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摘要：目的 评估抗血管内皮生长因子单克隆抗体Bevacizumab（Avastin）玻璃体腔注射治疗湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）的疗效和安全性。方法 对30例经玻璃体腔注射2.5mg Bevacizumab治疗的AMD病人进行回顾分析，主要评价指标包括最佳矫正视力（BCVA）、黄斑中心凹厚度（CFT）和黄斑容积，对注射后视力无提高，黄斑区渗漏无明显改善或病情反复者进行眼内重复注射。所有病例都完成至少6个月的观察随访。结果 30例患者（30只眼）。注药后一周虽然平均CFT和TMV没有显著改善，但BCVA有显著提高，经平均9.7个月的随访，BCVA和TMV三项指标均较基线有显著改善，终末随访时BCVA提高至少两行者为18 只眼（60%），稳定者为 8只眼（26.7%）。结论 玻璃体腔注射Bevacizumab能够安全有效地改善或稳定多数湿性AMD的病情，但术后定期随访以及根据病情变化进行再次注射是必要的。
关键词：黄斑变性/药物疗法；脉络膜新生血管化/药物疗法；抗体，单克隆/治疗应用
对象与方法
一、对象
自2009年 5 月～2011年1月我院眼科门诊共对114例AMD患者分20批次实施玻璃体腔内注射Bevacizumab，其中距首次注药随访时间超过6个月且资料完整的共30例（30眼）。
二、方法
所有首次就诊患者均经眼科常规检查、光学相干断层扫描（OCT）及眼底荧光素血管造影（FFA）检查以明确湿性AMD诊断，所有患者均排除严重心血管等全身疾病和/或局部手术禁忌证并签署知情同意书。
（一）实施方法：
确定择期注药后，按照眼内手术进行准备，术前3天开始交替滴妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）和左氧氟沙星滴眼液（海伦），盐酸丙美卡因滴眼液（爱尔卡因）行眼球表面麻醉，手术室内按内眼手术操作常规消毒铺巾，以1 ml 注射器抽取 0.1ml（2.5mg）Bevacizumab，颞下距角巩缘3.8mm经睫状体平坦部进针，将药物注射至玻璃体腔内，出针后使用棉签压迫进针口片刻，观察眼压及病人有无光感，术毕包眼至次日清晨，继续滴上述眼药水5天并口服抗生素3天以预防潜在的眼内感染。
（二）评价项目
1.视力检查：根据国际标准视力表由专人负责获得患者的BCVA，其评判标准如下：
视力提高：BCVA 提高 2 行或 2 行以上；视力稳定：BCVA 浮动在 1 行以内；视力下降：BCVA 降低 2 行或 2 行以上。
2.OCT 检查：采用Stratus OCTTM Model 3000，由专人负责采用Fast Macular Thickness模式，自动获得黄斑中心凹厚度（CFT）和黄斑容积（TMV），并在Retinal thickness（Single Eye）分析模式下通过阅读6幅断层扫描图像来判断自动测量的准确性，对图像变异明显而自动标记不正确者，则该幅图像不纳入统计；当所有6幅图像自动标记均不正确者，则采用手动测量来获得黄斑中心凹水平和垂直的视网膜厚度。
结果
本组病例术中无1例患者因眼内压过高而实施前房穿刺，除3例发生注射部位结膜下少许出血并于术后短期自行消退外，术后无任何并发症发生。30例患者中男性21例（70%），女性9例（30%），右眼 21只，左眼 9只；年龄分布58～81岁，平均年龄72±5.5岁。本组患者共接受了58次玻璃体腔内注射，注射次数最少1次，最多4次，平均注射次数为1.93次/眼，19例（63.3%）患者接受了多次玻璃体腔内注射。术后随访时间最短为6个月，最长为24个月，平均随访时间为9.7±5.2月，所有患者在就诊前及整个随访过程中除口服非特异性性药物外，未接受过传统激光或光动力等其他治疗，该组病例患眼均为有晶体眼，其基线BCVA范围为0.01～0.6，平均对数BCVA为1.03±0.55；基线CFT范围介于163～670μm，平均值为364.97±151.83μm；基线TMV范围为5.95～15.14mm3，平均值为8.36±1.84mm3（表1）。
表1：治疗前后logMAR视力、CFT及TMV变化
时间 眼数 平均视力 P值 CFT（μm） P值 TMV（mm3） P值
基线 30 1.03±0.55 364.97±151.83 8.36±1.84
1周 23 0.79±0.33 0.002 314.91±127.31 0.119 8.15±1.84 0.346
1月 25 0.71±0.40 <0.001 291.32±135.60 0.071 7.69±2.04 0.074
2月 16 0.68±0.41 0.001 271.61±115.73 0.231 7.21±1.65 0.046
3月 20 0.71±0.33 <0.001 255.90±126.16 0.004 7.71±2.14 0.117
6月 27 0.68±0.40 0.001 251.70±77.23 0.003 7.22±0.89 0.013
末次 30 0.70±0.40 0.004 272.93±81.06 0.005 7.20±0.98 0.004
讨论
本组病例经过平均9.7个月的随访，末次随访视力提高2行或2行以上者高达60%，视力稳定者占26.7%，而视力降低者仅为13.3%，这与国内的报道相当，我们还意外的发现，本组患者在注药后1周左右，平均视力即有显著提高，这与Costa RA等的研究结论相似，平均视力也会较注药前有显著提高。我们还注意到，在接受再次或多次注药的19只眼中，再注药1周后平均视力显著提高，视力提高2行或2行以上者仍然达50%，CFT也有显著改善，这无疑对于指导针对AMD再次注药具有重要的借鉴和指导意义。
OCT已经成为眼底特别是黄斑部疾病的最主要检查和评估手段之一，我们选择了（CFT）作为评价黄斑厚度的指标，而在本研究中，以黄斑中心凹为中心直径6mm范围内的视网膜容积或许能够很好的彌补CFT的欠缺。
虽然全身静脉注射Bevacizumab有发生严重不良反应的报道，但由于玻璃体腔相对独立于全身血液循环系统，因此玻璃体腔注射Bevacizumab被认为具有良好的耐受性和安全性。有研究发现在治疗与AMD相关的CNV时，1.25mg和2.5mg的单剂剂量效果相当，但也有人证实在一定范围内，治疗效果与注药剂量呈正相关。对于注药频率及再注药问题，尽管Arias 等研究发现头3个月连续每月玻璃体腔注射1次，然后再根据所需进行注射的治疗策略（负荷剂量）比注射1次后根据所需再进行注射在术后6个月的视力和OCT改善方面更有优势，但在综合考虑以上因素，特别是考虑到患者的依从性和经济承受能力，在本研究我们采用了2.5mg的单剂注射剂量，依据术后随访决定再次注射，仍然取得了较好的治疗效果。
参考文献：
[1]赵培泉，许宇黄，欣玻，等.璃体腔注射抗血管内皮生长因子单克隆抗体Ranibizumab治疗脉络膜新生血管疗效观察.中华眼底病杂志，2008，24：217
[2]Ostri? M，Vrca A，Kolak I，etal.Cranial nerve lesion in diabetic patients[J]，2011 Sep，35 Suppl 2：131
关键词：黄斑变性/药物疗法；脉络膜新生血管化/药物疗法；抗体，单克隆/治疗应用
对象与方法
一、对象
自2009年 5 月～2011年1月我院眼科门诊共对114例AMD患者分20批次实施玻璃体腔内注射Bevacizumab，其中距首次注药随访时间超过6个月且资料完整的共30例（30眼）。
二、方法
所有首次就诊患者均经眼科常规检查、光学相干断层扫描（OCT）及眼底荧光素血管造影（FFA）检查以明确湿性AMD诊断，所有患者均排除严重心血管等全身疾病和/或局部手术禁忌证并签署知情同意书。
（一）实施方法：
确定择期注药后，按照眼内手术进行准备，术前3天开始交替滴妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）和左氧氟沙星滴眼液（海伦），盐酸丙美卡因滴眼液（爱尔卡因）行眼球表面麻醉，手术室内按内眼手术操作常规消毒铺巾，以1 ml 注射器抽取 0.1ml（2.5mg）Bevacizumab，颞下距角巩缘3.8mm经睫状体平坦部进针，将药物注射至玻璃体腔内，出针后使用棉签压迫进针口片刻，观察眼压及病人有无光感，术毕包眼至次日清晨，继续滴上述眼药水5天并口服抗生素3天以预防潜在的眼内感染。
（二）评价项目
1.视力检查：根据国际标准视力表由专人负责获得患者的BCVA，其评判标准如下：
视力提高：BCVA 提高 2 行或 2 行以上；视力稳定：BCVA 浮动在 1 行以内；视力下降：BCVA 降低 2 行或 2 行以上。
2.OCT 检查：采用Stratus OCTTM Model 3000，由专人负责采用Fast Macular Thickness模式，自动获得黄斑中心凹厚度（CFT）和黄斑容积（TMV），并在Retinal thickness（Single Eye）分析模式下通过阅读6幅断层扫描图像来判断自动测量的准确性，对图像变异明显而自动标记不正确者，则该幅图像不纳入统计；当所有6幅图像自动标记均不正确者，则采用手动测量来获得黄斑中心凹水平和垂直的视网膜厚度。
结果
本组病例术中无1例患者因眼内压过高而实施前房穿刺，除3例发生注射部位结膜下少许出血并于术后短期自行消退外，术后无任何并发症发生。30例患者中男性21例（70%），女性9例（30%），右眼 21只，左眼 9只；年龄分布58～81岁，平均年龄72±5.5岁。本组患者共接受了58次玻璃体腔内注射，注射次数最少1次，最多4次，平均注射次数为1.93次/眼，19例（63.3%）患者接受了多次玻璃体腔内注射。术后随访时间最短为6个月，最长为24个月，平均随访时间为9.7±5.2月，所有患者在就诊前及整个随访过程中除口服非特异性性药物外，未接受过传统激光或光动力等其他治疗，该组病例患眼均为有晶体眼，其基线BCVA范围为0.01～0.6，平均对数BCVA为1.03±0.55；基线CFT范围介于163～670μm，平均值为364.97±151.83μm；基线TMV范围为5.95～15.14mm3，平均值为8.36±1.84mm3（表1）。
表1：治疗前后logMAR视力、CFT及TMV变化
时间 眼数 平均视力 P值 CFT（μm） P值 TMV（mm3） P值
基线 30 1.03±0.55 364.97±151.83 8.36±1.84
1周 23 0.79±0.33 0.002 314.91±127.31 0.119 8.15±1.84 0.346
1月 25 0.71±0.40 <0.001 291.32±135.60 0.071 7.69±2.04 0.074
2月 16 0.68±0.41 0.001 271.61±115.73 0.231 7.21±1.65 0.046
3月 20 0.71±0.33 <0.001 255.90±126.16 0.004 7.71±2.14 0.117
6月 27 0.68±0.40 0.001 251.70±77.23 0.003 7.22±0.89 0.013
末次 30 0.70±0.40 0.004 272.93±81.06 0.005 7.20±0.98 0.004
讨论
本组病例经过平均9.7个月的随访，末次随访视力提高2行或2行以上者高达60%，视力稳定者占26.7%，而视力降低者仅为13.3%，这与国内的报道相当，我们还意外的发现，本组患者在注药后1周左右，平均视力即有显著提高，这与Costa RA等的研究结论相似，平均视力也会较注药前有显著提高。我们还注意到，在接受再次或多次注药的19只眼中，再注药1周后平均视力显著提高，视力提高2行或2行以上者仍然达50%，CFT也有显著改善，这无疑对于指导针对AMD再次注药具有重要的借鉴和指导意义。
OCT已经成为眼底特别是黄斑部疾病的最主要检查和评估手段之一，我们选择了（CFT）作为评价黄斑厚度的指标，而在本研究中，以黄斑中心凹为中心直径6mm范围内的视网膜容积或许能够很好的彌补CFT的欠缺。
虽然全身静脉注射Bevacizumab有发生严重不良反应的报道，但由于玻璃体腔相对独立于全身血液循环系统，因此玻璃体腔注射Bevacizumab被认为具有良好的耐受性和安全性。有研究发现在治疗与AMD相关的CNV时，1.25mg和2.5mg的单剂剂量效果相当，但也有人证实在一定范围内，治疗效果与注药剂量呈正相关。对于注药频率及再注药问题，尽管Arias 等研究发现头3个月连续每月玻璃体腔注射1次，然后再根据所需进行注射的治疗策略（负荷剂量）比注射1次后根据所需再进行注射在术后6个月的视力和OCT改善方面更有优势，但在综合考虑以上因素，特别是考虑到患者的依从性和经济承受能力，在本研究我们采用了2.5mg的单剂注射剂量，依据术后随访决定再次注射，仍然取得了较好的治疗效果。
参考文献：
[1]赵培泉，许宇黄，欣玻，等.璃体腔注射抗血管内皮生长因子单克隆抗体Ranibizumab治疗脉络膜新生血管疗效观察.中华眼底病杂志，2008，24：217
[2]Ostri? M，Vrca A，Kolak I，etal.Cranial nerve lesion in diabetic patients[J]，2011 Sep，35 Suppl 2：131