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摘要：骨巨细胞瘤（Giant Cell Tumors，GGT）是一种较为常见的原发性骨肿瘤，因其具有局部复发倾向，无恶变即可发生肺部转移，故被定义为中间型局部侵袭性或转移型肿瘤[1]。该病好发于20-40岁之间，病变常发生在膝部，桡尺骨远端亦为好发部位之一，而位于前臂的骨巨细胞瘤具有更高的肺转移倾向[2-4]。该病的治疗方法以手术切除为主，术式较多，瘤段截除仍是金标准，本院采用：瘤段截除+改良尺骨截骨延长+重建腕关节治疗一例骨巨细胞瘤，获得满意效果并成功随访，现报道如下。
【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-430-02
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，男，33岁。2018年9月，因“反复左腕部肿痛9月”就诊。患者9月前踢球不慎跌伤左腕，当时左腕肿胀疼痛，疼痛可耐受，无手指麻痹，未就诊，自行药膏外敷，疼痛可缓解;近9月用力时仍疼痛，握住左腕疼痛减轻，自觉左腕尺侧肿胀一直未消并较前增大;遂就诊我院，照片检查提示“左尺骨远端肿物：骨巨细胞瘤”收入院。根据影像学Campanacci分级系统[5]，诊断：左尺骨远端骨巨细胞瘤（CampanacciⅡ级）。
1.2 专科情况：左腕无畸形，左腕尺侧茎突明显凸起，表面未见血管影，局部皮肤正常，左手、左腕关节各向活动自如;左腕尺侧茎突凸起处与尺骨相连、质硬、压痛，按压无变形。
1.3 检查情况：入院后查血生化、肿瘤指标、胸片等检查均正常，左腕CT、MRI检查诊断意见：左尺骨远端符合骨巨细胞瘤表现。
2 手术方法与要点
2.1 瘤段切除 采用气管插管全麻，根据术前影像资料测量肿瘤大小，确定截骨长度5.5cm，截骨点距离肿瘤边缘3CM，于左前臂尺侧做手术切口，显露尺骨远端骨瘤段，切断尺骨远端腕尺侧副韧带及腕桡尺关节囊附着点，保护好尺动脉、神经及软组织，用摆锯按预定长度截骨取出瘤段尺骨。
2.2 腕關节重建 显露尺骨干至近端，按术前计划好尺骨延长长度，纵向剖开尺骨，将延长尺骨的中部予两枚螺钉固定;带线金属锚钉固定桡骨远端尺侧，尺骨钻孔锚钉线穿过尺骨远端打结固定，将尺侧腕关节韧带关节囊一起固定，重建尺侧腕关节;取自体髂骨及同种异体骨条植骨。缝合伤口，石膏托外固定。
2.3 观测指标
观察患者术后1天、1、3、6、12个月X线照片，根据MSTS评分[5]，对患者的疼痛、对治疗的接受程度，以及腕关节功能、手灵巧度、举物能力进行评分。每项满分5分，共30分。优为24-30分，良为18-23分，中为12-17分，差为<12分。
3 结果
患者手术时间172min，（术后病理检查：左尺骨远端侵袭性骨巨细胞瘤 Ⅱ级），住院15天，术后连续随访14个月，6个月照片提示骨愈合。术后切口Ι级愈合，出院患者因自觉左前臂功能恢复好自行拆除石膏固定，术后1月复诊后再次予石膏托固定4周。定期回院拍片检查，左前臂及右髂部无感染、疼痛、麻痹、畸形、伤口溃烂等并发症。腕关节功能评估：掌屈，背伸，尺偏，桡偏，前臂旋前，旋后。腕关节功能及稳定性优良，术后2月已恢复正常生活及工作。
4讨论
骨巨细胞瘤（GCT）是一种具有侵袭性生长特点的骨肿瘤，近年来国内外学者普遍认为其不是一种良性肿瘤，根据2002年WHO分类，目前GCT分为骨巨细胞瘤和恶性骨巨细胞瘤，介于两者之间即为潜在恶性或侵袭性GCT，由于其分型并不能指导手术方式的选择且复发率较高的特点，采取何种手术方法或者措施降低术后复发率一直成为临床诊治中的热点[6]。
GCT主要的治疗方式是手术治疗，常用的手术方式是囊内刮除+植骨及瘤段截除。骨巨细胞瘤好发于股骨下端、胫骨上端、肱骨上端等干骺端，局部刮除容易复发，瘤段切除术后复发率可明显降低，但对于瘤段邻近的关节切除必将破坏正常的关节解剖结构，导致术后关节功能部分丧失或畸形，目前对于如何修复瘤段切除后的关节面及短缩的骨仍是临床难题。
尺骨骨巨细胞瘤临床上偶见，检索文献尺骨延长术（The ulnar lengthening ）主要有单臂外固定架骨延长术、Ilizarov外固定架骨延长术、腓骨移植骨延长、髂骨移植骨延长等多种治疗方式，各有优缺点，目的都是为了治疗尺骨短缩畸形导致腕关节功能障碍。很多临床研究报道[7-8]，采用游离腓骨移植重建腕关节能够满意地恢复患者腕关节功能，近期复发率低，是桡骨远端骨巨细胞瘤切除术后安全、有效的重建方法之一，目前也较为普遍。对于前臂单根骨（尺骨或桡骨）缺损或畸形短缩，不仅仅影响前臂的外观，而且对腕关节、肘关节和前臂旋转活动均受到一定影响，需要矫形外科干预[9]。尺骨截骨延长术需要充分的术前准备，该病例，笔者改良创新：尺骨干纵向截骨骨延长+锚钉固定远端桡尺关节、重建下尺桡关节。术后随访取得满意疗效，术后复查患者截骨部位愈合良好，腕关节屈曲、背伸、旋转活动功能良好，手指各向活动良好，无手指麻痹，无不良并发症，术后3月患者已恢复正常生活及工作。
尺骨延长长度选择：由于尺骨远端肿瘤骨截除后会发生单侧短缩，必然造成腕关节尺偏畸形，早期短缩少，畸形轻，随着时间延长必然导致畸形，影响患者生活及工作，TangZW[10]等认为短缩超过15mm就应该给予手术干预，吴鸿飞[11]等的经验是对于尺桡骨长度相差<2cm且年龄<10岁的患者采用支具控制，维持腕关节中立位，防止畸形加重;但是随着年龄增长，尺桡骨短缩长度增加超过2cm，支具很难控制，畸形加重，同时影响手指功能，此时应该手术矫正。本病例截除尺骨远端5.5cm（包括关节面），尺骨干纵向截骨骨延长，不剥离骨膜及尺骨干附着的肌肉，尽量保留血液循环，有利于骨愈合及新生骨生长。通过锚钉固定截断的尺骨，尺骨远端不超过桡骨远端关节面，重建下桡尺关节，稳定腕关节，防止发生撞击、畸形、疼痛等不适。术后石膏托固定8周，定期复查X线片，动态观察骨愈合及复发情况。 尺骨远端骨缺损短缩畸形，通过截骨延长术能改善外观及恢复腕功能、损伤小、并发症少，是一种较为可靠的方法。由于本方案仅为个案报告及文献回顾，不足以评价最终的效果，因此仍需要大宗病例进一步完善研究。
参考文献
[1]Fletcher CD，Bridge JA，Hogendoorn PC，et al.World Health Organization classification of soft tissue and bone tumours[M]，Lyon;IARC Press，2013.
[2]Harris WR，Lehman EC.Recurrent giant-cell tumour after en bloc excision of the distal radius and fibular autograft replacement[J].J Bone Joint Surg Br，1983，65（5）;618-620.
[3]Sheth DS，Healey JH，Sobel M，et al.Giant cell tumor of the distal radius[J].J Hand Surg，1995，20（3）;432-440.
[4]O’Donnel RJ，Springfield RS，Motwani HK，et al.Recurrence of giant-cell tumors of the long bones after curettage and packing with cement[J].J Bone Joint Surg，1994，76（12）;1827-1833.
[5]Campanacci M，Baldini N，Boriani S，et al.Giant cell tumor of bone.J Bone Joint Surg（Am），1987，69A：106-114.
[6]高維涛，朱兵，姚建华，等.临近膝关节CampanacciⅢ级骨巨细胞瘤的手术治疗策略[J].中国骨肿瘤骨病，2011，10（6）：563-567.
[7]马小军，孙伟，李国东，等.桡骨远端骨巨细胞瘤切除术后自体腓骨移植与异体骨移植腕关节重建的对比研究[J].肿瘤.2012，32（6）：480-482.
[8]朱忠胜，张春林，董扬，等.自体腓骨移植重建骨巨细胞瘤破坏的桡腕关节[J].中国骨与关节杂志，2012，1（4）：335-339.
[9]Tonogai I，Takahashi M，Tsutsui T，et al.Forearm lengthening by distraction osteogenesis：a report on 5 limbs in 3 cases[J].J Med Invest，2015，62（3-4）：219-222.
[10]Tang ZW，Cao YL，Liu T，et al.Management of forearm deformities with ulnar shortening more than 15mm caused by hereditary multiple osteochondromas[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（5）：611-618.
[11]吴鸿飞，郭保逢，赵巍，等.Ilizarov骨延长术治疗尺桡骨短缩并腕关节畸形[J].中国矫形外科杂志，2017，25（17）：1618-1620.
1.广州市天河区人民医院外二科 510550 2.武警广东总队医院
【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-430-02
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，男，33岁。2018年9月，因“反复左腕部肿痛9月”就诊。患者9月前踢球不慎跌伤左腕，当时左腕肿胀疼痛，疼痛可耐受，无手指麻痹，未就诊，自行药膏外敷，疼痛可缓解;近9月用力时仍疼痛，握住左腕疼痛减轻，自觉左腕尺侧肿胀一直未消并较前增大;遂就诊我院，照片检查提示“左尺骨远端肿物：骨巨细胞瘤”收入院。根据影像学Campanacci分级系统[5]，诊断：左尺骨远端骨巨细胞瘤（CampanacciⅡ级）。
1.2 专科情况：左腕无畸形，左腕尺侧茎突明显凸起，表面未见血管影，局部皮肤正常，左手、左腕关节各向活动自如;左腕尺侧茎突凸起处与尺骨相连、质硬、压痛，按压无变形。
1.3 检查情况：入院后查血生化、肿瘤指标、胸片等检查均正常，左腕CT、MRI检查诊断意见：左尺骨远端符合骨巨细胞瘤表现。
2 手术方法与要点
2.1 瘤段切除 采用气管插管全麻，根据术前影像资料测量肿瘤大小，确定截骨长度5.5cm，截骨点距离肿瘤边缘3CM，于左前臂尺侧做手术切口，显露尺骨远端骨瘤段，切断尺骨远端腕尺侧副韧带及腕桡尺关节囊附着点，保护好尺动脉、神经及软组织，用摆锯按预定长度截骨取出瘤段尺骨。
2.2 腕關节重建 显露尺骨干至近端，按术前计划好尺骨延长长度，纵向剖开尺骨，将延长尺骨的中部予两枚螺钉固定;带线金属锚钉固定桡骨远端尺侧，尺骨钻孔锚钉线穿过尺骨远端打结固定，将尺侧腕关节韧带关节囊一起固定，重建尺侧腕关节;取自体髂骨及同种异体骨条植骨。缝合伤口，石膏托外固定。
2.3 观测指标
观察患者术后1天、1、3、6、12个月X线照片，根据MSTS评分[5]，对患者的疼痛、对治疗的接受程度，以及腕关节功能、手灵巧度、举物能力进行评分。每项满分5分，共30分。优为24-30分，良为18-23分，中为12-17分，差为<12分。
3 结果
患者手术时间172min，（术后病理检查：左尺骨远端侵袭性骨巨细胞瘤 Ⅱ级），住院15天，术后连续随访14个月，6个月照片提示骨愈合。术后切口Ι级愈合，出院患者因自觉左前臂功能恢复好自行拆除石膏固定，术后1月复诊后再次予石膏托固定4周。定期回院拍片检查，左前臂及右髂部无感染、疼痛、麻痹、畸形、伤口溃烂等并发症。腕关节功能评估：掌屈，背伸，尺偏，桡偏，前臂旋前，旋后。腕关节功能及稳定性优良，术后2月已恢复正常生活及工作。
4讨论
骨巨细胞瘤（GCT）是一种具有侵袭性生长特点的骨肿瘤，近年来国内外学者普遍认为其不是一种良性肿瘤，根据2002年WHO分类，目前GCT分为骨巨细胞瘤和恶性骨巨细胞瘤，介于两者之间即为潜在恶性或侵袭性GCT，由于其分型并不能指导手术方式的选择且复发率较高的特点，采取何种手术方法或者措施降低术后复发率一直成为临床诊治中的热点[6]。
GCT主要的治疗方式是手术治疗，常用的手术方式是囊内刮除+植骨及瘤段截除。骨巨细胞瘤好发于股骨下端、胫骨上端、肱骨上端等干骺端，局部刮除容易复发，瘤段切除术后复发率可明显降低，但对于瘤段邻近的关节切除必将破坏正常的关节解剖结构，导致术后关节功能部分丧失或畸形，目前对于如何修复瘤段切除后的关节面及短缩的骨仍是临床难题。
尺骨骨巨细胞瘤临床上偶见，检索文献尺骨延长术（The ulnar lengthening ）主要有单臂外固定架骨延长术、Ilizarov外固定架骨延长术、腓骨移植骨延长、髂骨移植骨延长等多种治疗方式，各有优缺点，目的都是为了治疗尺骨短缩畸形导致腕关节功能障碍。很多临床研究报道[7-8]，采用游离腓骨移植重建腕关节能够满意地恢复患者腕关节功能，近期复发率低，是桡骨远端骨巨细胞瘤切除术后安全、有效的重建方法之一，目前也较为普遍。对于前臂单根骨（尺骨或桡骨）缺损或畸形短缩，不仅仅影响前臂的外观，而且对腕关节、肘关节和前臂旋转活动均受到一定影响，需要矫形外科干预[9]。尺骨截骨延长术需要充分的术前准备，该病例，笔者改良创新：尺骨干纵向截骨骨延长+锚钉固定远端桡尺关节、重建下尺桡关节。术后随访取得满意疗效，术后复查患者截骨部位愈合良好，腕关节屈曲、背伸、旋转活动功能良好，手指各向活动良好，无手指麻痹，无不良并发症，术后3月患者已恢复正常生活及工作。
尺骨延长长度选择：由于尺骨远端肿瘤骨截除后会发生单侧短缩，必然造成腕关节尺偏畸形，早期短缩少，畸形轻，随着时间延长必然导致畸形，影响患者生活及工作，TangZW[10]等认为短缩超过15mm就应该给予手术干预，吴鸿飞[11]等的经验是对于尺桡骨长度相差<2cm且年龄<10岁的患者采用支具控制，维持腕关节中立位，防止畸形加重;但是随着年龄增长，尺桡骨短缩长度增加超过2cm，支具很难控制，畸形加重，同时影响手指功能，此时应该手术矫正。本病例截除尺骨远端5.5cm（包括关节面），尺骨干纵向截骨骨延长，不剥离骨膜及尺骨干附着的肌肉，尽量保留血液循环，有利于骨愈合及新生骨生长。通过锚钉固定截断的尺骨，尺骨远端不超过桡骨远端关节面，重建下桡尺关节，稳定腕关节，防止发生撞击、畸形、疼痛等不适。术后石膏托固定8周，定期复查X线片，动态观察骨愈合及复发情况。 尺骨远端骨缺损短缩畸形，通过截骨延长术能改善外观及恢复腕功能、损伤小、并发症少，是一种较为可靠的方法。由于本方案仅为个案报告及文献回顾，不足以评价最终的效果，因此仍需要大宗病例进一步完善研究。
参考文献
[1]Fletcher CD，Bridge JA，Hogendoorn PC，et al.World Health Organization classification of soft tissue and bone tumours[M]，Lyon;IARC Press，2013.
[2]Harris WR，Lehman EC.Recurrent giant-cell tumour after en bloc excision of the distal radius and fibular autograft replacement[J].J Bone Joint Surg Br，1983，65（5）;618-620.
[3]Sheth DS，Healey JH，Sobel M，et al.Giant cell tumor of the distal radius[J].J Hand Surg，1995，20（3）;432-440.
[4]O’Donnel RJ，Springfield RS，Motwani HK，et al.Recurrence of giant-cell tumors of the long bones after curettage and packing with cement[J].J Bone Joint Surg，1994，76（12）;1827-1833.
[5]Campanacci M，Baldini N，Boriani S，et al.Giant cell tumor of bone.J Bone Joint Surg（Am），1987，69A：106-114.
[6]高維涛，朱兵，姚建华，等.临近膝关节CampanacciⅢ级骨巨细胞瘤的手术治疗策略[J].中国骨肿瘤骨病，2011，10（6）：563-567.
[7]马小军，孙伟，李国东，等.桡骨远端骨巨细胞瘤切除术后自体腓骨移植与异体骨移植腕关节重建的对比研究[J].肿瘤.2012，32（6）：480-482.
[8]朱忠胜，张春林，董扬，等.自体腓骨移植重建骨巨细胞瘤破坏的桡腕关节[J].中国骨与关节杂志，2012，1（4）：335-339.
[9]Tonogai I，Takahashi M，Tsutsui T，et al.Forearm lengthening by distraction osteogenesis：a report on 5 limbs in 3 cases[J].J Med Invest，2015，62（3-4）：219-222.
[10]Tang ZW，Cao YL，Liu T，et al.Management of forearm deformities with ulnar shortening more than 15mm caused by hereditary multiple osteochondromas[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（5）：611-618.
[11]吴鸿飞，郭保逢，赵巍，等.Ilizarov骨延长术治疗尺桡骨短缩并腕关节畸形[J].中国矫形外科杂志，2017，25（17）：1618-1620.
1.广州市天河区人民医院外二科 510550 2.武警广东总队医院