【摘 要】
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目的分析术后首次病程记录的缺陷情况,拟定整改方案,提高术后病案质量管理。方法根据病历书写基本规范中术后首次病程记录的书写要求,制定统一的质控标准,分别对2019年1月和2
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目的分析术后首次病程记录的缺陷情况,拟定整改方案,提高术后病案质量管理。方法根据病历书写基本规范中术后首次病程记录的书写要求,制定统一的质控标准,分别对2019年1月和2019年5月手术病例的1164例次术后首次病程记录进行检查,对比整改前后各质控项目的数据变化。结果整改前总体缺陷率为36.72%,整改后为17.93%,缺陷率明显降低,差异具有明显统计学意义,其中漏记录术式、缺术中诊断、无术中具体出血量、缺术后处理措施及术后应特别注意事项的缺陷率降低较明显,差异具有统计学意义。结论术后首次病程记录存在许多缺陷,应加强其质控管理,提高医师的书写能力,严格术后交接,促进病案内涵质量的提升及手术患者的安全管理。
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