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[摘要] 目的 探讨腹腔镜下行直肠癌前切除术（LAR）的临床效果。 方法 回顾性分析23例腹腔镜下LAR的临床资料，与同期传统手术方法行直肠癌前切除术25例进行对比。 结果 本组均在全麻下完成腹腔镜下LAR，并且达到TME标准，术后患者肛门功能不同程度地得到保留，随访1年未发现明显转移癌灶及局部复发灶。腹壁切口长度、肿瘤下缘距肛缘的长度、术中失血量、术后腹腔引流量、住院时间明显低于传统手术组，但手术时间明显延长。 结论 腹腔镜下行LAR有明显优势，手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、保肛率增加，对于部分超低位直肠癌行前切除术，仍可不同程度地保留肛门功能，同样可达到直肠癌根治要求及TME标准，对提高患者的生活质量具有重要意义。
[关键词] 腹腔镜；直肠癌前切除术；肛门功能
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）21-0145-02
随着生活方式的改变，我国结直肠癌的发病率逐渐增多，其中中低位直肠癌的比例达70%～80%[1]。目前腹腔镜技术已日益成熟，“全直肠系膜切除（TME）”这一直肠癌根治术金标准，被众多学者认可[2]，腹腔镜下完成LAR已多有报道。我院2007年5月～2010年9月间应用腹腔镜技术行LAR 23例，同期按传统手术方法行LAR 25例，现将两组资料进行对比分析，并报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
腔镜组23例，男15例，女8例，年龄33～62岁。其中肿瘤下缘距肛门6～10 cm者18例（78%），距肛门下缘4～6 cm者5例（22%）；肿瘤直径均<6 cm，肿块活动性好，术前影像学检查提示未侵及邻近组织器官，Dukes分期：A期16例，B期7例。术前均行结肠镜检查，取活检，明确诊断，并排除多发癌灶。其中管状腺癌11例，黏液腺癌8例，腺瘤癌变4例；高分化癌6例，中分化癌8例，低-中分化癌9例。
1.2 手术方法
本组病例均行气管插管、静脉全麻，截石位，头低臀高，经脐环下缘切口建立气腹进镜，分别于左、右中腹和左、右下腹4点，作切口置入腔镜器械，术者于患者右侧，助手于患者左侧，执镜者位于患者右上方。先于直肠腔内细针穿刺注入5-FU 500 mg，以超声刀于腹主动脉分叉处切开乙状结肠系膜表面浆膜，结扎带环绕乙状结肠，进行乙状结肠结扎，分离出肠系膜下血管，在其发出左结肠动脉后，以血管夹夹闭后切断，由此处开始弧形切开腹膜返折处，向下分离，清扫系膜淋巴结。首先，沿着骶前筋膜与直肠固有筋膜间隙分离，然后在直肠前沿“Denonvillier”筋膜间隙分离，再切断两侧直肠侧韧带并保留盆腔自主神经，直至分离至肛提肌平面，完整切除直肠系膜，不遗漏直肠系膜脂肪组织。如果直肠肿瘤下缘距肛门4～6 cm，则继续向下分离，直至肛管水平。于左结肠旁沟切开侧腹膜及脾结肠韧带，充分游离结肠脾曲及降结肠，于肿瘤下缘2 cm处，以切割闭合器，切断直肠，经左下腹辅助切口置入保护套，经保护套取出直肠标本，于乙状结肠上端切断结肠，于降结肠断端置入吻合器钉砧回纳腹腔，经肛门置入圆形吻合器头端，在腹腔镜下完成降结肠-直肠端端吻合，蒸馏水冲洗、浸泡盆腔30 min后完成手术。如肿瘤下缘距肛门4～6 cm，腹腔镜下难以顺利完成直肠远端横断，则行肛门直肠消毒后，手法扩肛，置入肛门镜，于肿瘤下缘2 cm处作一荷包收紧，于荷包下以电刀横断肛管。经左下腹切口取出标本。经肛门拖出降结肠断端，于肛门外手工完成降结肠-肛管吻合。置一硅胶肛管于吻合口上行支撑、减压、引流。术后第10天拔除此管。术中严格遵循肿瘤无瘤操作原则及TME手术原则。
1.3 随访
随访患者术后生存情况及排便功能保留情况。半年内每月随访一次，以后每三个月随访一次，观察患者肿瘤复发情况及肛门功能，包括直肠指检、血常规、CEA、大便常规及潜血、肝脏及盆腔超声、胸片，每半年行腹部CT平扫一次。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜ 0.05 为有统计学意义。
2 结果
本组患者均在腹腔镜下完成LAR，无手术死亡病例，术后病检证实上下切缘无肿瘤细胞残留，未发生吻合口瘘、肛管及吻合口狭窄。低位直肠癌患者均伴有不同程度肛门坠胀、里急后重感，便次增多，最多达（6～10）次/d，并且以肿瘤下缘距肛缘4～6 cm者为重，嘱患者平卧位，垫高臀部，行肛门收缩运动。4～6个月后症状明显减轻，每日排便（2～3）次/d。本组患者均不同程度保留了肛门功能。肛门括约肌可自主收缩。18例肿瘤下缘距肛缘6～10 cm者排便及肛门自制功能良好。5例肿瘤下缘距肛缘4～6 cm者功能稍差，对液体粪便及气体控制不良，出现感觉性失禁，对固体粪便仍有较好的排便及自制功能。以上病例，随访1年未发现明显转移癌灶及局部复发灶。腹壁切口长度、肿瘤下缘距肛缘的长度、术中失血量、术后腹腔引流量、住院时间明显低于传统手术组，但手术时间明显延长（表1）。
表1 两组病例手术效果比较（x±s）
3 讨论
随着腹腔镜技术的日益成熟，该技术已广泛应用于临床各领域。微创、出血少、视野清晰等优点已在临床工作中充分显露出来[3]。现在治疗直肠癌不仅要求根治，而且要使患者术后拥有较好的生活质量，保肛术已成为目前直肠癌外科治疗的主旋律[1,4]。加之切割闭合与吻合技术在肠道手术中的应用，按TME原则完成LAR已不再是技术难题。在腔镜下，整个过程均采用超声刀行“锐性分离”，术中出血极少，术野清晰，手术全程在直视下完成，可达到与开腹手术相同的淋巴结清扫效果[5,7]，最大限度地保留盆腔自主神经，避免误伤。直肠癌主要转移方向是向上，包括淋巴结转移和直接蔓延，向远端浸润很少超过2 cm，大多数文献认为3 cm作为安全切缘已足够[6]。已有资料证实，腹腔镜下括约肌间切除的直肠癌根治术可行有效，5年研究表明，其特异性生存和局部复发率分别为81.3%、8.9%[4]。远切缘>2 cm的LAR与APR相比肿瘤的局部复发率是相似的，再延长切缘并不能降低复发率。局部复发主要与肿瘤的病理类型、是否穿透肠壁及直肠系膜切除不彻底有关，通过比较，不难看出，腹腔镜组病例肿瘤下缘距肛缘的长度明显小于传统手术组，腹腔镜下更有利于行低位LAR术，提高保肛率[1]。 本组部分病例肿瘤下缘距肛缘4～5 cm，瘤体直径＜2 cm，术前活检证实为高分化腺癌，术中腹腔镜下分离至括约肌间沟肛管平面[1]，横断后行降结肠-肛管吻合，同样可达到下切缘无瘤的要求，并成功安全地保留了肛直环。由于耻骨直肠肌内同样存在丰富的牵张感受器，参与排便与肛门自制。本组病例手术后盆腔自主神经、肛门外括约肌、耻骨直肠肌、牵张感受器这一完整反射弧均得以保留，患者术后肛门功能一定程度得以保留则成为可能。肛门自制功能的存在主要依赖于：（1）肛直角的存在，即良好的耻骨直肠肌功能。（2）外括约肌的收缩反应。本组患者术后刺激肛门均有较好的收缩反应，故在一定程度上能保留肛门功能。术后早期，由于局部组织创伤性水肿，出现肛门坠胀、便次增多等症状，经平卧位，垫高臀部行提肛运动4～6个月后，均明显减轻。便次减至（2～3）次/d，对正常工作及生活无明显影响。
有资料表明，80%患者术后死于局部复发，而无远处转移的证据。大多数盆腔复发病灶会局限化很长一段时间。因此术后如注意定期复查，可及时发现，有机会行二次根治术[8]。本组病例术后常规完成6次化疗，定期随访，监测CEA，行会阴部及直肠超声检查，必要时行结肠镜、CT、MRI检查，如发现可疑病灶，及时确诊。
腹腔镜下行LAR具有可行性及安全性，且较开腹手术具有明显优势，可以完成距肛缘4～6 cm的LAR，增加了保肛率，具有重要临床价值。鉴于本组病例中肿瘤下缘距肛缘4～6 cm者病例数不多，尚需对该类患者术后肛直角的测量、肛管直肠内压力测定等资料作进一步研究，暂不能对这类“保留肛门括约肌的超低位保肛术”作出客观评价。
[参考文献]
[1] 王国俊，高春芳. 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011，01（01）：92－93.
[2] 沈镇宙. 肿瘤外科手术学[M]. 南京：江苏科学技术出版社，2001：185-186.
[3] 张朝军，梁平，罗云生，等. 腹腔镜直肠癌直肠全系膜切除保肛手术的临床应用[J]. 中国普通外科杂志，2005，14（12）：887-889.
[4] 宋亚锋. 腹腔镜低位直肠癌保肛手术进展[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，01（27）：64-66.
[5] 刘忠升，何海清，王腾祺，等. 腹腔镜结直肠癌根治手术技术的探讨[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，1（27）：44-46.
[6] 魏东，蔡建，赵艇. 腹腔镜在低位直肠癌根治保肛手术的临床应用[J]. 实用医药杂志，2011，1（1）：3-5.
[7] 田夫，向进见，李明忠，等. 腹腔镜与开腹直肠癌根治术临床特点比较[J]. 湖北医药学院学报，2011，2（30）：41-43.
[8] 张雪峰. 腹腔镜结直肠癌手术的临床评价[J]. 腹腔镜外科杂志，2005，10（4）：248-249.
（收稿日期：2012-03-20）
[关键词] 腹腔镜；直肠癌前切除术；肛门功能
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）21-0145-02
随着生活方式的改变，我国结直肠癌的发病率逐渐增多，其中中低位直肠癌的比例达70%～80%[1]。目前腹腔镜技术已日益成熟，“全直肠系膜切除（TME）”这一直肠癌根治术金标准，被众多学者认可[2]，腹腔镜下完成LAR已多有报道。我院2007年5月～2010年9月间应用腹腔镜技术行LAR 23例，同期按传统手术方法行LAR 25例，现将两组资料进行对比分析，并报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
腔镜组23例，男15例，女8例，年龄33～62岁。其中肿瘤下缘距肛门6～10 cm者18例（78%），距肛门下缘4～6 cm者5例（22%）；肿瘤直径均<6 cm，肿块活动性好，术前影像学检查提示未侵及邻近组织器官，Dukes分期：A期16例，B期7例。术前均行结肠镜检查，取活检，明确诊断，并排除多发癌灶。其中管状腺癌11例，黏液腺癌8例，腺瘤癌变4例；高分化癌6例，中分化癌8例，低-中分化癌9例。
1.2 手术方法
本组病例均行气管插管、静脉全麻，截石位，头低臀高，经脐环下缘切口建立气腹进镜，分别于左、右中腹和左、右下腹4点，作切口置入腔镜器械，术者于患者右侧，助手于患者左侧，执镜者位于患者右上方。先于直肠腔内细针穿刺注入5-FU 500 mg，以超声刀于腹主动脉分叉处切开乙状结肠系膜表面浆膜，结扎带环绕乙状结肠，进行乙状结肠结扎，分离出肠系膜下血管，在其发出左结肠动脉后，以血管夹夹闭后切断，由此处开始弧形切开腹膜返折处，向下分离，清扫系膜淋巴结。首先，沿着骶前筋膜与直肠固有筋膜间隙分离，然后在直肠前沿“Denonvillier”筋膜间隙分离，再切断两侧直肠侧韧带并保留盆腔自主神经，直至分离至肛提肌平面，完整切除直肠系膜，不遗漏直肠系膜脂肪组织。如果直肠肿瘤下缘距肛门4～6 cm，则继续向下分离，直至肛管水平。于左结肠旁沟切开侧腹膜及脾结肠韧带，充分游离结肠脾曲及降结肠，于肿瘤下缘2 cm处，以切割闭合器，切断直肠，经左下腹辅助切口置入保护套，经保护套取出直肠标本，于乙状结肠上端切断结肠，于降结肠断端置入吻合器钉砧回纳腹腔，经肛门置入圆形吻合器头端，在腹腔镜下完成降结肠-直肠端端吻合，蒸馏水冲洗、浸泡盆腔30 min后完成手术。如肿瘤下缘距肛门4～6 cm，腹腔镜下难以顺利完成直肠远端横断，则行肛门直肠消毒后，手法扩肛，置入肛门镜，于肿瘤下缘2 cm处作一荷包收紧，于荷包下以电刀横断肛管。经左下腹切口取出标本。经肛门拖出降结肠断端，于肛门外手工完成降结肠-肛管吻合。置一硅胶肛管于吻合口上行支撑、减压、引流。术后第10天拔除此管。术中严格遵循肿瘤无瘤操作原则及TME手术原则。
1.3 随访
随访患者术后生存情况及排便功能保留情况。半年内每月随访一次，以后每三个月随访一次，观察患者肿瘤复发情况及肛门功能，包括直肠指检、血常规、CEA、大便常规及潜血、肝脏及盆腔超声、胸片，每半年行腹部CT平扫一次。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜ 0.05 为有统计学意义。
2 结果
本组患者均在腹腔镜下完成LAR，无手术死亡病例，术后病检证实上下切缘无肿瘤细胞残留，未发生吻合口瘘、肛管及吻合口狭窄。低位直肠癌患者均伴有不同程度肛门坠胀、里急后重感，便次增多，最多达（6～10）次/d，并且以肿瘤下缘距肛缘4～6 cm者为重，嘱患者平卧位，垫高臀部，行肛门收缩运动。4～6个月后症状明显减轻，每日排便（2～3）次/d。本组患者均不同程度保留了肛门功能。肛门括约肌可自主收缩。18例肿瘤下缘距肛缘6～10 cm者排便及肛门自制功能良好。5例肿瘤下缘距肛缘4～6 cm者功能稍差，对液体粪便及气体控制不良，出现感觉性失禁，对固体粪便仍有较好的排便及自制功能。以上病例，随访1年未发现明显转移癌灶及局部复发灶。腹壁切口长度、肿瘤下缘距肛缘的长度、术中失血量、术后腹腔引流量、住院时间明显低于传统手术组，但手术时间明显延长（表1）。
表1 两组病例手术效果比较（x±s）
3 讨论
随着腹腔镜技术的日益成熟，该技术已广泛应用于临床各领域。微创、出血少、视野清晰等优点已在临床工作中充分显露出来[3]。现在治疗直肠癌不仅要求根治，而且要使患者术后拥有较好的生活质量，保肛术已成为目前直肠癌外科治疗的主旋律[1,4]。加之切割闭合与吻合技术在肠道手术中的应用，按TME原则完成LAR已不再是技术难题。在腔镜下，整个过程均采用超声刀行“锐性分离”，术中出血极少，术野清晰，手术全程在直视下完成，可达到与开腹手术相同的淋巴结清扫效果[5,7]，最大限度地保留盆腔自主神经，避免误伤。直肠癌主要转移方向是向上，包括淋巴结转移和直接蔓延，向远端浸润很少超过2 cm，大多数文献认为3 cm作为安全切缘已足够[6]。已有资料证实，腹腔镜下括约肌间切除的直肠癌根治术可行有效，5年研究表明，其特异性生存和局部复发率分别为81.3%、8.9%[4]。远切缘>2 cm的LAR与APR相比肿瘤的局部复发率是相似的，再延长切缘并不能降低复发率。局部复发主要与肿瘤的病理类型、是否穿透肠壁及直肠系膜切除不彻底有关，通过比较，不难看出，腹腔镜组病例肿瘤下缘距肛缘的长度明显小于传统手术组，腹腔镜下更有利于行低位LAR术，提高保肛率[1]。 本组部分病例肿瘤下缘距肛缘4～5 cm，瘤体直径＜2 cm，术前活检证实为高分化腺癌，术中腹腔镜下分离至括约肌间沟肛管平面[1]，横断后行降结肠-肛管吻合，同样可达到下切缘无瘤的要求，并成功安全地保留了肛直环。由于耻骨直肠肌内同样存在丰富的牵张感受器，参与排便与肛门自制。本组病例手术后盆腔自主神经、肛门外括约肌、耻骨直肠肌、牵张感受器这一完整反射弧均得以保留，患者术后肛门功能一定程度得以保留则成为可能。肛门自制功能的存在主要依赖于：（1）肛直角的存在，即良好的耻骨直肠肌功能。（2）外括约肌的收缩反应。本组患者术后刺激肛门均有较好的收缩反应，故在一定程度上能保留肛门功能。术后早期，由于局部组织创伤性水肿，出现肛门坠胀、便次增多等症状，经平卧位，垫高臀部行提肛运动4～6个月后，均明显减轻。便次减至（2～3）次/d，对正常工作及生活无明显影响。
有资料表明，80%患者术后死于局部复发，而无远处转移的证据。大多数盆腔复发病灶会局限化很长一段时间。因此术后如注意定期复查，可及时发现，有机会行二次根治术[8]。本组病例术后常规完成6次化疗，定期随访，监测CEA，行会阴部及直肠超声检查，必要时行结肠镜、CT、MRI检查，如发现可疑病灶，及时确诊。
腹腔镜下行LAR具有可行性及安全性，且较开腹手术具有明显优势，可以完成距肛缘4～6 cm的LAR，增加了保肛率，具有重要临床价值。鉴于本组病例中肿瘤下缘距肛缘4～6 cm者病例数不多，尚需对该类患者术后肛直角的测量、肛管直肠内压力测定等资料作进一步研究，暂不能对这类“保留肛门括约肌的超低位保肛术”作出客观评价。
[参考文献]
[1] 王国俊，高春芳. 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011，01（01）：92－93.
[2] 沈镇宙. 肿瘤外科手术学[M]. 南京：江苏科学技术出版社，2001：185-186.
[3] 张朝军，梁平，罗云生，等. 腹腔镜直肠癌直肠全系膜切除保肛手术的临床应用[J]. 中国普通外科杂志，2005，14（12）：887-889.
[4] 宋亚锋. 腹腔镜低位直肠癌保肛手术进展[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，01（27）：64-66.
[5] 刘忠升，何海清，王腾祺，等. 腹腔镜结直肠癌根治手术技术的探讨[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，1（27）：44-46.
[6] 魏东，蔡建，赵艇. 腹腔镜在低位直肠癌根治保肛手术的临床应用[J]. 实用医药杂志，2011，1（1）：3-5.
[7] 田夫，向进见，李明忠，等. 腹腔镜与开腹直肠癌根治术临床特点比较[J]. 湖北医药学院学报，2011，2（30）：41-43.
[8] 张雪峰. 腹腔镜结直肠癌手术的临床评价[J]. 腹腔镜外科杂志，2005，10（4）：248-249.
（收稿日期：2012-03-20）