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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.092
资料与方法
2006年5月～2007年12月行胸腔镜术15例，其中，男12例，女3例，年龄36～80岁。
方法：通常患者取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第4～8肋间，常用6～7肋间或胸腔B超定位，穿刺点处给予1%利多卡因5～20ml局部麻醉，术前半小时肌肉注射异丙嗪25mg镇静。并行心电、血压、经皮血氧饱和度监测，术中给予鼻导管吸氧2～4L/分，保持患者自主呼吸良好。消毒皮肤，在选择好的位置切开皮肤0.5cm，再用套管针进入胸腔，拔出穿刺针后进入胸腔镜的目镜观察胸膜腔。从活检穿刺点重复上述麻醉、切开皮肤等步骤，从活检穿刺点插入套管针至胸膜腔，拔出针芯，插入吸引管，在胸腔镜直视下吸尽胸水，发现病灶后，从活检穿刺点套管插入活检钳，避开大血管多点活检，术毕，退出胸腔镜、活检钳及套管，缝合胸腔镜穿刺点切口，无菌纱布覆盖，在活检穿刺点切口留置引流管接水封瓶闭式引流。
术前护理：①向病人讲解行内科胸腔镜的目的、意义，比较以往诊断方法，如开胸术，反复胸腔抽液，胸膜活检创伤大，操作次数多，诊断阳性率低，同时向患者讲解手术操作过程，以其创伤小，恢复快等优点减少患者恐惧，获得术中配合。②该类患者部分年老体弱并伴有其他心、肺、脑等病变，术前一定要保持患者情绪稳定，充足睡眠，避免术中血压增高，心律失常等意外情况发生，使手术不能顺利进行，若再次手术患者的依从性差。③控制肺部感染，给予有效抗生素及雾化吸入，控制支气管炎症，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。④禁烟，严重吸烟者术后肺部并发症的发病率较非吸烟者高2～3倍，术前停止吸烟48小时可减少CO-Hb含量而改善供氧，术前停止吸烟2周以上改善清除呼吸道分泌物的能力，因此护理人员要劝告戒烟。⑤指导患者深呼吸，咳嗽，咳痰，吹气球等呼吸功能训练。⑥嘱患者12小时禁食，6小时禁水，了解患者睡眠情况，如入睡困难，给予舒乐安定10mg，口服。
术中配合：取侧卧位，利用谈话以转移病人注意力，注意观察患者的神志，有无紫绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况，观察心电监护仪显示的心率、心律、血压、呼吸、SPO2变化，术中必要时听诊心音及呼吸音变化，出现肺部哮鸣音、呼吸、心跳停止等意外情况，立即报告医生，停止操作，并及时抢救。活检疼痛时及时安抚病人。
术后护理：①术后置入胸腔闭式引流管，并夹管陪同患者回病房，妥善固定胸腔闭式引流管，引流管与水封瓶之间引流系统应完全封闭，以免影响胸腔内压力的调解。密切观察患者的全身情况，如神志、血压、呼吸、心率、缺氧程度及皮下气肿等情况，发现异常及时报告医生，以便妥善处理。②应每隔30～60分钟挤压引流管1次，防止管口出口处被血块堵塞，挤压时一手反折引流管下端，另一手反复挤压近端引流管，挤压时注意避免牵拉，导致患者疼痛。③术后给予平卧位，使胸腔内积液积聚在胸腹腔下部，利于积液排出，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，咳痰，同时观察患者的面色、心率变化，必要时给予叩背咳痰。④向患者讲解有效咳嗽的重要性，患者因怕疼痛不敢咳嗽，导致气管、支气管分泌物不易排出，应向患者耐心讲解，或遵医嘱用止痛剂，加强呼吸训练，促进肺复张，术后第1天让患者坐起咳嗽，排痰，协助拍背，雾化吸入，术后第2天让患者吹气球等呼吸功能训练，以促进肺早日复张。⑤水封瓶压力管中液体波动表示胸腔内压力高低，并指示引流是否通畅，应密切观察，如压力管中液平无波动应及时检查引流管是否有受压、扭曲、破漏、接头松动等。⑥发热。术后一般有低、中度一过性发热，系手术本身及消毒滑石粉炎性反应引起，无需特殊处理。如发热持续不退，胸腔引流液颜色混浊，甚至脓性，应考虑胸膜腔感染的可能，需加强抗菌药物治疗及行胸膜腔冲洗，保持引流通畅。本组有2例出现38.50C左右发热，经对症处理缓解，无胸膜腔感染发生。⑦鼓励患者早期下床活动，因胸腔镜手术损伤小，疼痛较轻，术后6～8小时在床上坐起活动，术后24～48小时可下床活动。⑧ 加强营养，鼓励患者进食高蛋白，高营养，高维生素饮食，尽量咸食，因甜食会增加呼吸道分泌物。⑨插管周围保持干燥，勤换药，并注意观察插管局部皮肤，有无红肿、疼痛加剧。
倾倒引流液的操作技术：倾倒引流瓶内液体应在每天清晨进行，并将引流液准确记录后，用两把止血钳对夹引流管上端，以防止空气溢出胸内，造成气胸，并妥善固定引流管，转动水封瓶取出瓶盖，洗瓶，更换无菌生理盐水，水封瓶内的玻璃末端应浸在液面下3～5cm，盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，注意一定要在无菌操作下进行。
密切观察记录引流液的量、颜色、性质：术后第1个6小时内，每小时不应超过100ml，第1个24小时不应超过500ml，正常的引流液性质应自血性逐渐变为血清样，如第1天引流量>500ml，鲜红色或每小时引流量>100ml，说明有出血倾向，应立即通知医生，遵医嘱处理。
拔管指征：引流量少，性质呈血清样，引流压力管波动小，24小时引流量<50ml，无气体排出，X线胸片示肺膨胀良好，先夹管24小时后即可拔管，拔管后注意观察有无渗血，渗液及皮下气肿等情况。
结 果
诊断率：诊断结核性胸膜炎5例，恶性胸膜间皮瘤6例，肺癌胸膜转移4例。
术前、术中、术后监测心率、血压、SPO2，见表1。
由表1可见，内科胸腔镜检查过程中仅有术中心率轻度增快和血压轻度增高，考虑与活检时疼痛有关，无恶性高血压和严重低氧血症发生。
不良反应：所有病例活检时均有疼痛，术后切口、胸腔引流管刺激有疼痛，经对症处理可缓解，无持久性疼痛；有2例患者术后出现38.5℃左右发热，经对症处理缓解；有3例患者出现轻微皮下气肿，1周后自行吸收；无大出血、心律失常、气胸等发生。
讨 论
胸腔镜自1910年来已广泛应用于临床，相比电视辅助外科胸腔镜、内科胸腔镜有安全、方便、创伤小、费用低等独特的优点[1]，与传统开胸手术相比，胸腔镜手术切口小，术后疼痛明显减轻，患者敢于用力咳嗽、深呼吸，早期下床活动，明显降低了术后肺不张和肺部感染的发生率，术后近期生活质量明显优于开胸手术，最大限度减少了手术瘢痕，外形美观。文献报道对胸膜疾病诊断其临床符合率在90%以上[2]，本组病例诊断率达100%，在局麻下均能很好地耐受检查，无明显不适和痛苦，对心肺功能无明显影响，内科胸腔镜常见的并发症如气胸、皮下气肿、纵隔气肿、引流管堵塞、伤口感染等，本组仅有3例患者出现轻微皮下气肿，1周后自行吸收，其他均未发生，患者康复出院。这就要求我们在护理时仔细观察，正确分析，应有高度的责任心和耐心，有熟练的护理操作技术和丰富的临床经验，对患者采取有效的护理措施，尤其对于一些老年患者，基础心肺功能差，术前、术中、术后的病情观察和并发症的防治更是成功的保证。
总之，内科胸腔镜是一项安全有效的微创治疗，具有较大的临床价值。充分的术前准备，术中的正确操作，严密的术后观察和精心护理，内科胸腔镜手术可以获得与电视辅助外科胸腔镜、传统开胸手术同样的诊断治疗效果。
参考文献
1 何一兵，吴宏成，汤嫩东.内科胸腔镜在难治性气胸的应用.临床医学，2005，25(2)：18.
2 吴宏成，汤耀东，等.胸腔镜在胸膜疾病的诊断价值.浙江临床医学，2005，7(5)：471-472.
资料与方法
2006年5月～2007年12月行胸腔镜术15例，其中，男12例，女3例，年龄36～80岁。
方法：通常患者取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第4～8肋间，常用6～7肋间或胸腔B超定位，穿刺点处给予1%利多卡因5～20ml局部麻醉，术前半小时肌肉注射异丙嗪25mg镇静。并行心电、血压、经皮血氧饱和度监测，术中给予鼻导管吸氧2～4L/分，保持患者自主呼吸良好。消毒皮肤，在选择好的位置切开皮肤0.5cm，再用套管针进入胸腔，拔出穿刺针后进入胸腔镜的目镜观察胸膜腔。从活检穿刺点重复上述麻醉、切开皮肤等步骤，从活检穿刺点插入套管针至胸膜腔，拔出针芯，插入吸引管，在胸腔镜直视下吸尽胸水，发现病灶后，从活检穿刺点套管插入活检钳，避开大血管多点活检，术毕，退出胸腔镜、活检钳及套管，缝合胸腔镜穿刺点切口，无菌纱布覆盖，在活检穿刺点切口留置引流管接水封瓶闭式引流。
术前护理：①向病人讲解行内科胸腔镜的目的、意义，比较以往诊断方法，如开胸术，反复胸腔抽液，胸膜活检创伤大，操作次数多，诊断阳性率低，同时向患者讲解手术操作过程，以其创伤小，恢复快等优点减少患者恐惧，获得术中配合。②该类患者部分年老体弱并伴有其他心、肺、脑等病变，术前一定要保持患者情绪稳定，充足睡眠，避免术中血压增高，心律失常等意外情况发生，使手术不能顺利进行，若再次手术患者的依从性差。③控制肺部感染，给予有效抗生素及雾化吸入，控制支气管炎症，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。④禁烟，严重吸烟者术后肺部并发症的发病率较非吸烟者高2～3倍，术前停止吸烟48小时可减少CO-Hb含量而改善供氧，术前停止吸烟2周以上改善清除呼吸道分泌物的能力，因此护理人员要劝告戒烟。⑤指导患者深呼吸，咳嗽，咳痰，吹气球等呼吸功能训练。⑥嘱患者12小时禁食，6小时禁水，了解患者睡眠情况，如入睡困难，给予舒乐安定10mg，口服。
术中配合：取侧卧位，利用谈话以转移病人注意力，注意观察患者的神志，有无紫绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况，观察心电监护仪显示的心率、心律、血压、呼吸、SPO2变化，术中必要时听诊心音及呼吸音变化，出现肺部哮鸣音、呼吸、心跳停止等意外情况，立即报告医生，停止操作，并及时抢救。活检疼痛时及时安抚病人。
术后护理：①术后置入胸腔闭式引流管，并夹管陪同患者回病房，妥善固定胸腔闭式引流管，引流管与水封瓶之间引流系统应完全封闭，以免影响胸腔内压力的调解。密切观察患者的全身情况，如神志、血压、呼吸、心率、缺氧程度及皮下气肿等情况，发现异常及时报告医生，以便妥善处理。②应每隔30～60分钟挤压引流管1次，防止管口出口处被血块堵塞，挤压时一手反折引流管下端，另一手反复挤压近端引流管，挤压时注意避免牵拉，导致患者疼痛。③术后给予平卧位，使胸腔内积液积聚在胸腹腔下部，利于积液排出，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，咳痰，同时观察患者的面色、心率变化，必要时给予叩背咳痰。④向患者讲解有效咳嗽的重要性，患者因怕疼痛不敢咳嗽，导致气管、支气管分泌物不易排出，应向患者耐心讲解，或遵医嘱用止痛剂，加强呼吸训练，促进肺复张，术后第1天让患者坐起咳嗽，排痰，协助拍背，雾化吸入，术后第2天让患者吹气球等呼吸功能训练，以促进肺早日复张。⑤水封瓶压力管中液体波动表示胸腔内压力高低，并指示引流是否通畅，应密切观察，如压力管中液平无波动应及时检查引流管是否有受压、扭曲、破漏、接头松动等。⑥发热。术后一般有低、中度一过性发热，系手术本身及消毒滑石粉炎性反应引起，无需特殊处理。如发热持续不退，胸腔引流液颜色混浊，甚至脓性，应考虑胸膜腔感染的可能，需加强抗菌药物治疗及行胸膜腔冲洗，保持引流通畅。本组有2例出现38.50C左右发热，经对症处理缓解，无胸膜腔感染发生。⑦鼓励患者早期下床活动，因胸腔镜手术损伤小，疼痛较轻，术后6～8小时在床上坐起活动，术后24～48小时可下床活动。⑧ 加强营养，鼓励患者进食高蛋白，高营养，高维生素饮食，尽量咸食，因甜食会增加呼吸道分泌物。⑨插管周围保持干燥，勤换药，并注意观察插管局部皮肤，有无红肿、疼痛加剧。
倾倒引流液的操作技术：倾倒引流瓶内液体应在每天清晨进行，并将引流液准确记录后，用两把止血钳对夹引流管上端，以防止空气溢出胸内，造成气胸，并妥善固定引流管，转动水封瓶取出瓶盖，洗瓶，更换无菌生理盐水，水封瓶内的玻璃末端应浸在液面下3～5cm，盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，注意一定要在无菌操作下进行。
密切观察记录引流液的量、颜色、性质：术后第1个6小时内，每小时不应超过100ml，第1个24小时不应超过500ml，正常的引流液性质应自血性逐渐变为血清样，如第1天引流量>500ml，鲜红色或每小时引流量>100ml，说明有出血倾向，应立即通知医生，遵医嘱处理。
拔管指征：引流量少，性质呈血清样，引流压力管波动小，24小时引流量<50ml，无气体排出，X线胸片示肺膨胀良好，先夹管24小时后即可拔管，拔管后注意观察有无渗血，渗液及皮下气肿等情况。
结 果
诊断率：诊断结核性胸膜炎5例，恶性胸膜间皮瘤6例，肺癌胸膜转移4例。
术前、术中、术后监测心率、血压、SPO2，见表1。
由表1可见，内科胸腔镜检查过程中仅有术中心率轻度增快和血压轻度增高，考虑与活检时疼痛有关，无恶性高血压和严重低氧血症发生。
不良反应：所有病例活检时均有疼痛，术后切口、胸腔引流管刺激有疼痛，经对症处理可缓解，无持久性疼痛；有2例患者术后出现38.5℃左右发热，经对症处理缓解；有3例患者出现轻微皮下气肿，1周后自行吸收；无大出血、心律失常、气胸等发生。
讨 论
胸腔镜自1910年来已广泛应用于临床，相比电视辅助外科胸腔镜、内科胸腔镜有安全、方便、创伤小、费用低等独特的优点[1]，与传统开胸手术相比，胸腔镜手术切口小，术后疼痛明显减轻，患者敢于用力咳嗽、深呼吸，早期下床活动，明显降低了术后肺不张和肺部感染的发生率，术后近期生活质量明显优于开胸手术，最大限度减少了手术瘢痕，外形美观。文献报道对胸膜疾病诊断其临床符合率在90%以上[2]，本组病例诊断率达100%，在局麻下均能很好地耐受检查，无明显不适和痛苦，对心肺功能无明显影响，内科胸腔镜常见的并发症如气胸、皮下气肿、纵隔气肿、引流管堵塞、伤口感染等，本组仅有3例患者出现轻微皮下气肿，1周后自行吸收，其他均未发生，患者康复出院。这就要求我们在护理时仔细观察，正确分析，应有高度的责任心和耐心，有熟练的护理操作技术和丰富的临床经验，对患者采取有效的护理措施，尤其对于一些老年患者，基础心肺功能差，术前、术中、术后的病情观察和并发症的防治更是成功的保证。
总之，内科胸腔镜是一项安全有效的微创治疗，具有较大的临床价值。充分的术前准备，术中的正确操作，严密的术后观察和精心护理，内科胸腔镜手术可以获得与电视辅助外科胸腔镜、传统开胸手术同样的诊断治疗效果。
参考文献
1 何一兵，吴宏成，汤嫩东.内科胸腔镜在难治性气胸的应用.临床医学，2005，25(2)：18.
2 吴宏成，汤耀东，等.胸腔镜在胸膜疾病的诊断价值.浙江临床医学，2005，7(5)：471-472.