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摘要：胸腔积液是呼吸系统常见疾病，当胸水达到一定程度往往产生压迫症状，可引起胸闷、气促、呼吸困难，我科自2012年以来，共102例患者采用中心静脉导管留置胸腔引流胸水，或胸腔内注射药物，结合有效的临床护理，效果显著
关键词：中心静脉导管；胸腔积液；引流；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0208-02
大量胸腔积液是晚期肺癌、结核性胸膜炎患者常见的症状，需经过反复多次穿刺抽液以减轻症状。我科于2014年2月～2015年2月对102例胸腔积液患者应用中心静脉导管经皮穿刺置入胸膜腔闭式引流，取代传统的穿刺抽液，效果满意，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 102例胸腔积液患者中，男78例，女24例，年龄14-72岁，平均年龄54岁，结核性胸腔积液86例，恶性胸腔积液16例。留置引流管时间最长19天，最短5天，平均12天。
1.2物品的准备 选用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的益心达中心静脉导管[内有单腔中心静脉导管（16G×20cm），导丝（0.32×60cm），穿刺针（Y型防逆瓣），导丝助推器，蝶形固定夹，扩张管，注射针，注射器，注射帽各一]，无菌中心静脉穿刺包（内有5ml空针1副，洞巾，纱布，7号针头，布巾钳2把），3M透明敷贴，三通管，一次性橡皮连接管（长度约5～7cm），一次性无菌引流袋，无菌手套，2%碘酒，75%酒精，棉签，0.1g利多卡因5ml，另备有常用的急救物品及药品等。
1.3方法
1.3.1手术方法 B超定位确定穿刺点，也可选择患者肩胛线或腋后线第7-8肋间或腋前线第5肋间为穿刺点[1]，协助患者反坐靠背椅上，双臂环抱椅背上沿，常规消毒皮肤，打开中心静脉导管包，戴手套，铺洞巾，利多卡因局部浸润麻醉，直达胸膜，有落空感后回抽空针，见胸水后，拔出麻醉空针及针头，左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针垂直于胸壁，沿肋骨上缘缓慢进针，见胸水流出后，左手固定穿刺针，右手缓慢送入导丝约10-12cm，拔出穿刺针，沿导丝送入中心静脉导管10-15cm，见胸水流出后，抽出导丝，同时关闭导管，防止空气进入胸膜腔，无菌敷贴固定导管于胸壁，外接延长管和引流袋，别针固定引流袋于床边。
1.3.2护理方法与技巧
1.3.2.1术前护理 患者及家属对胸腔中心静脉导管置入术缺乏了解，护士必须配合医生热情、耐心、细致地讲解置管的目的、方法，优点及注意事项，手术风险和术中配合，进行有效沟通，在取得同意后签沟通记录及手术同意书，切不可自作主张，以免发生医疗纠纷，关心体贴患者，消除思想顾虑，使其积极配合操作及治疗。
1.3.2.2术中护理 指导病人取反坐位，穿刺过程中避免咳嗽，身体不可乱动，以免刺伤肺组织，如出现脉细、冷汗、颜面苍白、头晕、心悸、四肢发凉等症状，应考虑胸膜反应，立即停止操作，让患者平卧休息或进行对症处理，一般可缓解。
1.3.2.3术后护理 ①置管成功后，初次放液不可超过800ml，24小时不超过1000ml[2]，速度不宜过快，如患者出现剧烈咳嗽，咳大量泡沫样痰，头晕、心悸、气促时，可能发生复张性肺水肿，应立即夹管停止放液，并给予50%酒精湿化氧气吸入[3]，密切注意患者生命体征变化，观察引流液颜色，性质和量，并作记录。②患者可卧床休息，也可携管适当活动，引流管位置不可高于胸腔穿刺点，引流袋置于胸腔60cm以下，防止引流液逆流进入胸腔，引流管合理固定，勿扭曲、折叠、受压，避免抓扯而脱落，一旦脱落，不可回送胸腔。③保持穿刺部位局部皮肤清洁干燥，每天碘伏消毒穿刺部位周围皮肤，观察皮肤有无红、肿、热、痛，液体外渗、皮下气肿等。如敷贴被汗液浸湿，应消毒更换，不能淋浴，预防感染。④保持引流管通畅，胸腔积液多为渗出液，蛋白含量较高，致积液粘稠，不易引出而堵塞导管，可用生理盐水冲洗，也可用生理盐水加尿激酶，从中心静脉导管注入，每周2次，能明显降低胸腔积液的粘稠度，还能减少胸膜粘连、肥厚和包裹性积液的发生，使胸液引流通畅。⑤定期引流者，引流完毕后及时去掉引流袋，正压封管，盖上肝素帽，并用无菌纱布包裹肝素帽，妥善固定于胸壁。⑥搬运患者时，应夹闭引流管，固定引流袋，防止引流袋脱落气体进入胸膜腔，形成开放性气胸。⑦每日更换引流袋，严格无菌操作，引流管和导管接头处应牢固，保持引流通道的密闭状态。⑧当胸腔内需要注入抗结核或化疗药物时，回抽确定导管在胸膜腔方可注入，注药前应先注入10ml生理盐水，注药后，嘱患者卧床休息，每隔半小时变换一次卧位，从而使药液充分弥散在整个胸膜[4]。⑨胸腔积液引流彻底后，复查B超，决定是否拔管。拔管后碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，无菌纱布覆盖穿刺部位，48小时内禁止淋浴，并注意皮肤有无红肿、渗血渗液。⑩拔管：①拔管前遵医嘱夹管24～48h，复查X线片、B超，观察胸腔积液无增加，遵医嘱拔管。②拔管后立即用2%碘酒棉签消毒穿刺点及周围，3M透明敷贴或无菌敷料覆盖。③拔管后48h内禁淋浴，观察穿刺点处有无渗血，渗液。
2结果
102例患者均一次置管成功，引流胸液后，胸闷、气促症状缓解，1例发生气胸经引流管抽气后治愈，6例出现导管阻塞，用导丝通管或生理盐水冲管后引流通畅，4例导管脱落重新置管，78例结核性胸腔积液经5-15天引流，全身应用抗结核药物后，胸液引流彻底。24例恶性胸腔积液引流7-19天，经胸腔注入化疗药物，免疫增强剂及全身对症治疗后，未再产生胸水。
3讨论
中到大量胸腔积液患者，经中心静脉导管留置胸腔引流，只需一次穿刺，操作简单快捷，患者容易接受，由于导管材料特制，细小而光滑，在37℃时导管变软，对胸壁的肌肉组织、肋间动、静脉及神经损伤细微[5]，减少了血、气胸等并发症，一旦发生气胸，可经引流管直接引流，无需另外置管，且引流系密闭系统，长时间置管也不易感染，置管后患者可携管或引流袋自由活动，不受体位限制，不影响休息及睡眠，提高了患者的自理能力及生活质量。引流过程中可动态观察胸腔积液情况，随时留取标本检查，也可经导管注入药物治疗。值得注意的是，临床使用过程中，应严格无菌操作，保证引流通畅，防止导管脱落，减少并发症发生。
4 结论
采用中心静脉导管引流胸腔积液有以下优点：（1）安全，有效，操作简单快捷，取材方便。（2）细而软的小导管对胸膜组织损伤小，组织相容性强 ，避免了因反复胸腔穿刺引起的组织损伤及增加患者的恐惧与痛苦，同时也减少了胸膜反应的发生和胸腔感染的机会。（3）以前每一次胸腔穿刺均需专门的助手护理，现置管期间无需专门护理，且护理操作简单，大大减少了护理工作量。（4）置管期间可动态观察胸腔积液的情况。（5）可调节引流速度，避免因引流过快，过多使胸内压骤降，发生肺水肿和循环障碍等。（6）体位改变不引起疼痛，少量胸腔积液患者夹管后可携管下床，提高了患者生活自理能力，生活质量得以明显提高。（7）可随时采集引流液标本送检，以及腔内注药，提高了诊断率与治愈率。（8）此手术方法尤其适用于年老体弱以及胸腔积液增长过快的癌性胸腔积液患者，以减轻症状 。（9）患者容易接受，有良好的社会效益。
参考文献
[1] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M]，第四版，北京：人民出版社，2006，8：105.
[2] 潘建新，任臻，高力明.中心静脉导管闭式引流在胸腔积液中的应用[J].临床军医杂志，2008，12：36.
[3] 王丹凤.危重患者使用中心静脉导管行胸腔闭式引流的护理体会[J].现代中西结合杂志，2008，17，（10）：1580-1581.
[4] 瞿翠红，韦秀柏.中心静脉导管在结核性胸腔积液引流及注藥中的护理体会[J]。中华现代护理学杂志，2009，6：6.
[5] 李洁，邹玉兰，杜艳玲.中心静脉导管引流胸腔积液的临床分析与护理[J]。西部医学杂志，2011，10：23
[6] 王春珍，竺红宇，周新艳.经皮穿刺心包留置导管引流术的护理问题与对策.实用护理杂志，2000，16（2）：37-38.
[7] 魏长春，刘彦彦，董秋兰，等.大量胸水不同排液方法的临床分析徐锦萍.中国防痨杂志，2002，24（2）：26.
[8] 尤黎明.内科护理学.北京：人民卫生出版社，2002，83-87.
关键词：中心静脉导管；胸腔积液；引流；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0208-02
大量胸腔积液是晚期肺癌、结核性胸膜炎患者常见的症状，需经过反复多次穿刺抽液以减轻症状。我科于2014年2月～2015年2月对102例胸腔积液患者应用中心静脉导管经皮穿刺置入胸膜腔闭式引流，取代传统的穿刺抽液，效果满意，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 102例胸腔积液患者中，男78例，女24例，年龄14-72岁，平均年龄54岁，结核性胸腔积液86例，恶性胸腔积液16例。留置引流管时间最长19天，最短5天，平均12天。
1.2物品的准备 选用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的益心达中心静脉导管[内有单腔中心静脉导管（16G×20cm），导丝（0.32×60cm），穿刺针（Y型防逆瓣），导丝助推器，蝶形固定夹，扩张管，注射针，注射器，注射帽各一]，无菌中心静脉穿刺包（内有5ml空针1副，洞巾，纱布，7号针头，布巾钳2把），3M透明敷贴，三通管，一次性橡皮连接管（长度约5～7cm），一次性无菌引流袋，无菌手套，2%碘酒，75%酒精，棉签，0.1g利多卡因5ml，另备有常用的急救物品及药品等。
1.3方法
1.3.1手术方法 B超定位确定穿刺点，也可选择患者肩胛线或腋后线第7-8肋间或腋前线第5肋间为穿刺点[1]，协助患者反坐靠背椅上，双臂环抱椅背上沿，常规消毒皮肤，打开中心静脉导管包，戴手套，铺洞巾，利多卡因局部浸润麻醉，直达胸膜，有落空感后回抽空针，见胸水后，拔出麻醉空针及针头，左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针垂直于胸壁，沿肋骨上缘缓慢进针，见胸水流出后，左手固定穿刺针，右手缓慢送入导丝约10-12cm，拔出穿刺针，沿导丝送入中心静脉导管10-15cm，见胸水流出后，抽出导丝，同时关闭导管，防止空气进入胸膜腔，无菌敷贴固定导管于胸壁，外接延长管和引流袋，别针固定引流袋于床边。
1.3.2护理方法与技巧
1.3.2.1术前护理 患者及家属对胸腔中心静脉导管置入术缺乏了解，护士必须配合医生热情、耐心、细致地讲解置管的目的、方法，优点及注意事项，手术风险和术中配合，进行有效沟通，在取得同意后签沟通记录及手术同意书，切不可自作主张，以免发生医疗纠纷，关心体贴患者，消除思想顾虑，使其积极配合操作及治疗。
1.3.2.2术中护理 指导病人取反坐位，穿刺过程中避免咳嗽，身体不可乱动，以免刺伤肺组织，如出现脉细、冷汗、颜面苍白、头晕、心悸、四肢发凉等症状，应考虑胸膜反应，立即停止操作，让患者平卧休息或进行对症处理，一般可缓解。
1.3.2.3术后护理 ①置管成功后，初次放液不可超过800ml，24小时不超过1000ml[2]，速度不宜过快，如患者出现剧烈咳嗽，咳大量泡沫样痰，头晕、心悸、气促时，可能发生复张性肺水肿，应立即夹管停止放液，并给予50%酒精湿化氧气吸入[3]，密切注意患者生命体征变化，观察引流液颜色，性质和量，并作记录。②患者可卧床休息，也可携管适当活动，引流管位置不可高于胸腔穿刺点，引流袋置于胸腔60cm以下，防止引流液逆流进入胸腔，引流管合理固定，勿扭曲、折叠、受压，避免抓扯而脱落，一旦脱落，不可回送胸腔。③保持穿刺部位局部皮肤清洁干燥，每天碘伏消毒穿刺部位周围皮肤，观察皮肤有无红、肿、热、痛，液体外渗、皮下气肿等。如敷贴被汗液浸湿，应消毒更换，不能淋浴，预防感染。④保持引流管通畅，胸腔积液多为渗出液，蛋白含量较高，致积液粘稠，不易引出而堵塞导管，可用生理盐水冲洗，也可用生理盐水加尿激酶，从中心静脉导管注入，每周2次，能明显降低胸腔积液的粘稠度，还能减少胸膜粘连、肥厚和包裹性积液的发生，使胸液引流通畅。⑤定期引流者，引流完毕后及时去掉引流袋，正压封管，盖上肝素帽，并用无菌纱布包裹肝素帽，妥善固定于胸壁。⑥搬运患者时，应夹闭引流管，固定引流袋，防止引流袋脱落气体进入胸膜腔，形成开放性气胸。⑦每日更换引流袋，严格无菌操作，引流管和导管接头处应牢固，保持引流通道的密闭状态。⑧当胸腔内需要注入抗结核或化疗药物时，回抽确定导管在胸膜腔方可注入，注药前应先注入10ml生理盐水，注药后，嘱患者卧床休息，每隔半小时变换一次卧位，从而使药液充分弥散在整个胸膜[4]。⑨胸腔积液引流彻底后，复查B超，决定是否拔管。拔管后碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，无菌纱布覆盖穿刺部位，48小时内禁止淋浴，并注意皮肤有无红肿、渗血渗液。⑩拔管：①拔管前遵医嘱夹管24～48h，复查X线片、B超，观察胸腔积液无增加，遵医嘱拔管。②拔管后立即用2%碘酒棉签消毒穿刺点及周围，3M透明敷贴或无菌敷料覆盖。③拔管后48h内禁淋浴，观察穿刺点处有无渗血，渗液。
2结果
102例患者均一次置管成功，引流胸液后，胸闷、气促症状缓解，1例发生气胸经引流管抽气后治愈，6例出现导管阻塞，用导丝通管或生理盐水冲管后引流通畅，4例导管脱落重新置管，78例结核性胸腔积液经5-15天引流，全身应用抗结核药物后，胸液引流彻底。24例恶性胸腔积液引流7-19天，经胸腔注入化疗药物，免疫增强剂及全身对症治疗后，未再产生胸水。
3讨论
中到大量胸腔积液患者，经中心静脉导管留置胸腔引流，只需一次穿刺，操作简单快捷，患者容易接受，由于导管材料特制，细小而光滑，在37℃时导管变软，对胸壁的肌肉组织、肋间动、静脉及神经损伤细微[5]，减少了血、气胸等并发症，一旦发生气胸，可经引流管直接引流，无需另外置管，且引流系密闭系统，长时间置管也不易感染，置管后患者可携管或引流袋自由活动，不受体位限制，不影响休息及睡眠，提高了患者的自理能力及生活质量。引流过程中可动态观察胸腔积液情况，随时留取标本检查，也可经导管注入药物治疗。值得注意的是，临床使用过程中，应严格无菌操作，保证引流通畅，防止导管脱落，减少并发症发生。
4 结论
采用中心静脉导管引流胸腔积液有以下优点：（1）安全，有效，操作简单快捷，取材方便。（2）细而软的小导管对胸膜组织损伤小，组织相容性强 ，避免了因反复胸腔穿刺引起的组织损伤及增加患者的恐惧与痛苦，同时也减少了胸膜反应的发生和胸腔感染的机会。（3）以前每一次胸腔穿刺均需专门的助手护理，现置管期间无需专门护理，且护理操作简单，大大减少了护理工作量。（4）置管期间可动态观察胸腔积液的情况。（5）可调节引流速度，避免因引流过快，过多使胸内压骤降，发生肺水肿和循环障碍等。（6）体位改变不引起疼痛，少量胸腔积液患者夹管后可携管下床，提高了患者生活自理能力，生活质量得以明显提高。（7）可随时采集引流液标本送检，以及腔内注药，提高了诊断率与治愈率。（8）此手术方法尤其适用于年老体弱以及胸腔积液增长过快的癌性胸腔积液患者，以减轻症状 。（9）患者容易接受，有良好的社会效益。
参考文献
[1] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M]，第四版，北京：人民出版社，2006，8：105.
[2] 潘建新，任臻，高力明.中心静脉导管闭式引流在胸腔积液中的应用[J].临床军医杂志，2008，12：36.
[3] 王丹凤.危重患者使用中心静脉导管行胸腔闭式引流的护理体会[J].现代中西结合杂志，2008，17，（10）：1580-1581.
[4] 瞿翠红，韦秀柏.中心静脉导管在结核性胸腔积液引流及注藥中的护理体会[J]。中华现代护理学杂志，2009，6：6.
[5] 李洁，邹玉兰，杜艳玲.中心静脉导管引流胸腔积液的临床分析与护理[J]。西部医学杂志，2011，10：23
[6] 王春珍，竺红宇，周新艳.经皮穿刺心包留置导管引流术的护理问题与对策.实用护理杂志，2000，16（2）：37-38.
[7] 魏长春，刘彦彦，董秋兰，等.大量胸水不同排液方法的临床分析徐锦萍.中国防痨杂志，2002，24（2）：26.
[8] 尤黎明.内科护理学.北京：人民卫生出版社，2002，83-87.