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1 病例摘要
患者，男性，57岁，因间断气短、呼吸困难8年，左眼部高度肿胀4天于2012年12月10日急诊入院。患者8年来间断出现气短、呼吸困难，双下肢水肿，在我院心內科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能不全，慢性阻塞性肺疾病。4天前患者自述有感冒症状，并出现左眼及眼睑周围皮肤明显肿胀发亮，自服抗生素（阿莫西林）未见好转，左眼肿胀、疼痛进一步加重，并出现发热，体温最高达39.3℃，就诊于我院眼科门诊，门诊以“左眼眶蜂窝组织炎”转入急诊进一步诊治。入院查体：T38.3℃， P 110 次/ min， R 30 次/ min， BP 140/ 87 mm Hg 。神志清楚，慢性面容。左眼睑周围皮肤红肿，紧张发亮，眼球突出且活动受限，视力因患者眼睛不能睁开未查，左眼眶压痛（+）。颈静脉怒张，双肺呼吸音粗， 可闻及干湿性啰音。心率 112次/min， 心音强弱不等，心律不齐，心尖部可闻及双期杂音。腹软， 无压痛， 肝大肋下平脐，双下肢浮肿明显。实验室检查：血常规：WBC32.81 ×109 / L， N88.3%， RBC4.47×1012 /L，Hb 146 g/L， PLT 119 ×109/ L，血气分析：PO259.8mmHg，PCO258.7mmHg，PH7.23，心梗四项：BNP703.01pg/ml，cTn-I0.102ng/ml，肌红蛋白234.46 ng/ml，CK-MB6.14ng/。ALT572.2IU/L，AST2129.8IU/L，TBIL155.9umol/ L，DBIL79.6 umol/ L，IBIL76.3 umol/ L，BUN14.64 mmol/ L，SCr104.4 umol/ L，K5.25 mmol/ L，Na120.3 mmol/ L，Cl81.6 mmol/ L，血氨47.9 umol/ L。PT-S33.2秒，APTT41.5秒，D-二聚体3431ng/ml，FDP（+），3P阴性。尿液分析：蛋白质3+，尿胆原2+，血3+。心电图：异位心律，快速型心房颤动。胸部CT示双肺上叶局限性肺气肿，心脏明显增大，右侧包裹性胸腔积液，右肺下叶炎症。眼眶CT示左眼眶内蜂窝组织炎。心脏彩超：二尖瓣狭窄（重度）伴关闭不全（轻-中度），主动脉瓣关闭不全（轻度），左房、右心扩大，三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（中度）。腹部B超：肝静脉增宽，淤血肝，双肾形态饱满，腹腔未见积液。入院诊断：左眼眶蜂窝组织炎，风湿性心脏病，心功能不全Ⅳ级，快速型心房颤动，慢性阻塞性肺疾病，二型呼吸衰竭，肺部感染，肝功能异常，电解质紊乱。
诊疗经过：①给予泰能、青霉素、替硝唑等抗生素联合足量应用，②强心、利尿、扩血管纠正心功能不全，③输注新鲜冰冻血浆，④保肝、纠正电解质紊乱、营养支持治疗，⑤请眼科会诊，给予切开引流，引流出较多脓液，地塞米松抗炎、消除水肿，局部清洗换药，用滴眼液点眼。入院第3天，体温下降，左眼睑周围皮肤红肿，紧张发亮，有较多脓性分泌物，左眼眶压痛（+）。2次行分泌物培养+药敏示A群链球菌，对青霉素敏感。复查血常规：WBC18.93 ×109 / L， N87.8%。ALT900.5IU/LAST1567.7IU/L ，电解质正常。血气分析：PO272.0 mm Hg，PCO275.7 mm Hg，PH7.299，给予无创呼吸机正压通气（BiPAP）。入院第5天患者意识模糊，呼吸急促，最后因呼吸心跳骤停经抢救无效死亡。
2 讨论
风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD），简称风心病，是由风湿热急性发作或反复慢性发作后遗留的轻重不同的心脏损害性疾病[1]。风心病为甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现，属于自身免疫病，是我国最常见的心脏病。心力衰竭是风心病主要的并发症，也是风心病患者主要的死亡原因之一。长期慢性风湿性心脏病常导致多瓣膜病变，病人病程较长，心肌损害较重，多继发重要脏器的功能障碍及全身免疫力低下[2]。风心病患者，由于机体免疫力下降，容易造成继发感染，以肺部及泌尿系感染多见。本例患者并发眼部感染罕见，值得引起临床高度重视。
眼眶蜂窝组织炎是眼眶内软组织的急性化脓性炎症，溶血性链球菌是常见的致病菌，起病急，体温升高明显，眼睑水肿，局部触痛，眼球运动疼痛，眼肌麻痹，眼压升高，视神经继发性缺血，视力明显下降。眼眶蜂窝组织炎发病比较少见，但发病后病情复杂多变，尤其是老年患者，若治疗不及时或病情严重波及海绵窦会危及患者的生命。故诊断明确后，立即给予治疗，本组病例治疗方法：①尽早采用足量的广谱抗生素，给予泰能联合青霉素、替硝唑治疗，根据病情使用糖皮质激素治疗。同时争取做眼眶分泌物细菌培养及药物敏感实验，结果回报为A群链球菌，对青霉素敏感，治疗三天患者体温下降，复查血常规白细胞下降，表明治疗有效，继续原方案抗感染治疗。②局部使用抗生素眼液，涂大量眼膏保护暴露的角膜。③早期进行眶腔引流是十分重要的治疗措施，形成脓肿者，可在超声波确定脓肿位置后予以切开引流。④值得提出的是，该患者基础疾病较多，机体抵抗力低，注意支持疗法的必要性，采取输血浆、静脉营养等措施。⑤同时由于患者病情复杂，心、肺、肝等脏器已出现严重损害，随时根据患者的病情变化调整治疗方案。
先前的研究证明，合并有严重的系统性疾病如糖尿病、菌血症、恶性肿瘤患者，眼眶蜂窝组织炎的发病率明显增加[3]。也有少数病例报告，在免疫功能低下的患者也易并发眼眶蜂窝组织炎 [4]。研究报道在免疫功能低下的患者，任何眼睑感染的早期诊断和及时治疗是十分重要的[5]。本例风心病患者，年龄较大，眼部感染4天未引起重视，诊治较晚，且基础疾病多，死亡率高。故及时诊断和治疗眼眶蜂窝组织炎，可能进一步减少患者的发病率或死亡率。
参考文献：
[1] 姚磊，蒋栋能. 61例风湿性心脏病患者风湿指标的检测与分析[J].重庆医学，2007 ，36（22）：2328-2329.
[2] 余凯忠，邵国丰，张志梁，等. 356例风湿性多瓣膜病变的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2005，21（04）：199-200.
[3] Liu IT， Kao SC， Wang AG， et al. Tsai CC， Liang CK， Hsu WM. Preseptal and orbital cellulitis： a 10-year review of hospitalized patients. J Chin Med Assoc. 2006， 69（9）：415-22.
[4] Roos JC， Ostor AJ. Orbital cellulitis in a patient receiving infliximab for ankylosing spondylitis. Am J Ophthalmol. 2006， 141（4）：767-9.
[5] Shwu-Huey Lee， Jack Yu-Shih Lin， Kai Wang， et al. Orbital cellulitis following hordeolum in an immunocompromised patient with diabetes and breast cancer- a case report. Taiwan J Ophthalmol 2009， 48（2）：183-187.
患者，男性，57岁，因间断气短、呼吸困难8年，左眼部高度肿胀4天于2012年12月10日急诊入院。患者8年来间断出现气短、呼吸困难，双下肢水肿，在我院心內科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能不全，慢性阻塞性肺疾病。4天前患者自述有感冒症状，并出现左眼及眼睑周围皮肤明显肿胀发亮，自服抗生素（阿莫西林）未见好转，左眼肿胀、疼痛进一步加重，并出现发热，体温最高达39.3℃，就诊于我院眼科门诊，门诊以“左眼眶蜂窝组织炎”转入急诊进一步诊治。入院查体：T38.3℃， P 110 次/ min， R 30 次/ min， BP 140/ 87 mm Hg 。神志清楚，慢性面容。左眼睑周围皮肤红肿，紧张发亮，眼球突出且活动受限，视力因患者眼睛不能睁开未查，左眼眶压痛（+）。颈静脉怒张，双肺呼吸音粗， 可闻及干湿性啰音。心率 112次/min， 心音强弱不等，心律不齐，心尖部可闻及双期杂音。腹软， 无压痛， 肝大肋下平脐，双下肢浮肿明显。实验室检查：血常规：WBC32.81 ×109 / L， N88.3%， RBC4.47×1012 /L，Hb 146 g/L， PLT 119 ×109/ L，血气分析：PO259.8mmHg，PCO258.7mmHg，PH7.23，心梗四项：BNP703.01pg/ml，cTn-I0.102ng/ml，肌红蛋白234.46 ng/ml，CK-MB6.14ng/。ALT572.2IU/L，AST2129.8IU/L，TBIL155.9umol/ L，DBIL79.6 umol/ L，IBIL76.3 umol/ L，BUN14.64 mmol/ L，SCr104.4 umol/ L，K5.25 mmol/ L，Na120.3 mmol/ L，Cl81.6 mmol/ L，血氨47.9 umol/ L。PT-S33.2秒，APTT41.5秒，D-二聚体3431ng/ml，FDP（+），3P阴性。尿液分析：蛋白质3+，尿胆原2+，血3+。心电图：异位心律，快速型心房颤动。胸部CT示双肺上叶局限性肺气肿，心脏明显增大，右侧包裹性胸腔积液，右肺下叶炎症。眼眶CT示左眼眶内蜂窝组织炎。心脏彩超：二尖瓣狭窄（重度）伴关闭不全（轻-中度），主动脉瓣关闭不全（轻度），左房、右心扩大，三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（中度）。腹部B超：肝静脉增宽，淤血肝，双肾形态饱满，腹腔未见积液。入院诊断：左眼眶蜂窝组织炎，风湿性心脏病，心功能不全Ⅳ级，快速型心房颤动，慢性阻塞性肺疾病，二型呼吸衰竭，肺部感染，肝功能异常，电解质紊乱。
诊疗经过：①给予泰能、青霉素、替硝唑等抗生素联合足量应用，②强心、利尿、扩血管纠正心功能不全，③输注新鲜冰冻血浆，④保肝、纠正电解质紊乱、营养支持治疗，⑤请眼科会诊，给予切开引流，引流出较多脓液，地塞米松抗炎、消除水肿，局部清洗换药，用滴眼液点眼。入院第3天，体温下降，左眼睑周围皮肤红肿，紧张发亮，有较多脓性分泌物，左眼眶压痛（+）。2次行分泌物培养+药敏示A群链球菌，对青霉素敏感。复查血常规：WBC18.93 ×109 / L， N87.8%。ALT900.5IU/LAST1567.7IU/L ，电解质正常。血气分析：PO272.0 mm Hg，PCO275.7 mm Hg，PH7.299，给予无创呼吸机正压通气（BiPAP）。入院第5天患者意识模糊，呼吸急促，最后因呼吸心跳骤停经抢救无效死亡。
2 讨论
风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD），简称风心病，是由风湿热急性发作或反复慢性发作后遗留的轻重不同的心脏损害性疾病[1]。风心病为甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现，属于自身免疫病，是我国最常见的心脏病。心力衰竭是风心病主要的并发症，也是风心病患者主要的死亡原因之一。长期慢性风湿性心脏病常导致多瓣膜病变，病人病程较长，心肌损害较重，多继发重要脏器的功能障碍及全身免疫力低下[2]。风心病患者，由于机体免疫力下降，容易造成继发感染，以肺部及泌尿系感染多见。本例患者并发眼部感染罕见，值得引起临床高度重视。
眼眶蜂窝组织炎是眼眶内软组织的急性化脓性炎症，溶血性链球菌是常见的致病菌，起病急，体温升高明显，眼睑水肿，局部触痛，眼球运动疼痛，眼肌麻痹，眼压升高，视神经继发性缺血，视力明显下降。眼眶蜂窝组织炎发病比较少见，但发病后病情复杂多变，尤其是老年患者，若治疗不及时或病情严重波及海绵窦会危及患者的生命。故诊断明确后，立即给予治疗，本组病例治疗方法：①尽早采用足量的广谱抗生素，给予泰能联合青霉素、替硝唑治疗，根据病情使用糖皮质激素治疗。同时争取做眼眶分泌物细菌培养及药物敏感实验，结果回报为A群链球菌，对青霉素敏感，治疗三天患者体温下降，复查血常规白细胞下降，表明治疗有效，继续原方案抗感染治疗。②局部使用抗生素眼液，涂大量眼膏保护暴露的角膜。③早期进行眶腔引流是十分重要的治疗措施，形成脓肿者，可在超声波确定脓肿位置后予以切开引流。④值得提出的是，该患者基础疾病较多，机体抵抗力低，注意支持疗法的必要性，采取输血浆、静脉营养等措施。⑤同时由于患者病情复杂，心、肺、肝等脏器已出现严重损害，随时根据患者的病情变化调整治疗方案。
先前的研究证明，合并有严重的系统性疾病如糖尿病、菌血症、恶性肿瘤患者，眼眶蜂窝组织炎的发病率明显增加[3]。也有少数病例报告，在免疫功能低下的患者也易并发眼眶蜂窝组织炎 [4]。研究报道在免疫功能低下的患者，任何眼睑感染的早期诊断和及时治疗是十分重要的[5]。本例风心病患者，年龄较大，眼部感染4天未引起重视，诊治较晚，且基础疾病多，死亡率高。故及时诊断和治疗眼眶蜂窝组织炎，可能进一步减少患者的发病率或死亡率。
参考文献：
[1] 姚磊，蒋栋能. 61例风湿性心脏病患者风湿指标的检测与分析[J].重庆医学，2007 ，36（22）：2328-2329.
[2] 余凯忠，邵国丰，张志梁，等. 356例风湿性多瓣膜病变的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2005，21（04）：199-200.
[3] Liu IT， Kao SC， Wang AG， et al. Tsai CC， Liang CK， Hsu WM. Preseptal and orbital cellulitis： a 10-year review of hospitalized patients. J Chin Med Assoc. 2006， 69（9）：415-22.
[4] Roos JC， Ostor AJ. Orbital cellulitis in a patient receiving infliximab for ankylosing spondylitis. Am J Ophthalmol. 2006， 141（4）：767-9.
[5] Shwu-Huey Lee， Jack Yu-Shih Lin， Kai Wang， et al. Orbital cellulitis following hordeolum in an immunocompromised patient with diabetes and breast cancer- a case report. Taiwan J Ophthalmol 2009， 48（2）：183-187.