论文部分内容阅读
【摘要】 目的 观察术前预充6%羟乙基淀粉130/0.4对腰硬联合麻醉（CSEA）下剖宫产术患者血流动力学及胎儿血浆超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）的影响。方法 择期行剖宫产术患者60例，随机均分为羟乙基淀粉组（V组）和乳酸钠林格液组（L组）。麻醉前两组分别输注6%羟乙基淀粉130/0.4与乳酸钠林格液500 ml预扩容，监测并记录入室时（T0）、预充液输注完即刻（T1）、麻醉注药后5 min（T2）、胎儿娩出时（T3）和术毕（T4）的BP、HR和SPO2变化；胎儿娩出时采脐动、静脉血测定SOD活力和MDA水平，同时行新生儿Apgar评分。结果 与T0比较，V组患者T1时SBP和DBP都略有升高，在T2～T4时有所下降，但差异无统计学意义；而L组在T2～T4时下降显著，HR同时也明显增快，差异有统计学意义（P<0.05）；V组新生儿娩出时脐动脉和脐静脉血SOD值高于L组，MDA值又低于L组，差异有统计学意义（P<0.05）；胎儿娩出后，两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义。结论 6%羟乙基淀粉130/0.4预充能稳定CSEA下剖宫产术母体的血流动力学，改善胎盘灌注与氧合，提高产妇和胎儿的安全性。
【关键词】 羟乙基淀粉130/0.4； 剖宫产术； 超氧化物歧化酶； 丙二醛
腰硬联合麻醉（CSEA）起效迅速、效果确切，是剖宫产手术的常用麻醉方法之一。但剖宫产手术患者CSEA后低血压的发生率较高，甚至高达85%［1］。因此，探索剖宫产麻醉时母婴安全的方法已成为临床麻醉日益关注的问题。本研究通过比较6%羟乙基淀粉130/0.4和乳酸钠林格液预充对母体血流动力学和胎儿脐血血浆超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）等指标的影响，以探讨提高剖宫产手术围术期母婴安全的输液方法。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择ASA Ⅰ～Ⅱ级单胎和足月妊娠初产妇60例，年龄21～36岁，体重56～79 kg，无胎儿宫内窘迫，无妊娠合并症。随机将患者分成羟乙基淀粉组（V组）和乳酸钠林格液组（L组），每组30例。
1.2 麻醉方法 两组产妇术前常规禁食、水，均不用术前药，胎儿娩出前不吸氧。入室后开放上肢静脉，两组于蛛网膜下腔注药前分别以20 ml/（kg·h）匀速输注6%羟乙基淀粉130/0.4（万汶，北京费森尤斯卡比医药有限公司）与乳酸钠林格液（武汉滨湖双鹤药业有限责任公司）各500 ml，后改用乳酸钠林格液维持至术毕。取左侧卧位,选择L3～4间隙行脊麻-硬膜外联合阻滞,于蛛网膜下腔缓慢注入0.5%布比卡因1.6～1.8 ml，注药时间为15～20 s，向头端置入硬膜外导管。平卧后右臀垫高30°体位，控制麻醉上界平面在T6水平左右。在麻醉期间,患者BP下降超过基础值的30%或SBP<90 mm Hg,给予麻黄碱10～15 mg静脉推注。
1.3 观察指标 麻醉期间用连续监测BP、HR、ECG、SpO2。记录入室时（T0）、预充液输注完即刻（T1）、麻醉注药后5 min（T2）、胎儿娩出时（T3）、和术毕（T4）的HR、SBP、和SPO2值；记录麻醉开始至胎儿娩出时间（I-D）、子宫切开至胎儿娩出时间（U-D）以及胎儿娩出后1 min和5 min时的Apgar评分。在胎儿娩出尚未建立呼吸时以双钳法取中段脐带约15 cm，采脐动脉血和脐静脉血各2 ml，以化学发光分析法测定SOD活力，以硫代巴比妥法测定MDA浓度。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间和组内比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者年龄、体重、麻醉平面、I-D、U-D、和新生儿Apgar评分差异无统计学意义（见表1）。与T0比较，V组患者T1时SBP和DBP都略有升高，在T2～T4时有所下降，但差异无统计学意义；而L组在T2～T4时下降显著，HR同时也明显增快，差异有统计学意义（P<0.05）（见表2）。V组新生儿娩出时脐动脉和脐静脉血SOD值高于L组，MDA值又低于L组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
剖宫产手术患者因自身的生理改变，常存在血容量的相对不足，加之CSEA后快速及较大范围的脊神经阻滞，导致受阻滞部位动、静脉扩张，血液重新分布，使母体在短时间内难以代偿血管床容量的迅速增加，从而引起血压明显下降，有可能导致产妇出现头晕、恶心、呕吐甚至晕厥。低血压不仅对母体有不良影响，最值得关注的是还会导致胎盘灌注降低，危及胎儿安全，因而预防CSEA下剖宫产时的低血压具有重要的临床意义。
表1 两组患者一般资料比较（x±s）
表2 两组患者血流动力学的变化（x±s）
注：与T0比较，*P<0.05；与V组比较，#P<0.05
表3 两组胎儿血浆SOD和MDA水平的变化（x±s）
注：与V组比较, *P<0.05
临床上为了减少低血压的发生，也采取了很多措施，但效果并不理想。麻醉前预充液体能增加机体有效循环血量和心输出量，对CSEA后维持血流动力学的稳定、预防低血压的发生，则是一种行之有效的方法，被广泛认同并普遍应用。但剖宫产术中输注晶体液的效果并不十分令人满意，由于产妇大多存在组织水肿，且胶体渗透压较低，大量输注晶体液后不仅加重组织水肿，还可能诱发肺水肿［2］。Dahlgren等［3］研究认为，在预防产妇CSEA后低血压方面，预充胶体液更为有效。羟乙基淀粉130/0.4在体内存留时间长，可以更好的提高血浆胶体渗透压和维持血管内容量，是新一代理想的容量替代溶液。应用于剖宫产手术麻醉时，常常母体的动脉血压还没明显改善，而子宫胎盘血流已显著增加［4］。所以预防产妇CSEA后的低血压，预充胶体液更为有效。本研究比较了羟乙基淀粉130/0.4与乳酸钠林格液预扩容效果，发现V组患者麻醉后血压与心率基本稳定，但L组血压下降和心率增快明显，常须采用升压药物处理。
氧化抗氧化系统的平衡是机体能够维持正常的一个重要条件。妊娠末期产妇体内氧化还原反应活跃，产生大量氧自由基，使SOD活性下降，膜脂质发生过氧化损伤、生成大量的MDA而导致细胞进一步损害［5］。CSEA后患者血压下降，组织器官供血减少，引发缺血缺氧改变，当机体处于缺血缺氧状态时，又促使SOD活性降低，MDA大量生成。因此，SOD活性下降和MDA含量升高，是评定氧化抗氧化损伤的客观指标，而脐血中的SOD和MDA水平的高低也间接反映胎儿氧化应激反应的能力［6］。本研究中，两组胎儿娩出时Apgar评分无明显差异，但脐动、静脉血SOD值，V组明显高于L组，而MDA值又低于L组，表明低血压对胎儿产生潜在的不良影响。同时也证明羟乙基淀粉130/0.4能改善胎盘灌注与氧合，提高胎儿对氧的摄取率，从而使胎儿抗氧化能力增强，氧化损伤减轻。
综上所述，预充羟乙基淀粉130/0.4能维持母体循环功能稳定，提高胎儿对氧的摄取和利用，用于CSEA后剖宫产手术患者的容量治疗是安全有效的。
参 考 文 献
［1］ Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, et al. Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrineand ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology, 2009,111（4）:506-512.
［2］ Mercier FJ, Bonnet MP, Dela Dorie A, et al. Spinal anaesthesia for caesrean section: fluid loading, vasopressors and hypotension. Ann Fr Anesth Reanim, 2007, 26:688-693.
［3］ Dahlgren G, Granath F, Pregner K, et al. Colliod vs crystalloid preloading to prevent maternal hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49:1200-1206.
［4］ Gogarten W, Struemper D, Gramke HF, et al. Assessment of volume preload on uteroplacental blood flow during epidural anaesthesia for caesarean section. Eur J Anaesthesiol, 2005, 22: 359-362.
［5］ 金惠铭.病理生理学.第4版.北京: 人民卫生出版社, 1994： 146-150.
［6］ Latos J, Temes G, Gobolos L, et al. Is peripheral blood a reliable indicator of acute oxidate stress following heart is-chemia and reperfusion. Med Sci Monit, 2001, 7:1166-1170.
（收稿日期：2011-07-25）
（本文编辑：车艳）