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慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是临床各种心血管疾病发展的终末阶段，因其具有较高的发病率和病死率，已成为心血管界最大且最艰巨的主战场[1]。近些年来人们通过对对心力衰竭发生机制的重新认识，认识到心衰发生的本质是心事重塑，并发现醛固酮不但可以影响机体水钠潴留并且可作用于心血管系统，对心脏结构和功能产生不利作用。故近年来醛固酮受体拮抗剂在慢性心衰中的治疗作用又得以重新评价，认为是继血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂后第三个能降低心衰患者死亡率的有效药物[2]。本研究采用随机对照方法探讨醛固酮受体拮抗剂螺内酯对慢性心力衰竭患者心功能的影响及用药安全性。
1 资料与方法
1.1 病历选择与排除标准 入选标准：选择2009年1月～2011年1月在本院心内科住院的CHF患者90例，平均年龄（65.2±8.6）岁，男性43例，女性47例，超声心动图示左室射血分数（LVEF）≤45%。排除标准：①严重肝、肾功能不全（血肌酐≥180μmol/L）；②血钾≥5.5 mmol/L；③不稳定性心绞痛；④未控制的心律失常；⑤急性心肌梗死30d 以内；⑥服用非甾体类抗炎药、类固醇激素；⑦有其他危及生命的严重疾病（如恶性肿瘤等）；⑧反复发作的阻塞性肺部疾病；⑨妊娠或哺乳期妇女。
1.2 一般资料及分组 将上述符合标准的90例患者随机分为对照组45例及治疗组45例。卡维地络组45例：男21例，女24例；年龄58～72岁，平均（63.6±3.3）岁；高血压心脏病20例，冠心病18例，扩心病7例。心功能NYHAⅡ级21例，NYHAⅢ级19例，NYHAⅣ級5例。美托洛尔组45例，男22例，女23例，年龄55～76岁，平均（67.5±4.9）岁，其中高血压心脏病18例，冠心病20例，扩心病7例。心功能NYHAⅡ级19例，NYHAⅢ级19例，NYHAⅣ级7例。两组患者年龄、性别构成比、基础心脏病构成、病程及治疗前心功能分级等方面差异均无显著性，具有可比性（P>0.05）。
1.3 诊断标准 慢性充血性心力衰竭的诊断诊断按Framingham标准[3]，心功能分级按纽约心脏病协会（NYHA）标准[4]。
1.4 药物治疗方法 所有患者（包括治疗组和对照组）均给予血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和硝酸酯类及其他常规治疗（包括病情需要使用洋地黄、呋塞米或双氢克尿噻）等药物常规抗心衰治疗。治疗组在在此药物基础上加用螺内酯（20 mg，2 次/d）。观察期限6个月。
1.5 观察指标 ①临床症状和体征：胸闷、呼吸困难、心悸、心率、血压及肺部罗音情况；②采用ASU3000型彩色多普勒超声心动图测量心率（HR）、心排出量（CO）、左室舒张末期内径（LVEDd）、左室收缩末期内径（LVESd），左室射血分数（LVEF），其中射血分数采用公式LVEF=（LVEDd-LVESd/LVEDd）×100%，每个参数均取连续3个心动周期的平均值；③生化指标监测：治疗前、治疗结束2天和1周监测血清钾、肌酐水平，以后每隔2周监测1 次；④心功能分级；⑤不良反应：血常规、电解质、肝肾功能。
1.6 统计学分析应用SPSS13.0统计学软件，计量数据用（x±s）表示，采用成组设计的t检验及配对t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后生化指标比较 治疗组血钾水平较治疗前有所升高，前后差异有显著性（P<0.05），但血钾水平仍在正常范围内；对照组血钾水平较治疗前及两组间治疗后血钾水平差异无显著性。两组血肌酐水平治疗前后无明显改变，均未出现严重的肾功能受损，见表1。
2.2 两组治疗前后心功能指标比较 治疗后两组CO、LVESd、LVEDd、LVEF均较治疗前有所提高（对照组P<0.05，治疗组P<0.01），治疗组较对照组亦有显著差异（P<0.05），两组SBP及DBP均较治疗前显著降低（P<0.05），见表2。
2.3 两组治疗前后疗效性比较 治疗组显效及有效38 例，无效4 例，总有效率为90.5%；
对照组显效及有效31 例，无效11 例，总有效率为73.8%。两组的总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
研究表明，在慢性心力衰竭（CHF）时，机体的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）处于异常的持续激活状态，导致血管紧张素Ⅱ和醛固酮生成过多，进而造成多种有害的生物学后果。依据经典RAAS途径，使用适量的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）就可达到抑制醛固酮生成的效果。事实上，使用ACEI后醛固酮先有下降，以后反而升高，即所谓的“醛固酮逃逸”[5]。
螺内酯作为第一代醛固酮受体拮抗剂，与醛固酮有着相似的化学机构，可与醛固酮竞争结合醛固酮受体，阻止醛固酮-受体复合物的形成。在肾脏，醛固酮可以阻止Na+-K+的交换，起到弱利尿作用和保钾排钠作用；对于心血管系统，螺内酯可以阻止Ⅰ型和Ⅲ型胶原生成，预防和逆转心肌间质纤维化及外周血管重塑，并可改善心衰患者的血管内皮功能，起到神经内分泌拮抗剂的作用。
综上所述，在CHF的治疗过程中，应用醛固酮受体拮抗剂螺内酯联合ACEI或ARB类药物可有效预防及逆转心肌肥厚和心肌纤维化，可有弱利尿作用，可有效改善心衰患者的血流动力学异常，可有效改善心衰患者的临床症状和体征，进而降低心衰患者的死亡率。由于螺内酯及ACEI或ARB类药物均有潴钾作用，应密切关注患者的血钾水平和肾功能，必要时可联合应用排钾利尿剂，防止高钾血症的发生。
参考文献：
[1] 胡凯，葛均波.慢性心力衰竭：挑战和对策[J].上海医学，2010，33（7）：605.
[2] 杨新春，那开宪，陈瑾.心力衰竭临床与实践[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2008：133-134.
[3] 高润霖.心血管病学[M].武汉：华中科技大学出版社，2008.
[4] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：167-174.
[5] 张硕，马燕，滕月.心力衰竭的药物治疗研究进展[J].中国全科医学，2006，9（22）：1875.
1 资料与方法
1.1 病历选择与排除标准 入选标准：选择2009年1月～2011年1月在本院心内科住院的CHF患者90例，平均年龄（65.2±8.6）岁，男性43例，女性47例，超声心动图示左室射血分数（LVEF）≤45%。排除标准：①严重肝、肾功能不全（血肌酐≥180μmol/L）；②血钾≥5.5 mmol/L；③不稳定性心绞痛；④未控制的心律失常；⑤急性心肌梗死30d 以内；⑥服用非甾体类抗炎药、类固醇激素；⑦有其他危及生命的严重疾病（如恶性肿瘤等）；⑧反复发作的阻塞性肺部疾病；⑨妊娠或哺乳期妇女。
1.2 一般资料及分组 将上述符合标准的90例患者随机分为对照组45例及治疗组45例。卡维地络组45例：男21例，女24例；年龄58～72岁，平均（63.6±3.3）岁；高血压心脏病20例，冠心病18例，扩心病7例。心功能NYHAⅡ级21例，NYHAⅢ级19例，NYHAⅣ級5例。美托洛尔组45例，男22例，女23例，年龄55～76岁，平均（67.5±4.9）岁，其中高血压心脏病18例，冠心病20例，扩心病7例。心功能NYHAⅡ级19例，NYHAⅢ级19例，NYHAⅣ级7例。两组患者年龄、性别构成比、基础心脏病构成、病程及治疗前心功能分级等方面差异均无显著性，具有可比性（P>0.05）。
1.3 诊断标准 慢性充血性心力衰竭的诊断诊断按Framingham标准[3]，心功能分级按纽约心脏病协会（NYHA）标准[4]。
1.4 药物治疗方法 所有患者（包括治疗组和对照组）均给予血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和硝酸酯类及其他常规治疗（包括病情需要使用洋地黄、呋塞米或双氢克尿噻）等药物常规抗心衰治疗。治疗组在在此药物基础上加用螺内酯（20 mg，2 次/d）。观察期限6个月。
1.5 观察指标 ①临床症状和体征：胸闷、呼吸困难、心悸、心率、血压及肺部罗音情况；②采用ASU3000型彩色多普勒超声心动图测量心率（HR）、心排出量（CO）、左室舒张末期内径（LVEDd）、左室收缩末期内径（LVESd），左室射血分数（LVEF），其中射血分数采用公式LVEF=（LVEDd-LVESd/LVEDd）×100%，每个参数均取连续3个心动周期的平均值；③生化指标监测：治疗前、治疗结束2天和1周监测血清钾、肌酐水平，以后每隔2周监测1 次；④心功能分级；⑤不良反应：血常规、电解质、肝肾功能。
1.6 统计学分析应用SPSS13.0统计学软件，计量数据用（x±s）表示，采用成组设计的t检验及配对t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后生化指标比较 治疗组血钾水平较治疗前有所升高，前后差异有显著性（P<0.05），但血钾水平仍在正常范围内；对照组血钾水平较治疗前及两组间治疗后血钾水平差异无显著性。两组血肌酐水平治疗前后无明显改变，均未出现严重的肾功能受损，见表1。
2.2 两组治疗前后心功能指标比较 治疗后两组CO、LVESd、LVEDd、LVEF均较治疗前有所提高（对照组P<0.05，治疗组P<0.01），治疗组较对照组亦有显著差异（P<0.05），两组SBP及DBP均较治疗前显著降低（P<0.05），见表2。
2.3 两组治疗前后疗效性比较 治疗组显效及有效38 例，无效4 例，总有效率为90.5%；
对照组显效及有效31 例，无效11 例，总有效率为73.8%。两组的总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
研究表明，在慢性心力衰竭（CHF）时，机体的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）处于异常的持续激活状态，导致血管紧张素Ⅱ和醛固酮生成过多，进而造成多种有害的生物学后果。依据经典RAAS途径，使用适量的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）就可达到抑制醛固酮生成的效果。事实上，使用ACEI后醛固酮先有下降，以后反而升高，即所谓的“醛固酮逃逸”[5]。
螺内酯作为第一代醛固酮受体拮抗剂，与醛固酮有着相似的化学机构，可与醛固酮竞争结合醛固酮受体，阻止醛固酮-受体复合物的形成。在肾脏，醛固酮可以阻止Na+-K+的交换，起到弱利尿作用和保钾排钠作用；对于心血管系统，螺内酯可以阻止Ⅰ型和Ⅲ型胶原生成，预防和逆转心肌间质纤维化及外周血管重塑，并可改善心衰患者的血管内皮功能，起到神经内分泌拮抗剂的作用。
综上所述，在CHF的治疗过程中，应用醛固酮受体拮抗剂螺内酯联合ACEI或ARB类药物可有效预防及逆转心肌肥厚和心肌纤维化，可有弱利尿作用，可有效改善心衰患者的血流动力学异常，可有效改善心衰患者的临床症状和体征，进而降低心衰患者的死亡率。由于螺内酯及ACEI或ARB类药物均有潴钾作用，应密切关注患者的血钾水平和肾功能，必要时可联合应用排钾利尿剂，防止高钾血症的发生。
参考文献：
[1] 胡凯，葛均波.慢性心力衰竭：挑战和对策[J].上海医学，2010，33（7）：605.
[2] 杨新春，那开宪，陈瑾.心力衰竭临床与实践[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2008：133-134.
[3] 高润霖.心血管病学[M].武汉：华中科技大学出版社，2008.
[4] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：167-174.
[5] 张硕，马燕，滕月.心力衰竭的药物治疗研究进展[J].中国全科医学，2006，9（22）：1875.