论文部分内容阅读
【摘要】人工气道是保证气道开放，防止气道不通畅或被阻塞的主要措施，也是患者和呼吸机连接的唯一途径。因此，合理、及时、有效地建立人工气道，并妥善地护理，确保人工气道通畅成为护理探索及研究的重点。针对我科2010年1月—2014年3月人工气道病人在住院期间所出现的问题和症状，对人工气道的护理做一介绍。并重点对开放气道护理中吸痰操作及气道湿化进行了综合性的阐述，创造早日拔管的条件，提高抢救成功率。
【关键词】 人工气道；护理；吸痰；湿化
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0333-02
人工气道是指将导管经鼻或口插入气管或切开气体通道，建立和使用人工气道是危重病人抢救过程中保持呼吸道通畅，维持有效通气，争取救治时间，保障心、肺、脑等重要脏器功能，保证各项治疗措施顺利实施的重要手段。在护理中如对有创人工气道管理不善，将会引起人工气道创口的感染、堵塞、肺部感染等多种并发症，从而影响抢救的成功率。
1、临床资料
2010年1月—2014年3月我院ICU共有58例患者使用人工气道，男35例，女23例，年龄最小的8岁，最大的80岁；气管切开38例，气管插管20例。病种为呼吸衰竭22例，脑出血27例，心肌梗死6例，食管癌术后3例。最短时间为5天，最长时间为30天。
2、人工气道的种类：气管插管、气管切开、口咽和鼻咽通气管等。
2.1 口腔插管：对于不需要长时间插管者，可选用口腔插管，但清醒者难以忍受和配合，又不利于口腔清洁护理。
2.2鼻腔插管：需较长时间呼吸机治疗者，鼻腔插管较适宜病人易接受，且固定牢固，有利于口腔护理。但鼻插管在操作中易损伤鼻黏膜导致出血，长时间容易产生胀气。
2.3气管切开术：使用呼吸机治疗一周或无鼻气管的患者，则采用气管切开，如此能更好地处理气道分泌物和提供有效的辅助通气。
3、建立人工气道的适应症
通畅的呼吸道是一切氧疗的基础。目前人工气道的 建立途径主要为气管插道与气管切开造口置管。
3.1气管插道的适应症：严重的低氧和高碳酸血症；气道分泌物过多或出血需要反复吸引者；存在上呼吸道损伤、狭窄影响正常通气者；因诊断或治疗需要，在短时间内反复插入气管镜，为了减少患者痛苦，使操作方便，亦可行气管插管。
3.2气管切开适应症：需要长时间机械通气；已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行者；对咽部放射治疗的，为避免以下呼吸道放射性损伤而采取的预防措施。
4、人工气道的护理
4.1气管插管的护理：空腔插管采用寸带交叉固定，鼻腔插管则以胶布固定于鼻，两条延长胶布交叉固定管壁，此法即牢固又不易压伤。做好标记并记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接。
4.2气管切开的护理：皮肤与套管之间的无菌纱布垫4-6小时更换一次，观察切口处皮肤有无红肿、出血、异味、分泌物。局部保持干燥清洁无干痂，套管外口覆盖双层湿纱布，目的是防止感染，但一定避免水滴滴入气管内引起呛咳和感染。
4.3吸痰是借助机械装置的负压来清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道畅通，改善气体交换，并可留取痰标本进行实验室检查，吸痰应根据每个患者的实际情况，灵活掌握。如见到痰液溢出或听到痰鸣音，或患者出现咳嗽症状，血氧饱和度下降应及时吸痰。当体位改变、雾化治疗，气管导管或套管护理，调节呼吸机参数时应判断是否吸痰。吸痰管有橡胶管、硅胶管或一次性吸痰管，气管插管腔细而长，可选用较长的一次性吸痰管。气管切开后吸痰管用橡胶管或硅胶管最好，其质地对气道粘膜刺激性小。为保持吸痰管无菌，每吸一次均要换管，先后顺序为气管内一口腔一鼻腔。吸痰管外径不得大于套管或气管内径的二分之一，成人一般用10-12号吸痰管为宜。根据吸痰过程中痰液在吸痰玻璃接口处的性质和附着情况，将痰液粘度分为3度：Ⅰ度痰液为米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻。Ⅱ度痰液外观粘稠，吸痰后有少量的痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净，提示有较明显感染。需加强抗感染措施，需加强雾化吸入或气管内滴药，避免形成痰痂堵塞气道。Ⅲ度痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管长因负压过大塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液，且不易被水冲净，提示有严重感染，需抗感染治疗或已采取抗感染措施无效需調整治疗方案。吸痰方式分单人操作和双人操作。单人操作要求边吸边观察仪器上的心率、心律、若心率骤然下降或心律不齐，需暂停吸引，待缓解后再操作。吸痰动作要求快而轻，如严重缺氧，心功能不全病人，不能耐受长时间脱机者可采用双人操作。要求动作轻、提、转、快。吸痰时间视病情而定，每次操作不超过15秒。4临床观察：密切观察吸痰过程中患者的反应，详细记录痰液的性质，做好交接班，吸痰时应仔细观察病人的神志、面色，呼吸频率及节律，观察病人胸廓起伏情况，观察心电监护显示的血氧饱和度的变化，吸痰时应仔细观察痰液的颜色、量、味、提示动态变化，必要时留取痰液标本送检。
4.4气道的湿化：人工气道的护理中气道的加温湿化是保证气道通畅，防止呼吸机相关性肺炎的主要措施，其效果直接影响人工气道护理的质量。常用方法如下。
4.4.1 气道内定时滴药或注药：用20ML一次性注射器，取无菌蒸馏水，每30—60分钟向气管内缓慢注入3—5ML，吸痰前后再注入1—2ML，并根据痰液的黏稠度增加或减少湿化液。
4.4.2持续气管内滴药：可分为输液器滴入和微量输液泵推注法。在给病人湿化呼吸道后，注意观察吸引物的量、色、味和粘稠度。我科采用湿化法用的是0.45%的盐水和无菌蒸馏水。
4.4.3 雾化用灭菌蒸馏水十爱全乐1ML十博利康尼1ML或用灭菌蒸馏水十氨溴素30mg，十地塞米松5mg，雾化吸入，每天4—6次，每次15—20分钟，病人昏迷时将面罩固定其口鼻，气管切开者面罩对着气管套管口处。
4.4.4空气湿化：未使用呼吸机者，套管口覆盖单层湿纱布，湿化干燥气体，防止灰尘和异物坠入气道，此外，地面洒水，喷雾，也可以保持室内空气湿化。
5、口腔护理
口腔护理是预防口腔粘膜或牙龈感染、溃疡的重要操作，正确的口腔清洁冲洗不少于每日2次，可用双氧水十生理盐水；1：5000呋喃西林或4%碳酸氢钠漱口液等，每日清晨口腔护理前采集分泌物标本，进行涂片和细菌培养检查，以指导临床护理用药。
6、控制病源性呼吸道感染
医务人员应严格遵守无菌技术原则。
6.1医务人员强调任何工作洗手，特别是接触到呼吸道分泌物后彻底洗净，防止交叉感染。
6.2 病房地面，物体的表面用含氯消毒液擦试，每日2次，空气用紫外线消毒每日2次。
6.3严格控制探视人中流动，控制探视时间，探视者应穿隔离衣及戴鞋套。
7、体会
人工气道建立后护理质量直接影响康复效果，我科对58例危重病人人工气道进行严格的科学管理，确保人工气道的通畅，收到良好的效果，无1例因护理不当引起的气道堵塞和窒息，为治疗和抢救提供了有力的条件。因此，熟练掌握护理流程，有高度的责任心和严格的无菌操作概念，密切观察患者病情变化，发现异常及时处理，通过有效管理，减少并发症，才能为患者减少病痛，创造早日拔管的条件，提高抢救成功率。有关气道护理依然是临床护理研究和探讨的话题，在临床实践中寻求创新，是提高护理技术水平的必然途径。
参考文献：
[1]李一杰，急救护理技术、[M]、人民军医出版社、2010—02—01、203—204；
[2]尤荣开、人工气道建立与维护、[M]、人民军医出版社、2002—01—01、114；
[3]王钢花，王波、人工气道的管理、[J]包头包学、2010.13（2）122—123；
[4]王海笑、浅谈人工气道的护理措施，[J]中华现代护理学杂志、2009.10（6—20）、34—35。
【关键词】 人工气道；护理；吸痰；湿化
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0333-02
人工气道是指将导管经鼻或口插入气管或切开气体通道，建立和使用人工气道是危重病人抢救过程中保持呼吸道通畅，维持有效通气，争取救治时间，保障心、肺、脑等重要脏器功能，保证各项治疗措施顺利实施的重要手段。在护理中如对有创人工气道管理不善，将会引起人工气道创口的感染、堵塞、肺部感染等多种并发症，从而影响抢救的成功率。
1、临床资料
2010年1月—2014年3月我院ICU共有58例患者使用人工气道，男35例，女23例，年龄最小的8岁，最大的80岁；气管切开38例，气管插管20例。病种为呼吸衰竭22例，脑出血27例，心肌梗死6例，食管癌术后3例。最短时间为5天，最长时间为30天。
2、人工气道的种类：气管插管、气管切开、口咽和鼻咽通气管等。
2.1 口腔插管：对于不需要长时间插管者，可选用口腔插管，但清醒者难以忍受和配合，又不利于口腔清洁护理。
2.2鼻腔插管：需较长时间呼吸机治疗者，鼻腔插管较适宜病人易接受，且固定牢固，有利于口腔护理。但鼻插管在操作中易损伤鼻黏膜导致出血，长时间容易产生胀气。
2.3气管切开术：使用呼吸机治疗一周或无鼻气管的患者，则采用气管切开，如此能更好地处理气道分泌物和提供有效的辅助通气。
3、建立人工气道的适应症
通畅的呼吸道是一切氧疗的基础。目前人工气道的 建立途径主要为气管插道与气管切开造口置管。
3.1气管插道的适应症：严重的低氧和高碳酸血症；气道分泌物过多或出血需要反复吸引者；存在上呼吸道损伤、狭窄影响正常通气者；因诊断或治疗需要，在短时间内反复插入气管镜，为了减少患者痛苦，使操作方便，亦可行气管插管。
3.2气管切开适应症：需要长时间机械通气；已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行者；对咽部放射治疗的，为避免以下呼吸道放射性损伤而采取的预防措施。
4、人工气道的护理
4.1气管插管的护理：空腔插管采用寸带交叉固定，鼻腔插管则以胶布固定于鼻，两条延长胶布交叉固定管壁，此法即牢固又不易压伤。做好标记并记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接。
4.2气管切开的护理：皮肤与套管之间的无菌纱布垫4-6小时更换一次，观察切口处皮肤有无红肿、出血、异味、分泌物。局部保持干燥清洁无干痂，套管外口覆盖双层湿纱布，目的是防止感染，但一定避免水滴滴入气管内引起呛咳和感染。
4.3吸痰是借助机械装置的负压来清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道畅通，改善气体交换，并可留取痰标本进行实验室检查，吸痰应根据每个患者的实际情况，灵活掌握。如见到痰液溢出或听到痰鸣音，或患者出现咳嗽症状，血氧饱和度下降应及时吸痰。当体位改变、雾化治疗，气管导管或套管护理，调节呼吸机参数时应判断是否吸痰。吸痰管有橡胶管、硅胶管或一次性吸痰管，气管插管腔细而长，可选用较长的一次性吸痰管。气管切开后吸痰管用橡胶管或硅胶管最好，其质地对气道粘膜刺激性小。为保持吸痰管无菌，每吸一次均要换管，先后顺序为气管内一口腔一鼻腔。吸痰管外径不得大于套管或气管内径的二分之一，成人一般用10-12号吸痰管为宜。根据吸痰过程中痰液在吸痰玻璃接口处的性质和附着情况，将痰液粘度分为3度：Ⅰ度痰液为米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻。Ⅱ度痰液外观粘稠，吸痰后有少量的痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净，提示有较明显感染。需加强抗感染措施，需加强雾化吸入或气管内滴药，避免形成痰痂堵塞气道。Ⅲ度痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管长因负压过大塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液，且不易被水冲净，提示有严重感染，需抗感染治疗或已采取抗感染措施无效需調整治疗方案。吸痰方式分单人操作和双人操作。单人操作要求边吸边观察仪器上的心率、心律、若心率骤然下降或心律不齐，需暂停吸引，待缓解后再操作。吸痰动作要求快而轻，如严重缺氧，心功能不全病人，不能耐受长时间脱机者可采用双人操作。要求动作轻、提、转、快。吸痰时间视病情而定，每次操作不超过15秒。4临床观察：密切观察吸痰过程中患者的反应，详细记录痰液的性质，做好交接班，吸痰时应仔细观察病人的神志、面色，呼吸频率及节律，观察病人胸廓起伏情况，观察心电监护显示的血氧饱和度的变化，吸痰时应仔细观察痰液的颜色、量、味、提示动态变化，必要时留取痰液标本送检。
4.4气道的湿化：人工气道的护理中气道的加温湿化是保证气道通畅，防止呼吸机相关性肺炎的主要措施，其效果直接影响人工气道护理的质量。常用方法如下。
4.4.1 气道内定时滴药或注药：用20ML一次性注射器，取无菌蒸馏水，每30—60分钟向气管内缓慢注入3—5ML，吸痰前后再注入1—2ML，并根据痰液的黏稠度增加或减少湿化液。
4.4.2持续气管内滴药：可分为输液器滴入和微量输液泵推注法。在给病人湿化呼吸道后，注意观察吸引物的量、色、味和粘稠度。我科采用湿化法用的是0.45%的盐水和无菌蒸馏水。
4.4.3 雾化用灭菌蒸馏水十爱全乐1ML十博利康尼1ML或用灭菌蒸馏水十氨溴素30mg，十地塞米松5mg，雾化吸入，每天4—6次，每次15—20分钟，病人昏迷时将面罩固定其口鼻，气管切开者面罩对着气管套管口处。
4.4.4空气湿化：未使用呼吸机者，套管口覆盖单层湿纱布，湿化干燥气体，防止灰尘和异物坠入气道，此外，地面洒水，喷雾，也可以保持室内空气湿化。
5、口腔护理
口腔护理是预防口腔粘膜或牙龈感染、溃疡的重要操作，正确的口腔清洁冲洗不少于每日2次，可用双氧水十生理盐水；1：5000呋喃西林或4%碳酸氢钠漱口液等，每日清晨口腔护理前采集分泌物标本，进行涂片和细菌培养检查，以指导临床护理用药。
6、控制病源性呼吸道感染
医务人员应严格遵守无菌技术原则。
6.1医务人员强调任何工作洗手，特别是接触到呼吸道分泌物后彻底洗净，防止交叉感染。
6.2 病房地面，物体的表面用含氯消毒液擦试，每日2次，空气用紫外线消毒每日2次。
6.3严格控制探视人中流动，控制探视时间，探视者应穿隔离衣及戴鞋套。
7、体会
人工气道建立后护理质量直接影响康复效果，我科对58例危重病人人工气道进行严格的科学管理，确保人工气道的通畅，收到良好的效果，无1例因护理不当引起的气道堵塞和窒息，为治疗和抢救提供了有力的条件。因此，熟练掌握护理流程，有高度的责任心和严格的无菌操作概念，密切观察患者病情变化，发现异常及时处理，通过有效管理，减少并发症，才能为患者减少病痛，创造早日拔管的条件，提高抢救成功率。有关气道护理依然是临床护理研究和探讨的话题，在临床实践中寻求创新，是提高护理技术水平的必然途径。
参考文献：
[1]李一杰，急救护理技术、[M]、人民军医出版社、2010—02—01、203—204；
[2]尤荣开、人工气道建立与维护、[M]、人民军医出版社、2002—01—01、114；
[3]王钢花，王波、人工气道的管理、[J]包头包学、2010.13（2）122—123；
[4]王海笑、浅谈人工气道的护理措施，[J]中华现代护理学杂志、2009.10（6—20）、34—35。