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【摘要】 目的：研究G钻应用于乳磨牙根管预备的临床效果。方法：选取临床上因慢性根尖周炎需行根管治疗的乳磨牙188颗，其中试验组98颗用G钻配合手用不锈钢K锉进行根管预备，vitapex糊剂充填根管；另外对照组90颗患牙直接运用手用不锈钢K锉进行根管预备，vitapex糊剂充填根管。评价两组乳磨牙根管治疗的充填效果及术后反应。结果：在两组乳磨牙根管治疗术后，试验组恰填率高于对照组（P<0.05），试验组术后3 d疼痛明显少于对照组（P<0.05），两组术后1周的疼痛发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与单纯使用手用不锈钢K锉对乳磨牙行根管预备相比，配合使用G钻预备的充填效果更佳，术后急性期疼痛发生率更低。
【关键词】 G钻； 根管治疗； 乳磨牙
乳牙的健康对于继承恒牙的萌出以及颌骨和牙弓的发育均存在重要的意义，所以乳牙出现牙髓炎和根尖周炎时，应对患牙采取积极的治疗。目前根管治疗术是治疗乳牙牙髓及根尖周病变最有效的方法。由于儿童年龄小、配合度低、普遍存在牙科恐惧心理，故提高乳牙根管治疗的效果并减少术后疼痛十分必要。笔者将G钻与手用不锈钢锉配合应用于乳磨牙根管预备中，对其治疗效果进行观察，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患儿125例，年龄5～8岁，共188颗乳磨牙，所有患儿治疗前后均摄X线片检查，根尖有不同程度吸收，松动度Ⅱ度以内，其中有窦型根尖炎98颗。患儿合作程度及全身状况良好。188颗患牙随机分为两组，试验组98例，对照组90例。
1.2 器械与材料 ISO标准不锈钢K锉（Dentsply），G钻（MANI），Vitapex根管充填糊剂（日本森田）。
1.3 治疗方法 初诊患牙去腐，揭髓顶，拔髓，冲洗，略通根管后置樟脑酚棉球，暂封1周。试验组采用15#K锉探查根管后，用2#G钻扩大根管口，接着换用1#G钻下扩，操作长度为2#G钻长度+2 mm，再使用K锉常规法预备根管；对照组采用K挫常规法预备根管.两组预备后均使用vitapex糊剂充填根管，拍摄根尖片确定恰填后作永久充填。
1.4 疗效判定标准 患牙根充后拍摄X线片观察，并按照充填效果评为恰填、超填和欠填：（1）恰填为X线片显示糊剂到达根尖或距离根尖1 mm以内；（2）欠填为X线片显示糊剂距离根尖1 mm以上；（3）超填：X线片显示糊剂超出根尖。
1.5 疼痛评价标准 记录根充治疗完成后3 d、1周患者的疼痛反应。术后疼痛评价标准为：0级完全无痛；Ⅰ级轻微疼痛，不影响咬合与进食；Ⅱ级中度疼痛，影响咬合；Ⅲ级严重疼痛，不能咬合，甚至有肿胀。Ⅱ～Ⅲ级评为有疼痛。
1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验和秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组根充效果比较 试验组恰填率92.9%明显高于对照组的65.6%，比较差异有统计学意义（字2=21.85，P<0.05），表明试验组的根充效果优于对照组，见表1。
2.2 两组术后3 d、1周的疼痛反应比较 术后3 d试验组疼痛发生率为6.1%明显少于对照组的22.2%，比较差异有统计学意义（P<0.05），表明对照组疼痛发生率高于试验组；两组在术后1周的疼痛评价比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
由于乳牙解剖结构和儿童饮食习惯的特殊性，乳牙龋坏后易快速发展成牙髓炎和根尖周炎。甜食摄入过多、缺钙以及不注意口腔卫生等危险因素致使儿童成为龋齿防治的重点人群之一。罹患龋齿后，如不及时诊治，不仅影响进食功能及继承恒牙的正常发育，且伴随龋病逐步发展，常引发牙髓炎、颜面蜂窝织炎、根周脓肿等，甚至引起全身性疾病、营养不良、发育迟缓和心理障碍[1-2]。对于乳牙的牙髓及根尖周病变，目前的根管治疗一般均能取得良好疗效[3-5]。
根管治疗后最常见的并发症是治疗后疼痛发生，部分患牙出现不同程度的根尖区域疼痛或肿胀[6]。根尖孔是根尖缩窄的部位，其正常解剖形态一旦遭到破坏使根尖孔扩大变形后，即可造成根尖周组织的机械性损伤，同时易将根管内感染物质带入根尖周组织。根管预备时，根管内的感染物质，如细菌及其产物、感染的牙本质碎屑被推出根尖孔，以及冲洗压力过大等原因，均可激惹根尖周组织使之释放大量炎性介质，从而引起局部肿胀和疼痛。与恒牙相比，乳牙的根尖孔宽大，且常存在生理或病理性吸收，操作中更容易将根管内感染物推出根尖孔，刺激根尖周组织，甚至损伤继承恒牙胚，故治疗后疼痛发生率较高[7]。乳磨牙根管数目多，形态复杂，根管系统变异较大，临床操作存在一定难度[8-9]。为彻底清除感染物质，在根管预备的同时，必须反复冲洗根管。单纯使用不锈钢K锉预备乳磨牙根管，往往存在根管口处敞开不足等情况，从而影响冲洗效果，不利于将根管内感染物质清理干净，且较大的冲洗压力易将碎屑推出根尖孔从而造成术后疼痛。如在K锉预备之前配合使用G钻，可很好避免这一状况，其优点在于根管中上部预备完成后，再预备根尖区，上部阻力一旦去除，术者对根尖部操作相对较易掌握，可明显减少穿出根尖孔的概率，对于弯曲根管更不易造成偏移。同时，在冲洗根管时由于中上部敞开，根管预备后产生的碎屑及感染物质更容易被冲出根管外，有效减少了对根尖的刺激。已有多个研究在根管预备中结合使用G钻，结果显示与传统法相比，使用G钻逐步深入法进行根管预备，可以显著减少治疗期间急症的发生[10-11]。本研究使用G钻去除根管上段阻力后再以K锉常规根备，结果与之前的研究结论一致，即使用G钻进行治疗的试验组患儿其术后3 d的疼痛反应明显低于单纯使用K锉的对照组。由于术后3 d是根管治疗急性疼痛发生的高峰时期，而1周后急性期已过，故术后1周复诊两组疼痛反应差异已不明显。 根管欠填是乳牙根管治疗术失败的主要原因之一，尤其在后牙，因操作不便更容易发生这种情况。乳牙根管粗大，根充不严密，可造成治疗失败，而因根管超填引起的失败比例较低[12]。Vitapex是一种注射型含碘仿的氢氧化钙根充糊剂，其流动性较好，可压注射的操作方式方便快捷，主要成分是氢氧化钙、碘仿和硅油等，具有很强的抗菌和促进组织修复愈合的作用，即使超填，也可以在一定时间内吸收[13-15]。传统不锈钢K锉为02锥度，单独用其预备乳磨牙根管，根管口敞开不足，故Vitapex糊剂输送至根尖的难度相应较大。而配合使用G钻将根管口敞开后，形成的上宽下窄的漏斗状结构十分便于注射型Vitapex糊剂的注入，更加适合乳牙根管充填的操作并减少了欠填的几率。本研究表明，使用G钻进行治疗的试验组的乳牙根管恰填率较单纯使用K锉的对照组差异有统计学意义。
足够的根管预备是为了便于进行充分的根管冲洗并减少细菌含量，便于根管充填材料的输送，并彻底消除牙本质及根尖周感染。基于此目的，因G钻的柔韧性较差、对牙本质的切削力较强的原因，结合乳牙根管髓腔的特殊性，预备时无需过多扩大根管，如果使用时用力过大或过度切削则易造成牙体组织过分切削或根管壁过薄甚至造成侧穿。笔者在研究中发现，在乳牙根管预备中使用至2#G钻已经完全可以进行彻底的根管冲洗及便利的Vitapex糊剂根充。此外，由于操作中幼儿不合作或乳磨牙根管存在细小弯曲等情况，存在发生器械分离的可能。若使用G钻敞开根管口减少了弯曲根管的曲度，后续K锉的根管预备变得较易，可减少甚至避免器械分离的发生，本研究中无一例发生器械分离。G钻即便发生分离，断端位置发生在柄部而容易取出，安全性较高，适用于在乳磨牙的根管治疗中推广。
参考文献
[1] Redmond A R，Martin N.PEER REVIEWED：Provision of school-based preventive oral health services to medicaid beneficiaries[J].Prevchronic Dis，2006，3（1）：28.
[2] Nunn J H.The burden of oral ill health for children[J].Arch Dis Child，2006，91（3）：251-253.
[3] Moskovitz M，Sammara E，Holan G.Success rate of root canal treatment in primary molars[J].Journal of dentistry，2005，33（1）：41-47.
[4] Moskovitz M，Yahav D，Tickotsky N，et al.Long-term follow up of root canal treated primary molars[J].Int J Paediatr Dent，2010，20（3）：207-213.
[5] Subramaniam P，Gilhotra K，Endoflas.Zinc oxide eugenol and metapex as root canal filling materials in primary molars-a comparative clinical study[J].J Clin Pediatr Dent，2011，35（4）：365-369.
[6]刘佩忠，杜启涛，陈小冬.根管治疗术后并发症发生原因分析[J].中国实用口腔科杂志，2012，5（1）：52-53.
[7]张建成.乳牙根管治疗术后疼痛的相关因素及预防[J].临床医学，2009，29（9）：88-89.
[8] Joseph T，Varma B，Mungara J.A study of root canal morphology of human primary molars using computerised tomography：An in vitro study[J].Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry，2005，23（1）：7.
[9] Asokan S，Sooriaprakas C，Raghu V，et al.Volumetric analysis of root canal fillings in primary teeth using spiral computed tomography：an in vitro study[J].J Dent Child，2012，79（2）：46-48.
[10]谷静，林松杉，周明，等.G钻逐步深入法对根管治疗期间急症发生率影响的研究[J].人民军医，2009，52（6）：365-366.
[11]谭维中，陈尚华.G钻配合超声技术进行磨牙根管治疗术的临床体会[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2004，14（8）：471.
[12]朱英.乳牙根管治疗术失败原因分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2005，15（6）：359.
[13] Sum C P，Mohanty S，Gupta P K，et al.Influence of endodontic chemical treatment on Enterococcus faecalis adherence to collagen studied with laser scanning confocal microscopy and optical tweezers：a preliminary study[J].J Biomed Opt，2008，13（4）：44-47.
[14] Mortazavi M，Mesbahi M.Comparison of zinc oxide and eugenol，and Vitapex for root canal treatment of necrotic primary teeth[J].Int J Paediatr Dent，2004，14（6）：417-424.
[15] Nakornchai S，Banditsing P，Visetratana N.Clinical evaluation of 3Mix and Vitapex as treatment options for pulpally involved primary molars[J].Int J Paediatr Dent，2010，20（3）：214-221.
（收稿日期：2013-05-27） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 G钻； 根管治疗； 乳磨牙
乳牙的健康对于继承恒牙的萌出以及颌骨和牙弓的发育均存在重要的意义，所以乳牙出现牙髓炎和根尖周炎时，应对患牙采取积极的治疗。目前根管治疗术是治疗乳牙牙髓及根尖周病变最有效的方法。由于儿童年龄小、配合度低、普遍存在牙科恐惧心理，故提高乳牙根管治疗的效果并减少术后疼痛十分必要。笔者将G钻与手用不锈钢锉配合应用于乳磨牙根管预备中，对其治疗效果进行观察，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患儿125例，年龄5～8岁，共188颗乳磨牙，所有患儿治疗前后均摄X线片检查，根尖有不同程度吸收，松动度Ⅱ度以内，其中有窦型根尖炎98颗。患儿合作程度及全身状况良好。188颗患牙随机分为两组，试验组98例，对照组90例。
1.2 器械与材料 ISO标准不锈钢K锉（Dentsply），G钻（MANI），Vitapex根管充填糊剂（日本森田）。
1.3 治疗方法 初诊患牙去腐，揭髓顶，拔髓，冲洗，略通根管后置樟脑酚棉球，暂封1周。试验组采用15#K锉探查根管后，用2#G钻扩大根管口，接着换用1#G钻下扩，操作长度为2#G钻长度+2 mm，再使用K锉常规法预备根管；对照组采用K挫常规法预备根管.两组预备后均使用vitapex糊剂充填根管，拍摄根尖片确定恰填后作永久充填。
1.4 疗效判定标准 患牙根充后拍摄X线片观察，并按照充填效果评为恰填、超填和欠填：（1）恰填为X线片显示糊剂到达根尖或距离根尖1 mm以内；（2）欠填为X线片显示糊剂距离根尖1 mm以上；（3）超填：X线片显示糊剂超出根尖。
1.5 疼痛评价标准 记录根充治疗完成后3 d、1周患者的疼痛反应。术后疼痛评价标准为：0级完全无痛；Ⅰ级轻微疼痛，不影响咬合与进食；Ⅱ级中度疼痛，影响咬合；Ⅲ级严重疼痛，不能咬合，甚至有肿胀。Ⅱ～Ⅲ级评为有疼痛。
1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验和秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组根充效果比较 试验组恰填率92.9%明显高于对照组的65.6%，比较差异有统计学意义（字2=21.85，P<0.05），表明试验组的根充效果优于对照组，见表1。
2.2 两组术后3 d、1周的疼痛反应比较 术后3 d试验组疼痛发生率为6.1%明显少于对照组的22.2%，比较差异有统计学意义（P<0.05），表明对照组疼痛发生率高于试验组；两组在术后1周的疼痛评价比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
由于乳牙解剖结构和儿童饮食习惯的特殊性，乳牙龋坏后易快速发展成牙髓炎和根尖周炎。甜食摄入过多、缺钙以及不注意口腔卫生等危险因素致使儿童成为龋齿防治的重点人群之一。罹患龋齿后，如不及时诊治，不仅影响进食功能及继承恒牙的正常发育，且伴随龋病逐步发展，常引发牙髓炎、颜面蜂窝织炎、根周脓肿等，甚至引起全身性疾病、营养不良、发育迟缓和心理障碍[1-2]。对于乳牙的牙髓及根尖周病变，目前的根管治疗一般均能取得良好疗效[3-5]。
根管治疗后最常见的并发症是治疗后疼痛发生，部分患牙出现不同程度的根尖区域疼痛或肿胀[6]。根尖孔是根尖缩窄的部位，其正常解剖形态一旦遭到破坏使根尖孔扩大变形后，即可造成根尖周组织的机械性损伤，同时易将根管内感染物质带入根尖周组织。根管预备时，根管内的感染物质，如细菌及其产物、感染的牙本质碎屑被推出根尖孔，以及冲洗压力过大等原因，均可激惹根尖周组织使之释放大量炎性介质，从而引起局部肿胀和疼痛。与恒牙相比，乳牙的根尖孔宽大，且常存在生理或病理性吸收，操作中更容易将根管内感染物推出根尖孔，刺激根尖周组织，甚至损伤继承恒牙胚，故治疗后疼痛发生率较高[7]。乳磨牙根管数目多，形态复杂，根管系统变异较大，临床操作存在一定难度[8-9]。为彻底清除感染物质，在根管预备的同时，必须反复冲洗根管。单纯使用不锈钢K锉预备乳磨牙根管，往往存在根管口处敞开不足等情况，从而影响冲洗效果，不利于将根管内感染物质清理干净，且较大的冲洗压力易将碎屑推出根尖孔从而造成术后疼痛。如在K锉预备之前配合使用G钻，可很好避免这一状况，其优点在于根管中上部预备完成后，再预备根尖区，上部阻力一旦去除，术者对根尖部操作相对较易掌握，可明显减少穿出根尖孔的概率，对于弯曲根管更不易造成偏移。同时，在冲洗根管时由于中上部敞开，根管预备后产生的碎屑及感染物质更容易被冲出根管外，有效减少了对根尖的刺激。已有多个研究在根管预备中结合使用G钻，结果显示与传统法相比，使用G钻逐步深入法进行根管预备，可以显著减少治疗期间急症的发生[10-11]。本研究使用G钻去除根管上段阻力后再以K锉常规根备，结果与之前的研究结论一致，即使用G钻进行治疗的试验组患儿其术后3 d的疼痛反应明显低于单纯使用K锉的对照组。由于术后3 d是根管治疗急性疼痛发生的高峰时期，而1周后急性期已过，故术后1周复诊两组疼痛反应差异已不明显。 根管欠填是乳牙根管治疗术失败的主要原因之一，尤其在后牙，因操作不便更容易发生这种情况。乳牙根管粗大，根充不严密，可造成治疗失败，而因根管超填引起的失败比例较低[12]。Vitapex是一种注射型含碘仿的氢氧化钙根充糊剂，其流动性较好，可压注射的操作方式方便快捷，主要成分是氢氧化钙、碘仿和硅油等，具有很强的抗菌和促进组织修复愈合的作用，即使超填，也可以在一定时间内吸收[13-15]。传统不锈钢K锉为02锥度，单独用其预备乳磨牙根管，根管口敞开不足，故Vitapex糊剂输送至根尖的难度相应较大。而配合使用G钻将根管口敞开后，形成的上宽下窄的漏斗状结构十分便于注射型Vitapex糊剂的注入，更加适合乳牙根管充填的操作并减少了欠填的几率。本研究表明，使用G钻进行治疗的试验组的乳牙根管恰填率较单纯使用K锉的对照组差异有统计学意义。
足够的根管预备是为了便于进行充分的根管冲洗并减少细菌含量，便于根管充填材料的输送，并彻底消除牙本质及根尖周感染。基于此目的，因G钻的柔韧性较差、对牙本质的切削力较强的原因，结合乳牙根管髓腔的特殊性，预备时无需过多扩大根管，如果使用时用力过大或过度切削则易造成牙体组织过分切削或根管壁过薄甚至造成侧穿。笔者在研究中发现，在乳牙根管预备中使用至2#G钻已经完全可以进行彻底的根管冲洗及便利的Vitapex糊剂根充。此外，由于操作中幼儿不合作或乳磨牙根管存在细小弯曲等情况，存在发生器械分离的可能。若使用G钻敞开根管口减少了弯曲根管的曲度，后续K锉的根管预备变得较易，可减少甚至避免器械分离的发生，本研究中无一例发生器械分离。G钻即便发生分离，断端位置发生在柄部而容易取出，安全性较高，适用于在乳磨牙的根管治疗中推广。
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[5] Subramaniam P，Gilhotra K，Endoflas.Zinc oxide eugenol and metapex as root canal filling materials in primary molars-a comparative clinical study[J].J Clin Pediatr Dent，2011，35（4）：365-369.
[6]刘佩忠，杜启涛，陈小冬.根管治疗术后并发症发生原因分析[J].中国实用口腔科杂志，2012，5（1）：52-53.
[7]张建成.乳牙根管治疗术后疼痛的相关因素及预防[J].临床医学，2009，29（9）：88-89.
[8] Joseph T，Varma B，Mungara J.A study of root canal morphology of human primary molars using computerised tomography：An in vitro study[J].Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry，2005，23（1）：7.
[9] Asokan S，Sooriaprakas C，Raghu V，et al.Volumetric analysis of root canal fillings in primary teeth using spiral computed tomography：an in vitro study[J].J Dent Child，2012，79（2）：46-48.
[10]谷静，林松杉，周明，等.G钻逐步深入法对根管治疗期间急症发生率影响的研究[J].人民军医，2009，52（6）：365-366.
[11]谭维中，陈尚华.G钻配合超声技术进行磨牙根管治疗术的临床体会[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2004，14（8）：471.
[12]朱英.乳牙根管治疗术失败原因分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2005，15（6）：359.
[13] Sum C P，Mohanty S，Gupta P K，et al.Influence of endodontic chemical treatment on Enterococcus faecalis adherence to collagen studied with laser scanning confocal microscopy and optical tweezers：a preliminary study[J].J Biomed Opt，2008，13（4）：44-47.
[14] Mortazavi M，Mesbahi M.Comparison of zinc oxide and eugenol，and Vitapex for root canal treatment of necrotic primary teeth[J].Int J Paediatr Dent，2004，14（6）：417-424.
[15] Nakornchai S，Banditsing P，Visetratana N.Clinical evaluation of 3Mix and Vitapex as treatment options for pulpally involved primary molars[J].Int J Paediatr Dent，2010，20（3）：214-221.
（收稿日期：2013-05-27） （本文编辑：欧丽）