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【关键词】 上消化道；出血；胃镜；诊断；治疗
上消化道出血是指曲氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胆胰管的病变引起的出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致的出血亦属此范畴，其临床表现主要是呕血及黑便，是临床上常见的急症之一，占内科住院病人的2-3%，以消化性溃疡、急性未黏膜病变、门脉高压最常见。若短时间内出血量超过1000ml或超过循环血量的20%称为大出血，常伴有周围循环衰竭，抢救不及时可危及生命，需进行紧急救治。现将我院2010年1月至今对42例上消化道出血急诊胃镜检查的应用情况报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 2010年1月-2011年7月，我院共收治以呕血和（或）柏油样便为主诉的患者42例，男30例，女12例，年龄26-64岁，平均年龄43.82岁；病程0.5h-48h，平均病程23.07h；同时有7例患者还伴有头昏、心悸、出冷汗、面色苍白、脉搏细速等休克征象；估计入院前出血量<500ml者26例，500-1000ml者9例，>1000ml者7例。
1.2 设备与仪器 日本富士能WG-88Fp型电子胃镜。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗前的准备 （1）让患者卧床休息，并保持呼吸道的通畅，出血活动期禁食禁饮，心电监护监测患者生命体征，同时多次为患者复查红细胞、血红蛋白、血肌酐及尿素氮的含量。（2）如果出血量较大并伴有休克征象的患者，在进行急诊胃镜检查前，应为患者输血补液纠正休克、补充血容量、改善贫血，是血红蛋白（Hb）的量>90-100g/L。输液时应按“先盐后糖、先快后慢”的原则，防止输液太快，导致肺水肿。（3）如有大量活动性出血时，可先插胃管抽吸胃内积血，并用冷的生理盐水灌洗，促进消化道黏膜血管收缩止血，同时避免积血影响视野观察。（4）同时为患者输入止血药物，如：垂体后叶素，按0.2-0.4U/min速度持续静滴；14肽天然生长抑素，按首剂250ug静脉推注，然后以250ug/h的速度维持治疗。
1.3.2 胃镜观察与治疗 （1）保证患者基本生命体征平稳，且无严重心肺功能障碍等内镜检查禁忌症的前提下，才能对患者进行胃镜检查治疗操作。术前禁食8h后，用2%利多卡因局部喷射咽部，使咽部麻醉，减少进镜过程中诱发咽反射；并向病人说明如何配合，取得病人信任与合作，争取一次插管成功。（2）协助病人摆好体位，头略抬，插管时在20cm处持镜，前端沿舌面弧度向上弯曲约15°，沿咽后壁滑入食管，进镜边充气，沿食管上端循腔进镜，依次缓慢通过食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、最后到达十二指肠。边进镜的同时，并注意观察消化道黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动情况及内腔的形状等，发现病变时应确定其形状、范围、部位等，并做详细记录。必要时还应进行摄影及钳取病变组织做病理学检查。（3）退镜时再次对各个部位进行复查，避免遗漏。（4）出血点的观察：在内镜下出血部位可表现为①活动性出血，②见到非血管出血，③黏附血凝块，④见到非血管性渗血。
2 结果
2.1 出血原因的诊断情况：通过胃镜检查本组42例患者中有40例得到明确诊断，另2例因出血量过大，积血量多，影响检查视野而不能确诊。确诊率达到95.24%。胃溃疡8例，十二指肠球部溃疡12例，复合性溃疡7例，食管-胃底静脉曲张破裂5例，急性胃黏膜病变3例，食管、胃恶性肿瘤2例，贲门撕裂综合症3例，不明原因2例。
2.2 出血控制情况：本组42例患者在内镜的引导下，采用出血灶表面喷洒凝血或缩血管药物及血管内注射硬化剂等治疗措施后，其中37例出血得到控制，另5例患者经内镜治疗24h后，仍有大量出血转入外科行手术治疗。内镜治疗有效率达88.10%。
3 讨论
上消化道出血是临床常见的消化系统急症，如救治不及时，病死率可达10%，持续或反复出血时，病死率可增加至30-40%，临床主要表现为呕血、黑便或周围循环衰竭等症状及体征。上消化道出血的临床表现取决于病变的性质、部位、出血量、出血速度以及患者的年龄、心肾功能等全身状况。最常见的临床表现为呕血，即呕出鲜红色或咖啡色样物质，若出血量大、出血速度快，血液在胃内停留时间短则可呕出鲜红色的血凝块；当出血量>10ml时，粪便隐血试验为阳性、出血量>50ml时也可表现为黑便、若上消化道出血量大、速度快，血液在肠道内停留时间短时，也可呈暗红色或鲜红色便。
内镜检查是目前诊断上消化道出血病因及部位的首选检查方法，临床多主张采用急诊胃镜检查，除了明确出血部位和病因诊断外，还可通过内镜进行止血治疗。在胃镜操作的过程中应严格把握“适当充气，见腔进镜，准确定位，熟练使用角度钮，注意盲区”的原则。因此，在上消化道出血中，应用急诊胃镜的临床意义有：（1）查明出血原因：引起上消化道出血的病因有很多，可见于消化道内炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤、临近器官病变及全身性疾病等，常见原因有，消化性溃疡、急性胃黏膜并斌、食管胃底静脉曲张、胃癌等。急诊胃镜是指在发病后24-48h内进行的内镜检查，对准确判断病因及及时合理的治疗有很大帮助，一般在出血后24h内进行胃镜检查，诊断阳性率可达94%。（2）治疗及止血作用：可在纤维内镜直视下，通过激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法及上止血夹等方法达到止血目的，止血迅速、疗效确切。
通过我院利用胃镜在上消化道出血诊治过程中的应用发现，早期应用胃镜对于病因诊断的准确度高，利用胃镜进行止血时，视野清楚，止血效果好，值得基层医院推广应用。
参考文献
[1] 葉任高.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2002:403.
[2] 李宜辉,达四平,凌贤龙,等.上消化道出血急诊胃镜检查20年回顾分析[J].第三军医大学学报,2001,9(23):1 126.
[3] 李楚强,王连源,文卓夫,等.紧急胃镜诊治上消化道出血的临床价值[J].实用医学杂志,2000,3:190.
[4] 徐斌.上消化道出血72例急诊胃镜诊治分析[J].中国误诊学杂志，2009，9(7)：1661-1662．
[5] 杨云生,刘庆森.实用消化内镜新技术[M].第l版.北京:人民军医出版社，2007,69-72．
上消化道出血是指曲氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胆胰管的病变引起的出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致的出血亦属此范畴，其临床表现主要是呕血及黑便，是临床上常见的急症之一，占内科住院病人的2-3%，以消化性溃疡、急性未黏膜病变、门脉高压最常见。若短时间内出血量超过1000ml或超过循环血量的20%称为大出血，常伴有周围循环衰竭，抢救不及时可危及生命，需进行紧急救治。现将我院2010年1月至今对42例上消化道出血急诊胃镜检查的应用情况报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 2010年1月-2011年7月，我院共收治以呕血和（或）柏油样便为主诉的患者42例，男30例，女12例，年龄26-64岁，平均年龄43.82岁；病程0.5h-48h，平均病程23.07h；同时有7例患者还伴有头昏、心悸、出冷汗、面色苍白、脉搏细速等休克征象；估计入院前出血量<500ml者26例，500-1000ml者9例，>1000ml者7例。
1.2 设备与仪器 日本富士能WG-88Fp型电子胃镜。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗前的准备 （1）让患者卧床休息，并保持呼吸道的通畅，出血活动期禁食禁饮，心电监护监测患者生命体征，同时多次为患者复查红细胞、血红蛋白、血肌酐及尿素氮的含量。（2）如果出血量较大并伴有休克征象的患者，在进行急诊胃镜检查前，应为患者输血补液纠正休克、补充血容量、改善贫血，是血红蛋白（Hb）的量>90-100g/L。输液时应按“先盐后糖、先快后慢”的原则，防止输液太快，导致肺水肿。（3）如有大量活动性出血时，可先插胃管抽吸胃内积血，并用冷的生理盐水灌洗，促进消化道黏膜血管收缩止血，同时避免积血影响视野观察。（4）同时为患者输入止血药物，如：垂体后叶素，按0.2-0.4U/min速度持续静滴；14肽天然生长抑素，按首剂250ug静脉推注，然后以250ug/h的速度维持治疗。
1.3.2 胃镜观察与治疗 （1）保证患者基本生命体征平稳，且无严重心肺功能障碍等内镜检查禁忌症的前提下，才能对患者进行胃镜检查治疗操作。术前禁食8h后，用2%利多卡因局部喷射咽部，使咽部麻醉，减少进镜过程中诱发咽反射；并向病人说明如何配合，取得病人信任与合作，争取一次插管成功。（2）协助病人摆好体位，头略抬，插管时在20cm处持镜，前端沿舌面弧度向上弯曲约15°，沿咽后壁滑入食管，进镜边充气，沿食管上端循腔进镜，依次缓慢通过食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、最后到达十二指肠。边进镜的同时，并注意观察消化道黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动情况及内腔的形状等，发现病变时应确定其形状、范围、部位等，并做详细记录。必要时还应进行摄影及钳取病变组织做病理学检查。（3）退镜时再次对各个部位进行复查，避免遗漏。（4）出血点的观察：在内镜下出血部位可表现为①活动性出血，②见到非血管出血，③黏附血凝块，④见到非血管性渗血。
2 结果
2.1 出血原因的诊断情况：通过胃镜检查本组42例患者中有40例得到明确诊断，另2例因出血量过大，积血量多，影响检查视野而不能确诊。确诊率达到95.24%。胃溃疡8例，十二指肠球部溃疡12例，复合性溃疡7例，食管-胃底静脉曲张破裂5例，急性胃黏膜病变3例，食管、胃恶性肿瘤2例，贲门撕裂综合症3例，不明原因2例。
2.2 出血控制情况：本组42例患者在内镜的引导下，采用出血灶表面喷洒凝血或缩血管药物及血管内注射硬化剂等治疗措施后，其中37例出血得到控制，另5例患者经内镜治疗24h后，仍有大量出血转入外科行手术治疗。内镜治疗有效率达88.10%。
3 讨论
上消化道出血是临床常见的消化系统急症，如救治不及时，病死率可达10%，持续或反复出血时，病死率可增加至30-40%，临床主要表现为呕血、黑便或周围循环衰竭等症状及体征。上消化道出血的临床表现取决于病变的性质、部位、出血量、出血速度以及患者的年龄、心肾功能等全身状况。最常见的临床表现为呕血，即呕出鲜红色或咖啡色样物质，若出血量大、出血速度快，血液在胃内停留时间短则可呕出鲜红色的血凝块；当出血量>10ml时，粪便隐血试验为阳性、出血量>50ml时也可表现为黑便、若上消化道出血量大、速度快，血液在肠道内停留时间短时，也可呈暗红色或鲜红色便。
内镜检查是目前诊断上消化道出血病因及部位的首选检查方法，临床多主张采用急诊胃镜检查，除了明确出血部位和病因诊断外，还可通过内镜进行止血治疗。在胃镜操作的过程中应严格把握“适当充气，见腔进镜，准确定位，熟练使用角度钮，注意盲区”的原则。因此，在上消化道出血中，应用急诊胃镜的临床意义有：（1）查明出血原因：引起上消化道出血的病因有很多，可见于消化道内炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤、临近器官病变及全身性疾病等，常见原因有，消化性溃疡、急性胃黏膜并斌、食管胃底静脉曲张、胃癌等。急诊胃镜是指在发病后24-48h内进行的内镜检查，对准确判断病因及及时合理的治疗有很大帮助，一般在出血后24h内进行胃镜检查，诊断阳性率可达94%。（2）治疗及止血作用：可在纤维内镜直视下，通过激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法及上止血夹等方法达到止血目的，止血迅速、疗效确切。
通过我院利用胃镜在上消化道出血诊治过程中的应用发现，早期应用胃镜对于病因诊断的准确度高，利用胃镜进行止血时，视野清楚，止血效果好，值得基层医院推广应用。
参考文献
[1] 葉任高.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2002:403.
[2] 李宜辉,达四平,凌贤龙,等.上消化道出血急诊胃镜检查20年回顾分析[J].第三军医大学学报,2001,9(23):1 126.
[3] 李楚强,王连源,文卓夫,等.紧急胃镜诊治上消化道出血的临床价值[J].实用医学杂志,2000,3:190.
[4] 徐斌.上消化道出血72例急诊胃镜诊治分析[J].中国误诊学杂志，2009，9(7)：1661-1662．
[5] 杨云生,刘庆森.实用消化内镜新技术[M].第l版.北京:人民军医出版社，2007,69-72．