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[摘要]目的：探讨双侧先天性小耳畸形的外耳再造手术治疗方法。方法：2007年3月～2008年6月对21例双侧先天性小耳畸形采用耳后皮肤扩张结合自体肋软骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮术双侧同期进行外耳再造。结果：经6个月～1年的随访观察,21例中除2例再造耳有不同程度的软骨吸收、变形外，其余再造耳的大小、形状、位置与面部协调,双侧对称，再造耳外形逼真，微细结构显示清晰。结论：对于双侧先天性小耳畸形，同期应用耳后皮肤扩张结合自体肋软骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮术进行外耳再造,方案可行，效果满意，是双侧先天性小耳畸形理想的外耳再造手术治疗方法。
[关键词]先天性小耳畸形；皮肤软组织扩张器；自体肋软骨支架；外耳再造
[中图分类号]R764.9 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）02-0182-03
Bilateral ear reconstruction in the treatment of congenital microtia
LIU Xin-hai, ZHANG Qing-guo, QUAN Yu-zhu, XIE Yang-chun, SHI Lei, SU Yuan-da
(Auricular Reconstructive Center of Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science,
Beijing 100144, China)
Abstract： ObjectiveTo explore surgical procedure of congenital bilateral microtia.MethodsFrom March 2007 to June 2008, Bilateral ear reconstruction was made in the same stage in 21 patients. In the first stage we implant a 50ml expander in either posterior side of auricular. In the second stage we use autogenous rib cartilage framework to reconstruct bilateral ear and In the third stage reconstruct tragus and repair the wound using the reserving leftover ear.ResultsLong time follow-up from 6 months to one year, except 2 cases showed that the cartilage somewhat resorption or deformation, the other cases showed that the reconstructed ears were coincidence with the face on location, form and dimension.ConclusionsIt was a good method for congenital bilateral microtia to use soft tissue skin expander together with autogenous rib cartilage framework at the same time.
Key words: congenital bilateral microtia; soft tissue expander; autogenous cartilage framework; ear reconstruction
先天性小耳畸形的耳廓再造是器官再造术中较复杂的一种手术，尤其双侧先天性小耳畸形更是整形外科棘手的难题之一。我科于2007年3月～2008年6月对21例双侧先天性小耳畸形患者采用自体肋软骨雕刻耳支架，应用耳后皮肤扩张结合耳后筋膜瓣掀起加游离植皮术覆盖耳支架，同期行双侧外耳再造术，取得了满意的效果，再造耳廓双侧对称，与面部协调，具有立体的三维轮廓，并拥有良好的颅耳角，现总结如下。
1临床资料
本组共21例，男15 例，女6 例，年龄5～2l岁，平均ll岁。均为双侧先天性小耳畸形的患者。
2手术方法
双侧同期行耳后皮肤扩张结合自体肋软骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮术外耳再造。
2.1 一期手术：双侧耳后乳突区扩张器置入术。常规选择50ml肾形扩张器,这是由于耳后乳突区无毛发皮肤分布量有限，50ml肾形扩张器的扩张囊大小与耳后皮肤面积接近，过大容量的扩张器只能增加其上方和后方带有毛发的头皮的无效扩张,导致扩张治疗时间延长。扩张器的埋置位置应根据双侧对称的原则结合双侧残耳的位置，同期植入，术中注意皮瓣分离层次的厚薄均匀和严密止血。图1～3。待伤口愈合后，经过每周3次的注水治疗，耳后乳突区无毛发皮肤逐渐扩张，再经过1个月左右的养皮时间，皮肤扩张完成，待二期手术。
2.2 二期肋软骨耳廓支架的雕刻：根据患者胸廓发育的情况切取双侧第6～第8肋软骨。为维持术后美观，双侧切口的位置力求对称。耳支架的雕刻以同一耳片作为参考，耳片制作参照患儿父母耳朵的外形并结合患者的要求，用透明胶片描记后剪出耳支架轮廓，灭菌消毒备用。双耳支架的雕刻力求完全对称，统筹兼顾，术中将两侧支架雕刻完成后再分别植入扩张皮瓣与耳后筋膜瓣之间。图4～7。
2.3 三期手术：再造耳修整，耳甲腔成形，耳屏再造及部分残畸软骨切除，二期手术时，为避免破坏扩张皮瓣的血运，耳甲腔成形，耳屏再造和残畸软骨的切除多数要在三期手术时解决。耳再造6个月后,切除残畸软骨及多余的软组织，修整高起的残耳皮肤，去除耳甲腔内多余的软组织,7天拆线。图8～9。
3结果
21例中一期扩张器埋置术后，并发皮下血肿1例，经及时手术清除伤口愈合，无感染及扩张器外露病例。耳再造术后,耳轮处软骨外露1例，经换药及局部皮瓣转移修复后创面愈合。以上并发症因发现及时，处理得当,均未影响手术效果。外耳再造术后随访6个月～1年，21例中除2例再造耳有不同程度的软骨吸收、变形外（分析原因与局部受外力作用或存在异物反应有关），其余再造耳的大小、形状、位置与健耳相似,外耳逼真,微细结构显示清晰。
4讨论
4.1 双侧先天性小耳畸形外耳再造术式的选择：先天性小耳畸形的耳廓重建是修复重建外科极富挑战性的技术，其手术方式甚多，但目前整形外科界普遍接受的是在Tanzer[1]方法的基础上发展起来的Brent[2]法和Nagata法[3]，自体肋软骨无排斥反应，感染率低，易于塑形，术后远期可以受压等诸多优点，我们在临床上也将自体肋软骨作为外耳再造支架的首选材料。关于软组织覆盖方法的选用目前主要有：乳突区皮肤[4]、皮肤扩张法[5]和颞筋膜瓣法[6]，皮肤扩张法有效解决了耳后乳突区皮肤量不足的难题，许多学者报道了各自利用皮肤扩张法外耳再造的手术经验[7-8]，扩张器法形成的扩张皮肤不仅能够良好的覆盖耳廓支架，而且质薄、血供丰富，因此耳廓支架形态可以更大，表面结构的显现更为细致。鉴于以上因素并结合我院外耳整形中心在外耳再造方面的经验[9]，我们选用乳突区皮肤扩张法结合自体肋软骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮术应用于双侧小耳畸形的耳廓再造，经21例临床验证，取得了良好的效果。
4.2 关于双侧先天性小耳畸形同期还是分期行外耳再造术的探讨：有学者主张对于双侧先天性小耳畸形，采用分期法再造双耳，笔者认为没有必要,因为同期修复现有的技术完全可行，且能节约时间，节约费用，可以在术中雕刻同样大小形状的双侧肋软骨耳支架，有利于术中对比。还可以统筹兼顾，综合利用取下的软骨，避免软骨浪费。双耳再造位置的确定也方便于在一次手术中确定。缺点：术中需要转动头颅的位置，一侧耳朵造好后，转动头颅位置有可能压迫再造耳，我们在术中用自制头圈将再造耳保护起来避免受压。双侧同期再造双耳还存在术后休息睡眠时的体位问题，我们要求患者尽量保持平卧位睡眠休息，尽量避免侧卧时术区受压，本组21例病人均能接受。
4.3 耳膜的选择：先天性单侧小耳畸形可以按照健侧耳制作耳模，但对于双侧先天性小耳畸形，没有正常耳作为参考，临床上也不应随便做耳模作为手术参考。根据多年临床经验笔者观察患者的遗传倾向，外貌随父母的多少，选择患者父亲或母亲的耳朵形状，制作耳模，再结合患者和家人的意见略作调整，最终形成患者和家人都满意的耳模，作为术中参考。
4.4 关于双侧先天性小耳畸形外耳再造与听力重建探讨：先天性小耳畸形综合征患者绝大多数除耳廓畸形外，还伴有外耳道狭窄、闭锁，中耳畸形和听力障碍[11]。先天性双侧小耳畸形由于双耳听力均有障碍，听力重建要求较单侧小耳畸形更高，治疗上应首先考虑听力重建问题。目前所进行的听力重建手术的主要方法是经捷径进入鼓窦，在显微镜下松解听骨链，或植入自体骨或人工材料以恢复其连接和弹性。然后植入人工鼓膜，外耳道则为骨壁行皮片移植或皮瓣转移术[12-13]。但是，由于手术本身不可避免的要遗留瘢痕 ，使听骨链的活动度受到影响，再造之鼓膜的大小，形态，弹性和曲度也不容易接近正常，这些因素都使外耳的声压增益效应和中耳的声阻抗变换作用不能良好实现。再加上在气化良好的乳突骨壁上植皮，极易发生感染，造成重建之外耳道狭窄、闭锁，有恶臭分泌物。这些都是解决此类患者听力问题的瓶颈[14]。另外，听力重建手术所遗留下的局部瘢痕限制了外耳再造手术的应用，而现有的外耳再造技术可以造出非常逼真的耳朵，现有的改善听力的办法还可以使用助听器辅助听力，综合考虑比较而言，结合患者的认知选择，笔者选择更愿意接受先行外耳再造术的病人进行外耳再造术，均取得了病人的满意。笔者认为双侧先天性小耳畸形采用双侧外耳再造结合辅助听力手段是现阶段治疗双侧先天性小耳畸形的可行方法。
[参考文献]
[1]Tanzer RC. Total reconstruction of the auricle:a 10-year report[J]. Plast Reconstr Surg,1967,40:547-550.
[2]Brent B. The correction of microtia with autogenous cartilage grafts:I. The classic deformity[J]? Plast Reconstr Surg,1980,66:(1):1-12.
[3]Nagata S. A newmethod of total reconstruction of the auricle for microtia[J]. Plast ReconstrSurg, 1993, 92(2):187-201.
[4]Brent B. Auricular repair with autogenous rib cartilage grafts: two decades of experience with 600 cases[J].Plast Reconstr Surg, 1992,90(3):355-374.
[5]Oneal RM,Rohrich RJ,Izenberg PH. Skin expander as an adjunct to reconstruction of the external ear[J]. Br J Plast Surg,1984,37:517-519.
[6]Helling ER, Okoro S, Kim G 2nd,et al. Endoscope-assisted temporoparietal fascia harvest for auricular reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg,2008,121(5):1598-605.
[7]Hata Y,Umeda T. Reconstruction of congenital microtia by using a tissue expander[J]. J Med Dent Sci,2000,47:105-106.
[8]Park C. Subfascial expansion and expanded two-flap method for microtia reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2000, 106:1473-1487.
[9]Jiang H, Pan B, Lin L, et al.Ten-year experience in microtia reconstruction using tissue expander and autogenous cartilage[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2008,72(8):1251-1259.
[10]Gabriel Osorno. A 20-year experience with the brent technique of auricular reconstruction: pearls and pitfalls[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,119:1447.
[11]赵守琴,戴海江,韩德民,等.先天性外中耳畸形耳廓再造与听力重建手术的远期疗效观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(4):327-330.
[12]Siegert R, Weerda H.Two-step external esr cannal construction in atresia as part of auricular reconstruction[J]. Laryngoscope, 2001,111: 708-714.
[13]韩东一, 杨伟炎, 王大君, 等.先天性外耳道闭锁[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34（1）:89-91.
[收稿日期]2008-11-23[修回日期]2009-01-30
编辑/张惠娟
[关键词]先天性小耳畸形；皮肤软组织扩张器；自体肋软骨支架；外耳再造
[中图分类号]R764.9 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）02-0182-03
Bilateral ear reconstruction in the treatment of congenital microtia
LIU Xin-hai, ZHANG Qing-guo, QUAN Yu-zhu, XIE Yang-chun, SHI Lei, SU Yuan-da
(Auricular Reconstructive Center of Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science,
Beijing 100144, China)
Abstract： ObjectiveTo explore surgical procedure of congenital bilateral microtia.MethodsFrom March 2007 to June 2008, Bilateral ear reconstruction was made in the same stage in 21 patients. In the first stage we implant a 50ml expander in either posterior side of auricular. In the second stage we use autogenous rib cartilage framework to reconstruct bilateral ear and In the third stage reconstruct tragus and repair the wound using the reserving leftover ear.ResultsLong time follow-up from 6 months to one year, except 2 cases showed that the cartilage somewhat resorption or deformation, the other cases showed that the reconstructed ears were coincidence with the face on location, form and dimension.ConclusionsIt was a good method for congenital bilateral microtia to use soft tissue skin expander together with autogenous rib cartilage framework at the same time.
Key words: congenital bilateral microtia; soft tissue expander; autogenous cartilage framework; ear reconstruction
先天性小耳畸形的耳廓再造是器官再造术中较复杂的一种手术，尤其双侧先天性小耳畸形更是整形外科棘手的难题之一。我科于2007年3月～2008年6月对21例双侧先天性小耳畸形患者采用自体肋软骨雕刻耳支架，应用耳后皮肤扩张结合耳后筋膜瓣掀起加游离植皮术覆盖耳支架，同期行双侧外耳再造术，取得了满意的效果，再造耳廓双侧对称，与面部协调，具有立体的三维轮廓，并拥有良好的颅耳角，现总结如下。
1临床资料
本组共21例，男15 例，女6 例，年龄5～2l岁，平均ll岁。均为双侧先天性小耳畸形的患者。
2手术方法
双侧同期行耳后皮肤扩张结合自体肋软骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮术外耳再造。
2.1 一期手术：双侧耳后乳突区扩张器置入术。常规选择50ml肾形扩张器,这是由于耳后乳突区无毛发皮肤分布量有限，50ml肾形扩张器的扩张囊大小与耳后皮肤面积接近，过大容量的扩张器只能增加其上方和后方带有毛发的头皮的无效扩张,导致扩张治疗时间延长。扩张器的埋置位置应根据双侧对称的原则结合双侧残耳的位置，同期植入，术中注意皮瓣分离层次的厚薄均匀和严密止血。图1～3。待伤口愈合后，经过每周3次的注水治疗，耳后乳突区无毛发皮肤逐渐扩张，再经过1个月左右的养皮时间，皮肤扩张完成，待二期手术。
2.2 二期肋软骨耳廓支架的雕刻：根据患者胸廓发育的情况切取双侧第6～第8肋软骨。为维持术后美观，双侧切口的位置力求对称。耳支架的雕刻以同一耳片作为参考，耳片制作参照患儿父母耳朵的外形并结合患者的要求，用透明胶片描记后剪出耳支架轮廓，灭菌消毒备用。双耳支架的雕刻力求完全对称，统筹兼顾，术中将两侧支架雕刻完成后再分别植入扩张皮瓣与耳后筋膜瓣之间。图4～7。
2.3 三期手术：再造耳修整，耳甲腔成形，耳屏再造及部分残畸软骨切除，二期手术时，为避免破坏扩张皮瓣的血运，耳甲腔成形，耳屏再造和残畸软骨的切除多数要在三期手术时解决。耳再造6个月后,切除残畸软骨及多余的软组织，修整高起的残耳皮肤，去除耳甲腔内多余的软组织,7天拆线。图8～9。
3结果
21例中一期扩张器埋置术后，并发皮下血肿1例，经及时手术清除伤口愈合，无感染及扩张器外露病例。耳再造术后,耳轮处软骨外露1例，经换药及局部皮瓣转移修复后创面愈合。以上并发症因发现及时，处理得当,均未影响手术效果。外耳再造术后随访6个月～1年，21例中除2例再造耳有不同程度的软骨吸收、变形外（分析原因与局部受外力作用或存在异物反应有关），其余再造耳的大小、形状、位置与健耳相似,外耳逼真,微细结构显示清晰。
4讨论
4.1 双侧先天性小耳畸形外耳再造术式的选择：先天性小耳畸形的耳廓重建是修复重建外科极富挑战性的技术，其手术方式甚多，但目前整形外科界普遍接受的是在Tanzer[1]方法的基础上发展起来的Brent[2]法和Nagata法[3]，自体肋软骨无排斥反应，感染率低，易于塑形，术后远期可以受压等诸多优点，我们在临床上也将自体肋软骨作为外耳再造支架的首选材料。关于软组织覆盖方法的选用目前主要有：乳突区皮肤[4]、皮肤扩张法[5]和颞筋膜瓣法[6]，皮肤扩张法有效解决了耳后乳突区皮肤量不足的难题，许多学者报道了各自利用皮肤扩张法外耳再造的手术经验[7-8]，扩张器法形成的扩张皮肤不仅能够良好的覆盖耳廓支架，而且质薄、血供丰富，因此耳廓支架形态可以更大，表面结构的显现更为细致。鉴于以上因素并结合我院外耳整形中心在外耳再造方面的经验[9]，我们选用乳突区皮肤扩张法结合自体肋软骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮术应用于双侧小耳畸形的耳廓再造，经21例临床验证，取得了良好的效果。
4.2 关于双侧先天性小耳畸形同期还是分期行外耳再造术的探讨：有学者主张对于双侧先天性小耳畸形，采用分期法再造双耳，笔者认为没有必要,因为同期修复现有的技术完全可行，且能节约时间，节约费用，可以在术中雕刻同样大小形状的双侧肋软骨耳支架，有利于术中对比。还可以统筹兼顾，综合利用取下的软骨，避免软骨浪费。双耳再造位置的确定也方便于在一次手术中确定。缺点：术中需要转动头颅的位置，一侧耳朵造好后，转动头颅位置有可能压迫再造耳，我们在术中用自制头圈将再造耳保护起来避免受压。双侧同期再造双耳还存在术后休息睡眠时的体位问题，我们要求患者尽量保持平卧位睡眠休息，尽量避免侧卧时术区受压，本组21例病人均能接受。
4.3 耳膜的选择：先天性单侧小耳畸形可以按照健侧耳制作耳模，但对于双侧先天性小耳畸形，没有正常耳作为参考，临床上也不应随便做耳模作为手术参考。根据多年临床经验笔者观察患者的遗传倾向，外貌随父母的多少，选择患者父亲或母亲的耳朵形状，制作耳模，再结合患者和家人的意见略作调整，最终形成患者和家人都满意的耳模，作为术中参考。
4.4 关于双侧先天性小耳畸形外耳再造与听力重建探讨：先天性小耳畸形综合征患者绝大多数除耳廓畸形外，还伴有外耳道狭窄、闭锁，中耳畸形和听力障碍[11]。先天性双侧小耳畸形由于双耳听力均有障碍，听力重建要求较单侧小耳畸形更高，治疗上应首先考虑听力重建问题。目前所进行的听力重建手术的主要方法是经捷径进入鼓窦，在显微镜下松解听骨链，或植入自体骨或人工材料以恢复其连接和弹性。然后植入人工鼓膜，外耳道则为骨壁行皮片移植或皮瓣转移术[12-13]。但是，由于手术本身不可避免的要遗留瘢痕 ，使听骨链的活动度受到影响，再造之鼓膜的大小，形态，弹性和曲度也不容易接近正常，这些因素都使外耳的声压增益效应和中耳的声阻抗变换作用不能良好实现。再加上在气化良好的乳突骨壁上植皮，极易发生感染，造成重建之外耳道狭窄、闭锁，有恶臭分泌物。这些都是解决此类患者听力问题的瓶颈[14]。另外，听力重建手术所遗留下的局部瘢痕限制了外耳再造手术的应用，而现有的外耳再造技术可以造出非常逼真的耳朵，现有的改善听力的办法还可以使用助听器辅助听力，综合考虑比较而言，结合患者的认知选择，笔者选择更愿意接受先行外耳再造术的病人进行外耳再造术，均取得了病人的满意。笔者认为双侧先天性小耳畸形采用双侧外耳再造结合辅助听力手段是现阶段治疗双侧先天性小耳畸形的可行方法。
[参考文献]
[1]Tanzer RC. Total reconstruction of the auricle:a 10-year report[J]. Plast Reconstr Surg,1967,40:547-550.
[2]Brent B. The correction of microtia with autogenous cartilage grafts:I. The classic deformity[J]? Plast Reconstr Surg,1980,66:(1):1-12.
[3]Nagata S. A newmethod of total reconstruction of the auricle for microtia[J]. Plast ReconstrSurg, 1993, 92(2):187-201.
[4]Brent B. Auricular repair with autogenous rib cartilage grafts: two decades of experience with 600 cases[J].Plast Reconstr Surg, 1992,90(3):355-374.
[5]Oneal RM,Rohrich RJ,Izenberg PH. Skin expander as an adjunct to reconstruction of the external ear[J]. Br J Plast Surg,1984,37:517-519.
[6]Helling ER, Okoro S, Kim G 2nd,et al. Endoscope-assisted temporoparietal fascia harvest for auricular reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg,2008,121(5):1598-605.
[7]Hata Y,Umeda T. Reconstruction of congenital microtia by using a tissue expander[J]. J Med Dent Sci,2000,47:105-106.
[8]Park C. Subfascial expansion and expanded two-flap method for microtia reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2000, 106:1473-1487.
[9]Jiang H, Pan B, Lin L, et al.Ten-year experience in microtia reconstruction using tissue expander and autogenous cartilage[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2008,72(8):1251-1259.
[10]Gabriel Osorno. A 20-year experience with the brent technique of auricular reconstruction: pearls and pitfalls[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,119:1447.
[11]赵守琴,戴海江,韩德民,等.先天性外中耳畸形耳廓再造与听力重建手术的远期疗效观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(4):327-330.
[12]Siegert R, Weerda H.Two-step external esr cannal construction in atresia as part of auricular reconstruction[J]. Laryngoscope, 2001,111: 708-714.
[13]韩东一, 杨伟炎, 王大君, 等.先天性外耳道闭锁[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34（1）:89-91.
[收稿日期]2008-11-23[修回日期]2009-01-30
编辑/张惠娟