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摘 要 目的：观察颈前路中空螺钉固定术治疗齿状突骨折的疗效。方法：采用颈前路中空螺钉固定术治疗齿状突骨折患者10例，观察近期疗效，通过随访观察远期疗效。结果：10例患者均螺钉位置好，无螺钉移位、松动、断裂现象，均获骨性愈合，颈部疼痛消失，活动良好。结论：颈前路中空螺钉固定术治疗齿状突骨折，创伤较小，手术并发症少，骨折愈合率高，为Anderson Ⅱ型齿状突骨折首选。
关键词 齿状突 骨折 中空螺钉
枢椎齿状突骨折是车祸、高处坠落等意外事故的一种严重损伤，该损伤累及寰枢椎区域稳定性，不愈合率较高，可能导致急性或延迟颈椎脊髓压迫并危及生命［１］。2007年4月～2009年10月采用颈前路中空螺钉固定术治疗齿状突骨折患者10例，术后随访10～24个月，均达骨性愈合，现报告如下。
资料与方法
本组患者10例，男8例，女2例，年龄18～56岁，车祸致伤6例，高处坠落致伤4例，受伤至入院时间为伤后2小时～2天。查体：患者均有颈部疼痛，活动受限，无脊髓、神经损伤表现，常规摄颈椎X线正侧+张口位片，颈椎CT平扫+颈椎三维重建，颈部MRI，骨折按Anderson分型均为Ⅱ型，3例骨折移位3～4mm，4例合并C1～2小关节脱位，颈部MRI检查未见明显脊髓受损及受压。
手术方法：气管内诱导全麻后，患者仰卧于手术台上，插入1根大号鼻胃管。颈肩部垫高使颈部处于过伸位，“C”型臂X线机透视确认齿突骨折达解剖复位，在手术台上接一环形枕垫稳定患者头部。在颈部侧方向预定要插入螺丝钉的方向摆放一根长的克氏针并透视观察，以确定手术使用器械的工作路径。术野消毒铺巾，用无菌单包住透视球管。在C5～6椎间水平偏向右侧作一长6～7cm横切口，沿纤维方向切开颈阔肌，于颈动脉鞘与气管和食管之间钝性分离达椎筋膜，显露C2椎体下缘，确定C2～3椎间盘间隙，在此垂直切开前纵韧带，X线引导下在C2椎体前下缘中点沿齿状突向后上呈10°～15°角置入1枚直径2.0mm自攻导针，通过骨折线达齿状突后方骨皮质下，空心钻头钻孔后沿导针拧入相应的拉力螺钉，放松牵引，拧紧螺钉对骨折端加压，透视确认骨折复位满意后，拔除导针，切口置负压引流，逐层关闭切口。
围手术期处理：①术前按常规颈椎前路准备，并进行气管推拉练习3～4天。②合并齿突骨折有移位，合并C1～2小关节突脱位者，术前行颅骨牵引复位。③术后患者在ICU病房观察24小时，密切观察患者的呼吸状况，常规使用激素和脱水剂3～5天，使用抗生素1～3天。24小时拔除负压引流管，术后第一佩戴颈部支具下床活动，颈部支具固定12周。12周后祛除颈部支具，正常活动颈部并进行颈背肌锻炼。避免颈部过度屈伸和旋转，术后6、12、24周以后每半年随访，摄颈椎正侧及张口X线片。
结 果
手术时间90～150分钟，平均110分钟，术中出血80～260ml，平均170ml，所有患者术后均随访，时间10～25个月，平均12个月，螺钉位置好，无螺钉移位、松动、断裂现象，均获骨性愈合；颈部疼痛消失，活动良好。
讨 论
Anderson 和D，Alonzo将齿状突骨折分为3种类型［2］；①Ⅰ型：通过齿状突上部分的斜形骨折，罕见，稳定性好；②Ⅱ型：齿状突与第二颈椎椎体结合部的骨折，3种类型中最常见，无论是有移位的骨折还是无移位的骨折都有36%的不愈合率；③Ⅲ型：通过椎体上部的骨折，具有较大的松质骨基底，闭合复位与固定治疗的愈合率92%。Clark报道［3］，一组齿状突骨折Ⅲ型骨折闭合治疗的病例愈合率96%。齿状突骨折中空螺钉固定术将骨折的解剖复位和稳定的螺钉内固定相结合，符合AO/ASIF的加压骨折愈合理论，Ⅱ型齿状突骨折是中空螺钉固定术的最佳适应证［4］；主要禁忌证包括与螺钉方向平行的斜形骨折、伴有环椎不稳定的骨折，病理性骨折和骨量不足。
颈前路中空螺钉固定术包括1枚或2枚螺钉固定法，理论上2枚螺钉固定法能控制骨折块间的旋转；Jenkins等对前路1枚或2枚螺钉固定齿状突骨折的临床有效性研究发现两者的愈合率没有区别［5］。Nucci等通过对正常齿状突进行CT测量发现置入2枚直径3.5mm螺钉至少需要9.0mm内径［6］，国内学者章军辉、宋跃华［7］；金大地，陈建庭等［8］通过对国人枢椎干燥齿状突测量研究后认为绝大多数国人齿状突无法用2枚螺钉固定。因此本组病例均单枚螺钉固定，经过随访未见有旋转不稳。
注意事项：①严格掌握手术适应证，术前准备充分，常规摄颈椎X线正侧+张口位片，颈椎CT平扫+颈椎三维重建，确定枢椎椎体下缘至齿状突尖长度，齿状突腰部失状位与冠状位横径，便于术中判断螺钉位置与长度。②术前尽可能通过颅骨牵引达到解剖复位。③熟悉颈部解剖结构，术中避免损伤喉上神经，甲状腺上动脉。④手术应全程在“C”型臂X线机监测下进行，注意螺钉的入钉点。⑤术后密切观察患者的呼吸状况。
本组治疗结果表明，颈前路中空螺钉固定术治疗齿状突骨折，创伤较小，手术并发症少，骨折愈合率高，为Anderson Ⅱ型齿状突骨折首选。
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰.实用骨科学.北京：人民军医出版社，2004：571.
2 Anderson LD，D’Alonzo RT.Fractures of odontoid process of the axis［J］.J Bone Joint Surg，1974，56（8）：1663-1674.
3 Clark CR，White AA.Fractures of dens：A multicenter study［J］.J Bone Joint Surg（Am），1985，67：1340-1348.
4 姜保国.创伤骨科手术学.北京：北京大学医学出版社，2004：143.
关键词 齿状突 骨折 中空螺钉
枢椎齿状突骨折是车祸、高处坠落等意外事故的一种严重损伤，该损伤累及寰枢椎区域稳定性，不愈合率较高，可能导致急性或延迟颈椎脊髓压迫并危及生命［１］。2007年4月～2009年10月采用颈前路中空螺钉固定术治疗齿状突骨折患者10例，术后随访10～24个月，均达骨性愈合，现报告如下。
资料与方法
本组患者10例，男8例，女2例，年龄18～56岁，车祸致伤6例，高处坠落致伤4例，受伤至入院时间为伤后2小时～2天。查体：患者均有颈部疼痛，活动受限，无脊髓、神经损伤表现，常规摄颈椎X线正侧+张口位片，颈椎CT平扫+颈椎三维重建，颈部MRI，骨折按Anderson分型均为Ⅱ型，3例骨折移位3～4mm，4例合并C1～2小关节脱位，颈部MRI检查未见明显脊髓受损及受压。
手术方法：气管内诱导全麻后，患者仰卧于手术台上，插入1根大号鼻胃管。颈肩部垫高使颈部处于过伸位，“C”型臂X线机透视确认齿突骨折达解剖复位，在手术台上接一环形枕垫稳定患者头部。在颈部侧方向预定要插入螺丝钉的方向摆放一根长的克氏针并透视观察，以确定手术使用器械的工作路径。术野消毒铺巾，用无菌单包住透视球管。在C5～6椎间水平偏向右侧作一长6～7cm横切口，沿纤维方向切开颈阔肌，于颈动脉鞘与气管和食管之间钝性分离达椎筋膜，显露C2椎体下缘，确定C2～3椎间盘间隙，在此垂直切开前纵韧带，X线引导下在C2椎体前下缘中点沿齿状突向后上呈10°～15°角置入1枚直径2.0mm自攻导针，通过骨折线达齿状突后方骨皮质下，空心钻头钻孔后沿导针拧入相应的拉力螺钉，放松牵引，拧紧螺钉对骨折端加压，透视确认骨折复位满意后，拔除导针，切口置负压引流，逐层关闭切口。
围手术期处理：①术前按常规颈椎前路准备，并进行气管推拉练习3～4天。②合并齿突骨折有移位，合并C1～2小关节突脱位者，术前行颅骨牵引复位。③术后患者在ICU病房观察24小时，密切观察患者的呼吸状况，常规使用激素和脱水剂3～5天，使用抗生素1～3天。24小时拔除负压引流管，术后第一佩戴颈部支具下床活动，颈部支具固定12周。12周后祛除颈部支具，正常活动颈部并进行颈背肌锻炼。避免颈部过度屈伸和旋转，术后6、12、24周以后每半年随访，摄颈椎正侧及张口X线片。
结 果
手术时间90～150分钟，平均110分钟，术中出血80～260ml，平均170ml，所有患者术后均随访，时间10～25个月，平均12个月，螺钉位置好，无螺钉移位、松动、断裂现象，均获骨性愈合；颈部疼痛消失，活动良好。
讨 论
Anderson 和D，Alonzo将齿状突骨折分为3种类型［2］；①Ⅰ型：通过齿状突上部分的斜形骨折，罕见，稳定性好；②Ⅱ型：齿状突与第二颈椎椎体结合部的骨折，3种类型中最常见，无论是有移位的骨折还是无移位的骨折都有36%的不愈合率；③Ⅲ型：通过椎体上部的骨折，具有较大的松质骨基底，闭合复位与固定治疗的愈合率92%。Clark报道［3］，一组齿状突骨折Ⅲ型骨折闭合治疗的病例愈合率96%。齿状突骨折中空螺钉固定术将骨折的解剖复位和稳定的螺钉内固定相结合，符合AO/ASIF的加压骨折愈合理论，Ⅱ型齿状突骨折是中空螺钉固定术的最佳适应证［4］；主要禁忌证包括与螺钉方向平行的斜形骨折、伴有环椎不稳定的骨折，病理性骨折和骨量不足。
颈前路中空螺钉固定术包括1枚或2枚螺钉固定法，理论上2枚螺钉固定法能控制骨折块间的旋转；Jenkins等对前路1枚或2枚螺钉固定齿状突骨折的临床有效性研究发现两者的愈合率没有区别［5］。Nucci等通过对正常齿状突进行CT测量发现置入2枚直径3.5mm螺钉至少需要9.0mm内径［6］，国内学者章军辉、宋跃华［7］；金大地，陈建庭等［8］通过对国人枢椎干燥齿状突测量研究后认为绝大多数国人齿状突无法用2枚螺钉固定。因此本组病例均单枚螺钉固定，经过随访未见有旋转不稳。
注意事项：①严格掌握手术适应证，术前准备充分，常规摄颈椎X线正侧+张口位片，颈椎CT平扫+颈椎三维重建，确定枢椎椎体下缘至齿状突尖长度，齿状突腰部失状位与冠状位横径，便于术中判断螺钉位置与长度。②术前尽可能通过颅骨牵引达到解剖复位。③熟悉颈部解剖结构，术中避免损伤喉上神经，甲状腺上动脉。④手术应全程在“C”型臂X线机监测下进行，注意螺钉的入钉点。⑤术后密切观察患者的呼吸状况。
本组治疗结果表明，颈前路中空螺钉固定术治疗齿状突骨折，创伤较小，手术并发症少，骨折愈合率高，为Anderson Ⅱ型齿状突骨折首选。
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰.实用骨科学.北京：人民军医出版社，2004：571.
2 Anderson LD，D’Alonzo RT.Fractures of odontoid process of the axis［J］.J Bone Joint Surg，1974，56（8）：1663-1674.
3 Clark CR，White AA.Fractures of dens：A multicenter study［J］.J Bone Joint Surg（Am），1985，67：1340-1348.
4 姜保国.创伤骨科手术学.北京：北京大学医学出版社，2004：143.