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目的探讨危重患者在使用心电监护时电极片长期使用时造成皮肤发生水泡问题如何处置及如何规范电极片的使用。方法将2015年4月份1例因持续心电监护时电极片使用7天后发现电极片下皮肤发生水泡的不良事件,进行反思分析。结果找出了水泡形成的原因和如何进行规范的处置。结论规范电极片的使用避免不良事件的发生。