。值得注意的是，复杂胫骨骨折多为高能量损伤所致的不稳定性粉碎骨折，由于尚不能达到坚强的内固定，早期应力传导完全通过髓内钉进行传导，因此不应早期完全负重，但应早期进行关节功能练习，完全负重应在X线片示出现一定程度的骨痂后再逐渐进行，一般在术后6～8周。
充分的术前评估和准备可减少并发症的发生：胫骨中上1/3、中下1/3段骨折，应充分考虑到可能存在的隐性骨折，进钉时有骨劈裂分离的潜在危险。如果进钉点位置不当，或扩髓不充分，进钉时用力过猛，极易造成骨劈裂，导致内固定困难或不稳定。胫骨中下1/3段骨折，正确选择合适长度的髓内钉是该手术的关键步骤。我们通过如下方法选钉：①测量健肢胫骨结节最高点至内踝最高点的长度，即为所需髓内钉的长度；②摄X线片时片夹上放置可透X线的刻度尺，摄健侧胫腓骨全长片，通过比例尺读取所需髓内钉的长度。
资料与方法
一般资料：本组73例。骨折分型(AO分型)：A2 型10例，A3型2例，B1 型6例，B2 型2例，B3 型13例，C1型15例，C2型25例，C3型8例。骨折部位根据Carr-Sobba-Bear的胫骨分区法：Ⅰ区8例，Ⅱ区32例，Ⅲ区37例，Ⅳ区38例，Ⅴ区10例。合并伤：多处骨折35例，腹腔内脏器损伤12例，闭合性颅脑外伤8例。
手术方法：术前行持续跟骨牵引，维持对位对线，牵开重叠骨质，1～2周内行髓内钉手术，在胫骨结节上方纵行切开，显露关节表面对面在胫骨的附着处，距关节边缘远侧0.3～0.6cm[1]。从关节边缘到胫骨结节最高点的距离平均3cm。经胫骨平台中点、胫骨结节最高点、胫骨前嵴做一条直线，进钉点为胫骨平台与胫骨结节最高点的中点。透视下复位，扩髓比主钉大1号(C1型2例、C3型1例未行扩髓)，连接定位系统，置入主钉，在远端描准系统或C形臂X线机透视引导下锁扣两枚远端锁钉，再次复位游离碎骨块。如骨折端轻度分离，在置入近端锁钉之前用打拔器适当拔出主钉。由于远端锁钉已置入，在拔出主钉的过程中，完成对骨折端的加压，消除骨折端间的分离。
结 果
术后第2天于床上行患肢无负重功能练习，2～6周逐渐负重行走，其中6例8周后拔除远端或近端锁钉行动力固定。15例均获随访，随访20个月(6～30个月)，平均愈合时间12周(6～16周)。
最终功能按Johner-wruch标准：优10例，良5例，无断钉、骨折延迟愈合或不愈合、感染、脂肪栓塞、关节僵硬及再次骨折等并发症发生。
讨 论
胫骨带锁髓内钉符合生理解剖和骨折稳定内固定原则。胫骨突向前内侧，而且小腿肌均位于小腿的后外侧，骨折后胫骨前内侧成为张力侧，由于应力不平衡，同时还受重力的影响，致使骨折极不稳定，骨折位置越低越不稳定。传统的钢板及髓内钉不能防止旋转、成角、分离及重叠，术后需辅助石膏外固定。带锁髓内钉为中轴线弹性内固定，符合生物特点的“中央应力分享”式轴向内固定，主钉与远、近端锁钉固定构成整体，能提高抗弯曲、抗旋转的能力，避免剪、扭等有害应力，有效地维持复位，构成稳定的内固定系统，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应。并且螺钉和螺孔之间及主钉与骨内膜之间产生微动，产生滑动夹板作用。近期研究表明，骨折端早期连接组织为纤维骨痂，在轴间微动作用下具有压电效应，而产生的生物电反应可以通过PGE2及cAMP为信使转化为化学信号，进而影响细胞内活动。另外，骨折端的细微运动可引起骨痂的反复损伤，从而产生反复的骨折早期反应，释放许多介质、丝裂原，促进骨折愈合。中后期由静力性固定改为动力性固定，使应力传导通过骨折端，避免应力集中而引起髓内钉疲劳断裂。
闭合复位对血运影响小，有利于骨折愈合。胫骨软组织覆盖少，特别是其中下1/3段血供来源单一，骨折后胫骨干的滋养动脉随之断裂，骨折远端的滋养动脉成为其主要血供来源。若采用切开复位手术，将进一步损伤骨折局部骨膜滋养动脉。在兔的胫骨截骨实验中，切除过多的骨外膜之后，骨愈合速度明显减慢。软组织条件对骨折愈合有重要影响，术中保护皮肤和肌肉的活力，对促进骨愈合及降低感染起重要的作用。近年来对骨折治疗的认识已从坚强髓内固定、绝对稳定和解剖复位的力学机制，发展为强调保留局部血运、解剖排序和相对稳定的生物力学内固定。髓内钉闭合操作时不剥离骨膜，不对骨折端血运造成二次损伤，对骨折部的生物干扰较钢板螺钉小，对骨折愈合影响小，减少了骨折端感染的机会，并且术后早期功能锻炼及下地行走，很大程度上促进了骨折端及周围软组织的血液循环，从而提高了骨折的愈合率。
关于扩髓：关于是否扩髓一直存在争议，主张扩髓者认为适当扩髓有利于髓内钉的打入，可增加内固定的强度和采用骨折端的稳定性；不主张扩髓的学者认为，扩髓时破坏了骨内膜的血供，并加重软组织的损伤。我们认为胫骨髓腔最窄处位于胫骨中下1/3交界处，胫骨中下1/3段骨折处于髓腔最窄处以下，扩髓后增大了髓腔，可采用较大直径的髓内钉，也增加了钉和骨的惯距，提高了骨折固定的强度，为早期负重奠定了基础。扩髓时髓腔骨内膜被破坏，骨碎屑被带入骨折段，提供了成骨细胞，起到植骨作用。扩髓后髓腔内压力可随髓腔内容物抽出而明显下降，减少了骨髓内栓子的形成。Klein在研究中发现，扩大髓腔的骨骼在插入髓内钉7小时后便出现血循环消失。但有实验研究证实，扩髓后2周髓内钉与皮质间有血管增生，8周后皮质血运恢复正常。我们主张手动扩髓，不主张电动扩髓，因为后者可产生骨髓腔内局部高热，加重骨内膜损伤及骨坏死；同时应避免较细的髓腔过度扩髓。
胫骨带锁髓内钉治疗有利于肢体功能恢复：由于带锁髓内钉固定可靠，具有高抗弯曲、抗旋转的能力，术后即可早期进行功能锻炼。值得注意的是，复杂胫骨骨折多为高能量损伤所致的不稳定性粉碎骨折，由于尚不能达到坚强的内固定，早期应力传导完全通过髓内钉进行传导，因此不应早期完全负重，但应早期进行关节功能练习，完全负重应在X线片示出现一定程度的骨痂后再逐渐进行，一般在术后6～8周。
充分的术前评估和准备可减少并发症的发生：胫骨中上1/3、中下1/3段骨折，应充分考虑到可能存在的隐性骨折，进钉时有骨劈裂分离的潜在危险。如果进钉点位置不当，或扩髓不充分，进钉时用力过猛，极易造成骨劈裂，导致内固定困难或不稳定。胫骨中下1/3段骨折，正确选择合适长度的髓内钉是该手术的关键步骤。我们通过如下方法选钉：①测量健肢胫骨结节最高点至内踝最高点的长度，即为所需髓内钉的长度；②摄X线片时片夹上放置可透X线的刻度尺，摄健侧胫腓骨全长片，通过比例尺读取所需髓内钉的长度。