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中图分类号：R322.1+2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）4-056-02
肝血管瘤是我国常见的良性肿瘤之一，占肝良性肿瘤的5--20%，自然人群尸检发现率为0.35—7.3%。随着各种影像技术的进步及健康体检意识的提高，无症状血管瘤的发现率明显升高。该病病程长、生长缓慢、预后良好。由于对该病研究不多，没有成熟的诊断标准、适应征选择模糊、治疗方案繁多。根据不同病情进行综合治疗是治疗本病的关键。肝癌病灶的无水酒精硬化治疗作为一种非手术疗法，早在1983年由日本杉浦等首先报告在临床使用[3]。但结合中医治疗未见文献报道。我院自1989年采用B超引导下经皮穿刺注射无水乙醇凝固肝癌病灶，取得较好的疗效。1989-02-2004-06我們收治原发性肝癌患者144例，其中在肝癌病灶使用无水酒精硬化肝癌原位灭活后，加服中药治疗72例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
144例均为本院住院患者，其中男82例，女62例；年龄36～86岁，平均56.54岁。治疗组72例，肿瘤直径≤5cm者38例，>5cm者34例。对照组72例，肿瘤直径≤5cm者40例， >5cm者32例。两组均经超声波及其它影像学检查肝内有实质性占位，甲胎蛋白（AFP）>200mg，并在超声引导下细针经皮穿刺取材、活检，证实为原发性肝癌。
2 治疗方法
对照组采用单纯性局部注射无水乙醇固定肝内肿瘤的方法。先用B超在肿块周围反复扫描，确定病变在肝内的数目、部位、大小、形状、有无包膜，与周围组织和血管的关系，对周围器官的压迫情况，以及远处是否有转移等。有远处转移，门脉、胆管内有栓块，继发性肝癌为本法的禁忌症。在超声实时监视下，用长15cm的23G的PTC针刺入肿块较深边缘，边注射，边退针。即由深及浅注射，采用多点注射，力争无水乙醇最大限度弥散于肿块中，最大范围的进行固定。注射无水乙醇速度不宜过快，注射过程中应有短暂的注射间隔时间，使酒精有充分时间向注射点远处肿瘤组织弥散。一次注射量为：≤5cm的肿瘤约4mL，>5cm的适当加量。总注射量为：直径每1cm的肿瘤注射乙醇约10mL。量过大，容易伤及周围正常肝组织，反之则肿瘤凝固的不完全。注射结束10min后，再退针，以便无水乙醇有更充分的时间向肿瘤内扩散。在退针时，用5mL利多卡因边推注、边退针，防止酒精沿针道外溢而引起右上腹剧痛。退针，采用二步退针法，即当针尖退出肿块时停止拔针，待3min后再退针。这样使血液在针道内凝固，癌细胞不沿针道扩散。两次注射间隔时间为1周，6次为1个疗程，在复查过程中肿块增大，血供增加，要追加注射量和次数。
治疗组在上述治疗方法基础上，加服中药治疗。中医治疗原则为：根据不同病情和病变的不同时期，进行辨证施治，采用攻补兼施的方法。针对肝癌的病情，采用软坚散结，调理脾胃。同时对乙醇造成正常肝组织的化学损伤，用养阴柔肝、补气益血、活血化瘀、清热解毒等方法治疗。除了考虑临床分期和辨证分型之外，更要重视患者已经或正在进行的治疗，不能一概而论。基本方为：柴胡15g，白芍15g，丹参15g，黄芪30g，黄精13g，何首乌15g，穿山甲10g，当归10g。水煎服，每次300mL，1 天 2次。
3疗效判定标准
① 治疗后肿瘤声像图有显著的变化，肿瘤及其边缘回声增强，包膜呈缩瘪样改变。② 第2次和以后的穿刺肿瘤质地变硬，注射乙醇阻力增大（系肿瘤被乙醇凝固后蛋白质变性所致）。③ 注射无水乙醇后病理出现肿瘤细胞溶解、变性、坏死、和纤维化。④影像学检查肿块体积缩小。⑤ AFP（甲胎蛋白）降低。⑥瘤体内部及周围血液供给消失。
4 结 果
4.1 两组生存率和生存中位时间对比
见表1。两组1、2、3年生存率和生存中位时间对比，有高度显著性差异（P<0.01）。统计方法采用SPSS10.0进行统计分析，组间计数变量比较采用卡方检验，非正态分布计量资料用中位数表示。
4.2 两组肿瘤肝外转移对比
在实时超声引导下无水乙醇肝癌硬化固定术后，作核磁、CT、X-Ray、超声波和同位素检查，随访观察。对照组肿瘤发生在肺、胸腔、脑、肾、腹腔、肠道、骨骼及全身淋巴结等肝外转移34例（47.2%），治疗组肝外转移20例（27.8%），两组对比，有显著性差异（P<0.01）。提示：中药对防止肝癌的转移有明显的作用。
4.3两组出现并发症对比
肝癌无水乙醇硬化固定术主要并发症有：① 上腹部疼痛。144例均出现右上腹不同程度的疼痛，在1～3 d内消失。两组对比，无显著性差异（P>0.05）。② 颈部灼热感。对照组占44/72例，治疗组占32/72例，两组对比，有显著性差异（P<0.05）。可能与乙醇进入体循环有关。③发热。对照组占46/72，治疗组占22/72例。两组对比，有高度显著性差异（P〈0.01〉。体温均低于38.5℃，出现在术后3d内，持续1周左右。④ 谷丙转氨酶升高。对照组占22/72例，治疗组占12/72。两组对比，有高度显著性差异（P<0.01）。可能与乙醇破坏肝细胞有关。⑤ 腹腔内出血2例，术后第2天发现出血，经保守治疗痊愈。
5 讨 论
超声引导经皮穿刺无水乙醇固定肝癌的非手术疗法，取得了显著的疗效，日益受到临床的广泛重视[4]。但无水乙醇作为一种有机化学物质，不可避免地损伤肿块周围的正常肝组织或通过血窦等途经进入体循环引起正常肝组织的损伤、并发症和不良反应[5]。中药作为纯天然物质，副作用少，对无水乙醇引起肝细胞的烧伤有一定的调和作用，提高了人体对化学物质的耐受性。肿瘤外科生物学认为：消灭肿瘤一部分或大部分有可能改变宿主和肿瘤的比势，并恢复机体的免疫[6]。经皮穿刺治疗肝癌病灶目的在于，尽最大可能在不影响健康器官和系统器官的情况下，使癌细胞尽可能多的在原病变部位上灭活。肝癌固定后，肝癌细胞大部分变性、固定、坏死和纤维化，消灭了肝癌细胞产生的源泉。但从第2次手术切除获得的病理标本证实，在瘤体周围及较远包膜处仍存在活的癌细胞，成为日后复发、播放、转移的根源[7]。使用中药后，提高了人体对化学物质的耐受性，改善了病人全身情况，增加了患者的抵抗力，调整了机体的免疫力，因此提高了生存率，改善了生活质量。
肝癌细胞的全身转移是治疗过程中最大难题。当癌细胞在原病变部位上灭活时，肌体要清除这些异物，灭活的癌细胞将作为抗原，刺激机体产生抗癌细胞的抗体，增加机体的免疫力，使转移到体内其它部位的癌细胞被抗体消灭，使特异性消灭癌细胞成为现实。在临床实践中，任何化疗药及生物制剂还不具备特异性消灭癌细胞的功能。中药在调节免疫方面有独特的优势，因此，能延长生存时间，提高生存质量，减少化疗的毒副作用。本试验结果也表明，治疗组在生存时间、肝外转移和副作用方面，较对照组为优。充分反映了中药在癌细胞灭活后的作用。
肝癌患者在采取综合治疗术后，还需要坚持长期服用中药[8]，因为：①术前影像学无法检查到的转移灶；②肿瘤沿针道可能的种植；③免疫力下降肿瘤可能复发。大量研究证明，中药不仅对癌细胞有抑杀作用，而且可以提高患者的免疫力，保护肝功能，修复已损害的肝细胞。
参考文献：
[1] 裘法祖，孟承伟. 外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1984.509 .
〔2〕李德爱，李扬，孙伟. 实用外科药物治疗学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1998.644.
[3] 杉浦信之，他.超音波映像下经皮内工タノル注入よゐ小肝细胞癌の治疗[J].肝藏，1983，24（8）：920.
[4] 沈理. 超声导向经皮注射酒精治疗肝癌22例分析[J]. 实用外科杂志，1988，18（8）：641
[5] 冯晓灵. 无水乙醇治疗中晚期肝癌的31例报告[J] .临床肝胆病杂志，1989，21（5）：40.
[6] 董宝伟.临床介入性超声学[M] .北京：中国科学技术出版社，1990.149.
[7] 王怀璋. 肝癌栓塞化疗后免疫及中药治疗的临床观察[J]. 中国中西医结合杂志，1998，18（7）：413.
[8] 危北海，张万岱，陈治水. 中西医结合消化病学[M] .北京：人民出版社，2003.978.
肝血管瘤是我国常见的良性肿瘤之一，占肝良性肿瘤的5--20%，自然人群尸检发现率为0.35—7.3%。随着各种影像技术的进步及健康体检意识的提高，无症状血管瘤的发现率明显升高。该病病程长、生长缓慢、预后良好。由于对该病研究不多，没有成熟的诊断标准、适应征选择模糊、治疗方案繁多。根据不同病情进行综合治疗是治疗本病的关键。肝癌病灶的无水酒精硬化治疗作为一种非手术疗法，早在1983年由日本杉浦等首先报告在临床使用[3]。但结合中医治疗未见文献报道。我院自1989年采用B超引导下经皮穿刺注射无水乙醇凝固肝癌病灶，取得较好的疗效。1989-02-2004-06我們收治原发性肝癌患者144例，其中在肝癌病灶使用无水酒精硬化肝癌原位灭活后，加服中药治疗72例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
144例均为本院住院患者，其中男82例，女62例；年龄36～86岁，平均56.54岁。治疗组72例，肿瘤直径≤5cm者38例，>5cm者34例。对照组72例，肿瘤直径≤5cm者40例， >5cm者32例。两组均经超声波及其它影像学检查肝内有实质性占位，甲胎蛋白（AFP）>200mg，并在超声引导下细针经皮穿刺取材、活检，证实为原发性肝癌。
2 治疗方法
对照组采用单纯性局部注射无水乙醇固定肝内肿瘤的方法。先用B超在肿块周围反复扫描，确定病变在肝内的数目、部位、大小、形状、有无包膜，与周围组织和血管的关系，对周围器官的压迫情况，以及远处是否有转移等。有远处转移，门脉、胆管内有栓块，继发性肝癌为本法的禁忌症。在超声实时监视下，用长15cm的23G的PTC针刺入肿块较深边缘，边注射，边退针。即由深及浅注射，采用多点注射，力争无水乙醇最大限度弥散于肿块中，最大范围的进行固定。注射无水乙醇速度不宜过快，注射过程中应有短暂的注射间隔时间，使酒精有充分时间向注射点远处肿瘤组织弥散。一次注射量为：≤5cm的肿瘤约4mL，>5cm的适当加量。总注射量为：直径每1cm的肿瘤注射乙醇约10mL。量过大，容易伤及周围正常肝组织，反之则肿瘤凝固的不完全。注射结束10min后，再退针，以便无水乙醇有更充分的时间向肿瘤内扩散。在退针时，用5mL利多卡因边推注、边退针，防止酒精沿针道外溢而引起右上腹剧痛。退针，采用二步退针法，即当针尖退出肿块时停止拔针，待3min后再退针。这样使血液在针道内凝固，癌细胞不沿针道扩散。两次注射间隔时间为1周，6次为1个疗程，在复查过程中肿块增大，血供增加，要追加注射量和次数。
治疗组在上述治疗方法基础上，加服中药治疗。中医治疗原则为：根据不同病情和病变的不同时期，进行辨证施治，采用攻补兼施的方法。针对肝癌的病情，采用软坚散结，调理脾胃。同时对乙醇造成正常肝组织的化学损伤，用养阴柔肝、补气益血、活血化瘀、清热解毒等方法治疗。除了考虑临床分期和辨证分型之外，更要重视患者已经或正在进行的治疗，不能一概而论。基本方为：柴胡15g，白芍15g，丹参15g，黄芪30g，黄精13g，何首乌15g，穿山甲10g，当归10g。水煎服，每次300mL，1 天 2次。
3疗效判定标准
① 治疗后肿瘤声像图有显著的变化，肿瘤及其边缘回声增强，包膜呈缩瘪样改变。② 第2次和以后的穿刺肿瘤质地变硬，注射乙醇阻力增大（系肿瘤被乙醇凝固后蛋白质变性所致）。③ 注射无水乙醇后病理出现肿瘤细胞溶解、变性、坏死、和纤维化。④影像学检查肿块体积缩小。⑤ AFP（甲胎蛋白）降低。⑥瘤体内部及周围血液供给消失。
4 结 果
4.1 两组生存率和生存中位时间对比
见表1。两组1、2、3年生存率和生存中位时间对比，有高度显著性差异（P<0.01）。统计方法采用SPSS10.0进行统计分析，组间计数变量比较采用卡方检验，非正态分布计量资料用中位数表示。
4.2 两组肿瘤肝外转移对比
在实时超声引导下无水乙醇肝癌硬化固定术后，作核磁、CT、X-Ray、超声波和同位素检查，随访观察。对照组肿瘤发生在肺、胸腔、脑、肾、腹腔、肠道、骨骼及全身淋巴结等肝外转移34例（47.2%），治疗组肝外转移20例（27.8%），两组对比，有显著性差异（P<0.01）。提示：中药对防止肝癌的转移有明显的作用。
4.3两组出现并发症对比
肝癌无水乙醇硬化固定术主要并发症有：① 上腹部疼痛。144例均出现右上腹不同程度的疼痛，在1～3 d内消失。两组对比，无显著性差异（P>0.05）。② 颈部灼热感。对照组占44/72例，治疗组占32/72例，两组对比，有显著性差异（P<0.05）。可能与乙醇进入体循环有关。③发热。对照组占46/72，治疗组占22/72例。两组对比，有高度显著性差异（P〈0.01〉。体温均低于38.5℃，出现在术后3d内，持续1周左右。④ 谷丙转氨酶升高。对照组占22/72例，治疗组占12/72。两组对比，有高度显著性差异（P<0.01）。可能与乙醇破坏肝细胞有关。⑤ 腹腔内出血2例，术后第2天发现出血，经保守治疗痊愈。
5 讨 论
超声引导经皮穿刺无水乙醇固定肝癌的非手术疗法，取得了显著的疗效，日益受到临床的广泛重视[4]。但无水乙醇作为一种有机化学物质，不可避免地损伤肿块周围的正常肝组织或通过血窦等途经进入体循环引起正常肝组织的损伤、并发症和不良反应[5]。中药作为纯天然物质，副作用少，对无水乙醇引起肝细胞的烧伤有一定的调和作用，提高了人体对化学物质的耐受性。肿瘤外科生物学认为：消灭肿瘤一部分或大部分有可能改变宿主和肿瘤的比势，并恢复机体的免疫[6]。经皮穿刺治疗肝癌病灶目的在于，尽最大可能在不影响健康器官和系统器官的情况下，使癌细胞尽可能多的在原病变部位上灭活。肝癌固定后，肝癌细胞大部分变性、固定、坏死和纤维化，消灭了肝癌细胞产生的源泉。但从第2次手术切除获得的病理标本证实，在瘤体周围及较远包膜处仍存在活的癌细胞，成为日后复发、播放、转移的根源[7]。使用中药后，提高了人体对化学物质的耐受性，改善了病人全身情况，增加了患者的抵抗力，调整了机体的免疫力，因此提高了生存率，改善了生活质量。
肝癌细胞的全身转移是治疗过程中最大难题。当癌细胞在原病变部位上灭活时，肌体要清除这些异物，灭活的癌细胞将作为抗原，刺激机体产生抗癌细胞的抗体，增加机体的免疫力，使转移到体内其它部位的癌细胞被抗体消灭，使特异性消灭癌细胞成为现实。在临床实践中，任何化疗药及生物制剂还不具备特异性消灭癌细胞的功能。中药在调节免疫方面有独特的优势，因此，能延长生存时间，提高生存质量，减少化疗的毒副作用。本试验结果也表明，治疗组在生存时间、肝外转移和副作用方面，较对照组为优。充分反映了中药在癌细胞灭活后的作用。
肝癌患者在采取综合治疗术后，还需要坚持长期服用中药[8]，因为：①术前影像学无法检查到的转移灶；②肿瘤沿针道可能的种植；③免疫力下降肿瘤可能复发。大量研究证明，中药不仅对癌细胞有抑杀作用，而且可以提高患者的免疫力，保护肝功能，修复已损害的肝细胞。
参考文献：
[1] 裘法祖，孟承伟. 外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1984.509 .
〔2〕李德爱，李扬，孙伟. 实用外科药物治疗学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1998.644.
[3] 杉浦信之，他.超音波映像下经皮内工タノル注入よゐ小肝细胞癌の治疗[J].肝藏，1983，24（8）：920.
[4] 沈理. 超声导向经皮注射酒精治疗肝癌22例分析[J]. 实用外科杂志，1988，18（8）：641
[5] 冯晓灵. 无水乙醇治疗中晚期肝癌的31例报告[J] .临床肝胆病杂志，1989，21（5）：40.
[6] 董宝伟.临床介入性超声学[M] .北京：中国科学技术出版社，1990.149.
[7] 王怀璋. 肝癌栓塞化疗后免疫及中药治疗的临床观察[J]. 中国中西医结合杂志，1998，18（7）：413.
[8] 危北海，张万岱，陈治水. 中西医结合消化病学[M] .北京：人民出版社，2003.978.