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【摘要】 目的 探讨标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤病人应用效果。
方法 将89例重型颅脑损伤患者随机分成标准外伤大骨瓣开颅组和常规骨瓣组,两组患者均接受手术治疗,标准大骨瓣开颅组45例,常规骨瓣组44例,术后随访6个月，按GOS法观察手术疗效。结果 标准外伤大骨瓣开颅组与常规骨瓣组比较,疗效有显著性差异（P＜0.05）。结论 标准外伤大骨瓣开颅术能充分降低颅内压,对降低重型颅脑损伤患者的病死率、改善预后均有重要意义。
【关键词】 颅脑损伤；标准大骨瓣减压术；疗效
文章编号：1003-1383(2008)05-0579-02中图分类号：R 651.15文献标识码：A
重型颅脑损伤(GCS≤8分)病情危急，变化快，治疗护理复杂，临床预后差，如何有效地手术治疗和护理是其救治的关键。我科2006年1～12月收治重型颅脑损伤病人89例，其中45例行美国标准大骨瓣开颅减压术治疗，明显提高重型颅脑损伤病人的治疗效果［1］，提高患者的生存质量。现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组89例病人均属于重型颅脑损伤(GCS≤8分)，损伤类型包括广泛脑挫裂伤、急性硬膜下血肿、急性颅内血肿等，不包括单纯硬膜外血肿。标准大骨瓣开颅组45例，男30例，女15例，平均45岁，伤后持续昏迷41例，双侧瞳孔散大8例，单侧瞳孔散大21例，平均GCS 5.1分，常规骨瓣组44例，男28例，女16例，平均44岁，伤后持续昏迷41例，双侧瞳孔散大5例，单侧瞳孔散大19例，平均GCS 5.2分。
2.方法 两组患者手术前后的治疗方法均按照颅脑创伤临床救治指南要求执行 ，所有病例均具备手术指征，入院后均在0.5~1 h以内接受手术治疗。标准大骨瓣开颅组行美国标准外伤大骨瓣开颅减压术，骨瓣大小12 cm×15 cm，去骨瓣，扩大硬膜腔减张缝合；常规组骨瓣大小6 cm×8 cm。所有患者术后通过腰穿术连续监测颅内压变化，术后随访6个月，按照GOS评估法判定疗效 ，恢复良好／中残(GOS 4~5分)，重残／长期昏迷(GOS 2~3分)，死亡(GOS 1分)。
3.统计学处理 采用SPSS12.0软件进行分析，计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。
结果
1.疗效比较 标准大骨瓣开颅组疗效优于常规骨瓣组，差异有显著性(P＜0.05)。见表1。
2.颅内压比较 标准大骨瓣开颅组患者术后1、3、7 d颅内压下降速度和幅度优于常规骨瓣组，差异有显著性(P＜0.01)。见表2。
讨论
1.本组病例显示：标准大骨瓣开颅组疗效优于常规骨瓣组，病死率较常规骨瓣组低，两组间差异有显著性意义(P＜0.05)。有研究表明,早期采用大骨瓣减压能降低颅内压，改善脑血流及提高脑组织氧分压,减少脑组织缺血性损害［2］，提高了治疗成功率,降低了病死率，改善患者生存质量。
2.手术时机选择：重型脑损伤的主要死亡原因为难以控制的颅内高压及颅内高压所致的继发颅脑损伤，因此及时充分的手术减压是提高疗效、决定预后的关键。术前时间的长短与病人的预后有着直接的关系，尽量缩短术前时间，我院要求将病人自来院到进入手术室的时间控制在30 min左右，病人入院后立即对病人进行评估，我们认为有如下情况之一者应迅速做好术前准备工作：①GCS评分≤8分的急性颅脑损伤，有脑干反射减弱或消失、一侧或双侧瞳孔散大、呼吸不规则等情况者；② CT提示中线移位≥1 cm或硬膜外血肿＞20 ml或脑内血肿＞30 ml者；③CT扫描显示严重脑水肿，脑沟消失、脑室、环池受压变形或消失者。在争取手术时间的同时，使用20%甘露醇250～1000 ml加地塞米松10 mg快速静脉点滴缓解颅内高压。
3.术后处理：围手术期处理对改善预后十分重要，所有病人术后均入住重症监护病房(ICU)，密切观察生命体征，颅内高压危象的发生，保持呼吸道通畅，呼吸情况较差者行呼吸机辅助呼吸，有研究表明［3］,术后缺氧会加剧脑组织缺氧肿胀,颅内压增高,脑灌注不足,同时脑肿胀、颅内高压和脑灌注不足又进一步造成脑组织缺氧,从而形成恶性循环,而严重低氧血症能显著增加患者的死残率。如术后24 h内意识未恢复者，可常规作气管切开，改善缺氧障碍；术后采用亚低温治疗,防治中枢性高热,加强脱水, 营养支持治疗。严密监测血氧饱和度、肝、肾功能、电解质和血糖的变化,维持水、电解质平衡,积极做好术后护理，防止术后迟发性血肿、肺部和泌尿系感染、消化道出血等并发症发生，术后早期高压氧治疗和康复理疗,利于术后功能恢复。
总之，标准外伤大骨瓣开颅减压术是临床救治工作中的一个环节, 缩短术前时间， 术后严密观察和监护生命体征,积极预防和处理术后并发症,特别是术后早期的护理,是提高重型颅脑损伤救治率必不可少的重要组成部分。
参考文献
［1］江基尧，李维平，徐 蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］.中华神经外科杂志，2004，20(1)：37-40.
［2］陈启康，黄继辉，蔡厚洪，等.标准大骨瓣开颅术治疗合并脑疝形成的外伤性颅内血肿［J］.中华神经医学杂志，2003，2（6）：447-448.
［3］黄本长，薛艳荣，乔 俊，等.标准大骨瓣开颅治疗重型脑挫裂伤［J］.实用诊断与治疗杂志，2007，21（12）：954-955.
(收稿日期：2008-06-17 修回日期：2008-08-18）
(编辑：潘明志)
方法 将89例重型颅脑损伤患者随机分成标准外伤大骨瓣开颅组和常规骨瓣组,两组患者均接受手术治疗,标准大骨瓣开颅组45例,常规骨瓣组44例,术后随访6个月，按GOS法观察手术疗效。结果 标准外伤大骨瓣开颅组与常规骨瓣组比较,疗效有显著性差异（P＜0.05）。结论 标准外伤大骨瓣开颅术能充分降低颅内压,对降低重型颅脑损伤患者的病死率、改善预后均有重要意义。
【关键词】 颅脑损伤；标准大骨瓣减压术；疗效
文章编号：1003-1383(2008)05-0579-02中图分类号：R 651.15文献标识码：A
重型颅脑损伤(GCS≤8分)病情危急，变化快，治疗护理复杂，临床预后差，如何有效地手术治疗和护理是其救治的关键。我科2006年1～12月收治重型颅脑损伤病人89例，其中45例行美国标准大骨瓣开颅减压术治疗，明显提高重型颅脑损伤病人的治疗效果［1］，提高患者的生存质量。现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组89例病人均属于重型颅脑损伤(GCS≤8分)，损伤类型包括广泛脑挫裂伤、急性硬膜下血肿、急性颅内血肿等，不包括单纯硬膜外血肿。标准大骨瓣开颅组45例，男30例，女15例，平均45岁，伤后持续昏迷41例，双侧瞳孔散大8例，单侧瞳孔散大21例，平均GCS 5.1分，常规骨瓣组44例，男28例，女16例，平均44岁，伤后持续昏迷41例，双侧瞳孔散大5例，单侧瞳孔散大19例，平均GCS 5.2分。
2.方法 两组患者手术前后的治疗方法均按照颅脑创伤临床救治指南要求执行 ，所有病例均具备手术指征，入院后均在0.5~1 h以内接受手术治疗。标准大骨瓣开颅组行美国标准外伤大骨瓣开颅减压术，骨瓣大小12 cm×15 cm，去骨瓣，扩大硬膜腔减张缝合；常规组骨瓣大小6 cm×8 cm。所有患者术后通过腰穿术连续监测颅内压变化，术后随访6个月，按照GOS评估法判定疗效 ，恢复良好／中残(GOS 4~5分)，重残／长期昏迷(GOS 2~3分)，死亡(GOS 1分)。
3.统计学处理 采用SPSS12.0软件进行分析，计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。
结果
1.疗效比较 标准大骨瓣开颅组疗效优于常规骨瓣组，差异有显著性(P＜0.05)。见表1。
2.颅内压比较 标准大骨瓣开颅组患者术后1、3、7 d颅内压下降速度和幅度优于常规骨瓣组，差异有显著性(P＜0.01)。见表2。
讨论
1.本组病例显示：标准大骨瓣开颅组疗效优于常规骨瓣组，病死率较常规骨瓣组低，两组间差异有显著性意义(P＜0.05)。有研究表明,早期采用大骨瓣减压能降低颅内压，改善脑血流及提高脑组织氧分压,减少脑组织缺血性损害［2］，提高了治疗成功率,降低了病死率，改善患者生存质量。
2.手术时机选择：重型脑损伤的主要死亡原因为难以控制的颅内高压及颅内高压所致的继发颅脑损伤，因此及时充分的手术减压是提高疗效、决定预后的关键。术前时间的长短与病人的预后有着直接的关系，尽量缩短术前时间，我院要求将病人自来院到进入手术室的时间控制在30 min左右，病人入院后立即对病人进行评估，我们认为有如下情况之一者应迅速做好术前准备工作：①GCS评分≤8分的急性颅脑损伤，有脑干反射减弱或消失、一侧或双侧瞳孔散大、呼吸不规则等情况者；② CT提示中线移位≥1 cm或硬膜外血肿＞20 ml或脑内血肿＞30 ml者；③CT扫描显示严重脑水肿，脑沟消失、脑室、环池受压变形或消失者。在争取手术时间的同时，使用20%甘露醇250～1000 ml加地塞米松10 mg快速静脉点滴缓解颅内高压。
3.术后处理：围手术期处理对改善预后十分重要，所有病人术后均入住重症监护病房(ICU)，密切观察生命体征，颅内高压危象的发生，保持呼吸道通畅，呼吸情况较差者行呼吸机辅助呼吸，有研究表明［3］,术后缺氧会加剧脑组织缺氧肿胀,颅内压增高,脑灌注不足,同时脑肿胀、颅内高压和脑灌注不足又进一步造成脑组织缺氧,从而形成恶性循环,而严重低氧血症能显著增加患者的死残率。如术后24 h内意识未恢复者，可常规作气管切开，改善缺氧障碍；术后采用亚低温治疗,防治中枢性高热,加强脱水, 营养支持治疗。严密监测血氧饱和度、肝、肾功能、电解质和血糖的变化,维持水、电解质平衡,积极做好术后护理，防止术后迟发性血肿、肺部和泌尿系感染、消化道出血等并发症发生，术后早期高压氧治疗和康复理疗,利于术后功能恢复。
总之，标准外伤大骨瓣开颅减压术是临床救治工作中的一个环节, 缩短术前时间， 术后严密观察和监护生命体征,积极预防和处理术后并发症,特别是术后早期的护理,是提高重型颅脑损伤救治率必不可少的重要组成部分。
参考文献
［1］江基尧，李维平，徐 蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］.中华神经外科杂志，2004，20(1)：37-40.
［2］陈启康，黄继辉，蔡厚洪，等.标准大骨瓣开颅术治疗合并脑疝形成的外伤性颅内血肿［J］.中华神经医学杂志，2003，2（6）：447-448.
［3］黄本长，薛艳荣，乔 俊，等.标准大骨瓣开颅治疗重型脑挫裂伤［J］.实用诊断与治疗杂志，2007，21（12）：954-955.
(收稿日期：2008-06-17 修回日期：2008-08-18）
(编辑：潘明志)