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摘要：目的：对机械通气的患者采取两种体位插入胃管的效果进行分析。方法：选择2012年2月至2013年2月机械通气患者共50例，按插入胃管时间顺序随机分为A、B两组各25例，A组采用常规留置胃管法（去枕平卧位头后仰插入胃管），B组采用床头抬高60-70度角，呈坐姿位插入胃管，对两种不同体位一次插管成功率进行比较。结果：A组一次插管成功3例，成功率为12%，B组一次插管成功21例，成功率为84%，经X2检验，P<0.01，差异有统计学意义。结论：对机械通气的患者采取坐位法能有效地提高机械通气患者一次性插管的成功率，减少不良反应的发生。
关键词：机械通气患者 体位 胃管
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.167
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0124-01
对危重症呼吸衰竭机械通气的患者需要通过留置胃管来缓解腹胀、引流胃液、观察性状、避免误吸[1]。对不能经口进食的患者行鼻饲，早期实施肠内营养支持，早期发现和处理消化道并发症[2]。ICU留置胃管应用广泛，为护理常规操作技术之一[3]。而对机械通气患者采用传统前倾头部的方法留置胃管时，操作困难，插管一次成功率低，且因反复插管给患者带来痛苦，易引发不良反应。笔者通过临床实践中摸索出垂直坐姿位留置胃管法较传统的方法能显著地提高一次性插管的成功率，缩短插管所需时间，减少不良反应发生，取得了满意的效果。现报道如下。
1 材料与方法
1.1 资料与分组：选择2012年2月至2013年2月机械通气患者留置胃50例，最小年龄39岁，最大年龄92岁，平均年龄63岁，男31例，女19例，随机将患者分为A、B两组，A组25例，采用常规留置管法，B组25例，采用坐直留置胃管法。
1.2 胃管材料：两组患者的胃管选择无差别，各种材料的胃管均可（“复尔凯”鼻胃管尤佳）。
2 方法
2.1 插管方法。操作者为临床工作5年以上护士，插管前先向患者和家属做好解释工作，争取最大的配合，操作程序：用石蜡油润滑全条胃管，如复尔凯胃管原装配套内置导丝，用注射器取石蜡油注入胃管內，达到润滑其內壁的目的，有利于插管后导丝的拔出。
2.2 体位。A组：采用常规留置胃管法，去枕平卧位，头后仰，在胃管插入14-16cm时将患者头部前屈再送胃管。B组：将患者床头抬高60-70度患者呈坐位，头部正位，在胃管插入14-16cm将患者头部略前倾再缓慢送入胃管。对两种不同体位一次插管成功率进行比较。
2.3 评价方法。以经鼻腔后一次把胃管插入胃內，回抽有胃液为一次成功；胃管插入会厌部由于各种原因拔出重插为失敗。比较两组的一次插管成功率，采用确切概率法。
3 结果
A组3例一次插管成功，B组21例一次插管成功，两组的一次插管成功率经比较，经X2检验，P<0.01，差异有统计学意义。
表1
4 体会
4.1 机械通气患者坐位插胃管一次成功率高，从表1可见：B组一次插管成功21例，成功率为84%，而常规留置胃管一次成功率低，A组一次插管成功3例，成功率12%。分析其原因主要有：气管插管或气管套管占据咽喉部空间，使得咽喉部空间变小狭窄，直接造成插管时通过困难；气管插管或气管套管的直接向后压迫食管、长期放置造成咽喉部组织水肿造成咽与食管的交界处即食管的第一狭窄部更加狭窄；气管的后壁缺少软骨，是由纤维组织膜封闭的膜壁[1]，当正压吸气时，气管内压力增高，同时受气管插管或气管套管的向后直接压迫膜壁，两者的共同作用使得气管后壁连同后壁间隔软组织后方隆起，间接压迫食管前壁，造成插管困难。
4.2 机械通气患者常伴有不同程度的意识障碍而不能作吞咽动作配合，且部分病人还存在轻微的舌根后坠情况，咽喉部通路受阻。又加上人工气道的建立，气管插管或气管套管的存在，使头部前倾前屈受限，未能达到一定弧度；根据局部解剖特点，气管软管环在后方缺如，由软组织充填，是气管环中动度最大处，而食道系肌性结构，紧邻气管后方，故气管插管或气管套管对气管内壁的推压作用主要集中在相对薄弱的气管后壁，使软组织向后突起，间接压迫食管壁，造成食管管腔狭小。同时，有创机械通气时气囊充盈固定后更加膨大，产生占位效应，使该部位食道受挤压更严重、更狭窄。
4.3 由于上述不利因素的存在，采取“平卧去枕头后仰再托头”的常规体位插入胃管困难重重，甚至失败。分析其失败原因常见于：其一，当胃管插入一定长度（25～35cm）时常会遇到阻力使插入的胃管难以再进，因为该位置是气管插管或气管套管压迫食管所在；其二，胃管在通过咽喉部时受阻，盘绕在口腔导致失败；两者中常以前者多见。临床上为提高它的成功率常想方设法，曾报道有环形捏住气管及导管向上提，使其离开食管壁，使管内间隙增大；从口角慢慢注入温开水5～10ml引起吞咽动作；往胃管内注入2%利多卡因2～5ml等方法。笔者采取抬高床头呈70°～80°角，头朝上正位，在胃管插入14～16cm时，再托起患者的头部，使头部稍抬高或略前倾，这样胃管插入成功率亦有明显提高。
4.4 插管中的注意事项。插管前要特别注意心理护理，加强与患者的沟通和交流，多用鼓励性语言，增进患者的良好情绪。操作要点：插管前将患者床头抬高60-70度患者呈坐位，头部正位，可相对拉直咽喉部通道，使胃管端沿食道轴线下降，减轻对咽壁的抵触刺激；在后仰位时气管套管处于相对绷直状态，可以使气管及气管套管相对前移，使咽喉部、食道间隙相对扩大，有利于胃管的插入；插入时胃管与咽部所形成的角度减少，插入时胃管反折的可能性减少，发生误入口腔、喉的机会降低；呈螺旋运动状态插入可减少对咽部粘膜的磨擦力，减少刺激，使胃管的韧性增加，促进胃管的插入。操作过程中注意：操作前吸净口腔、气管内分泌物，保持呼吸道畅通；同时注意观察患者的反应，如出现烦躁、呛咳、憋气、恶心、呕吐、心动过速等不良反应时，应暂停插管。结果表明，对机械通气患者采用垂直留置胃管术，操作简单方便、安全、有效、快捷。明显地提高了一次插管成功率，有效地减少了不良反应的发生率。
4.5 从解剖生理上分析，食管位于气管的后方，常规的“平卧去枕头后仰”，由于重力作用通常会使舌后坠更加严重，同时食管被压在气管的下方，受气管插管或气管套管挤压更加严重，故胃管很难通过。当将病人床头抬高呈70°～80°角时，其有利面主要有如下几点：①能减轻患者舌根后坠；②使食管与气管近似于纵轴平衡，并能使气管插管或气管套管稍向前倾，减轻其对食管壁的间接挤压及重力压迫作用；③这种体位接近人们日常进食的端坐位，有利于其注视到护士的动作，配合做好吞咽动作，使功能性括约肌开放。另外，建立人工气道的病人因各种原因往往会有较多的痰液，平卧位插入胃管时易刺激咽喉部，造成咳嗽、咽喉部括约肌收缩痉挛、痰液喷出与恶心呕吐、食道收缩等各种反射及抵抗、造成胃管插入困难。而床头抬高70°～80°角后插入胃管时减轻了对咽部刺激，减少咳嗽、恶心呕吐等，利于胃管的成功插入。此外，床头抬高70°～80°角后，因头部重心落在颈椎上，当胃管插入14～16cm时，操作者仅需轻微的力量就可以以颈椎为支点托起头部，使头部稍抬高或前倾，胃管就可以顺利滑行，较常规传统法明显省力，操作者可将精力集中在右手，做到轻柔、快速地送入胃管、减少了对病人的刺激。
4.6 改变有创机械通气患者常规的“去枕头后仰位”为“抬高床头70°～80°角，头正位”再插入胃管，此方法简便易行，省时省力，风险性极小，一次插管成功率明显高于对照组，减轻了刺激，亦减少因反复插管所致的局部黏膜损伤、充血水肿等并发症，减轻了患者痛苦，提高了护士工作效率。
参考文献
[1] 于频，主编.系统解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1997.140
[2] 赵娟，刘扣英.ICU机械通管患者留置胃管方法的对比研究[J].实用临床医药杂志，2006，2（2）：4-7
[3] 冯健兰，宋秀.机械通气患者体位改变插入胃管效果与分析[J].护士进修杂志，2006，21（6）：510
关键词：机械通气患者 体位 胃管
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.167
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0124-01
对危重症呼吸衰竭机械通气的患者需要通过留置胃管来缓解腹胀、引流胃液、观察性状、避免误吸[1]。对不能经口进食的患者行鼻饲，早期实施肠内营养支持，早期发现和处理消化道并发症[2]。ICU留置胃管应用广泛，为护理常规操作技术之一[3]。而对机械通气患者采用传统前倾头部的方法留置胃管时，操作困难，插管一次成功率低，且因反复插管给患者带来痛苦，易引发不良反应。笔者通过临床实践中摸索出垂直坐姿位留置胃管法较传统的方法能显著地提高一次性插管的成功率，缩短插管所需时间，减少不良反应发生，取得了满意的效果。现报道如下。
1 材料与方法
1.1 资料与分组：选择2012年2月至2013年2月机械通气患者留置胃50例，最小年龄39岁，最大年龄92岁，平均年龄63岁，男31例，女19例，随机将患者分为A、B两组，A组25例，采用常规留置管法，B组25例，采用坐直留置胃管法。
1.2 胃管材料：两组患者的胃管选择无差别，各种材料的胃管均可（“复尔凯”鼻胃管尤佳）。
2 方法
2.1 插管方法。操作者为临床工作5年以上护士，插管前先向患者和家属做好解释工作，争取最大的配合，操作程序：用石蜡油润滑全条胃管，如复尔凯胃管原装配套内置导丝，用注射器取石蜡油注入胃管內，达到润滑其內壁的目的，有利于插管后导丝的拔出。
2.2 体位。A组：采用常规留置胃管法，去枕平卧位，头后仰，在胃管插入14-16cm时将患者头部前屈再送胃管。B组：将患者床头抬高60-70度患者呈坐位，头部正位，在胃管插入14-16cm将患者头部略前倾再缓慢送入胃管。对两种不同体位一次插管成功率进行比较。
2.3 评价方法。以经鼻腔后一次把胃管插入胃內，回抽有胃液为一次成功；胃管插入会厌部由于各种原因拔出重插为失敗。比较两组的一次插管成功率，采用确切概率法。
3 结果
A组3例一次插管成功，B组21例一次插管成功，两组的一次插管成功率经比较，经X2检验，P<0.01，差异有统计学意义。
表1
4 体会
4.1 机械通气患者坐位插胃管一次成功率高，从表1可见：B组一次插管成功21例，成功率为84%，而常规留置胃管一次成功率低，A组一次插管成功3例，成功率12%。分析其原因主要有：气管插管或气管套管占据咽喉部空间，使得咽喉部空间变小狭窄，直接造成插管时通过困难；气管插管或气管套管的直接向后压迫食管、长期放置造成咽喉部组织水肿造成咽与食管的交界处即食管的第一狭窄部更加狭窄；气管的后壁缺少软骨，是由纤维组织膜封闭的膜壁[1]，当正压吸气时，气管内压力增高，同时受气管插管或气管套管的向后直接压迫膜壁，两者的共同作用使得气管后壁连同后壁间隔软组织后方隆起，间接压迫食管前壁，造成插管困难。
4.2 机械通气患者常伴有不同程度的意识障碍而不能作吞咽动作配合，且部分病人还存在轻微的舌根后坠情况，咽喉部通路受阻。又加上人工气道的建立，气管插管或气管套管的存在，使头部前倾前屈受限，未能达到一定弧度；根据局部解剖特点，气管软管环在后方缺如，由软组织充填，是气管环中动度最大处，而食道系肌性结构，紧邻气管后方，故气管插管或气管套管对气管内壁的推压作用主要集中在相对薄弱的气管后壁，使软组织向后突起，间接压迫食管壁，造成食管管腔狭小。同时，有创机械通气时气囊充盈固定后更加膨大，产生占位效应，使该部位食道受挤压更严重、更狭窄。
4.3 由于上述不利因素的存在，采取“平卧去枕头后仰再托头”的常规体位插入胃管困难重重，甚至失败。分析其失败原因常见于：其一，当胃管插入一定长度（25～35cm）时常会遇到阻力使插入的胃管难以再进，因为该位置是气管插管或气管套管压迫食管所在；其二，胃管在通过咽喉部时受阻，盘绕在口腔导致失败；两者中常以前者多见。临床上为提高它的成功率常想方设法，曾报道有环形捏住气管及导管向上提，使其离开食管壁，使管内间隙增大；从口角慢慢注入温开水5～10ml引起吞咽动作；往胃管内注入2%利多卡因2～5ml等方法。笔者采取抬高床头呈70°～80°角，头朝上正位，在胃管插入14～16cm时，再托起患者的头部，使头部稍抬高或略前倾，这样胃管插入成功率亦有明显提高。
4.4 插管中的注意事项。插管前要特别注意心理护理，加强与患者的沟通和交流，多用鼓励性语言，增进患者的良好情绪。操作要点：插管前将患者床头抬高60-70度患者呈坐位，头部正位，可相对拉直咽喉部通道，使胃管端沿食道轴线下降，减轻对咽壁的抵触刺激；在后仰位时气管套管处于相对绷直状态，可以使气管及气管套管相对前移，使咽喉部、食道间隙相对扩大，有利于胃管的插入；插入时胃管与咽部所形成的角度减少，插入时胃管反折的可能性减少，发生误入口腔、喉的机会降低；呈螺旋运动状态插入可减少对咽部粘膜的磨擦力，减少刺激，使胃管的韧性增加，促进胃管的插入。操作过程中注意：操作前吸净口腔、气管内分泌物，保持呼吸道畅通；同时注意观察患者的反应，如出现烦躁、呛咳、憋气、恶心、呕吐、心动过速等不良反应时，应暂停插管。结果表明，对机械通气患者采用垂直留置胃管术，操作简单方便、安全、有效、快捷。明显地提高了一次插管成功率，有效地减少了不良反应的发生率。
4.5 从解剖生理上分析，食管位于气管的后方，常规的“平卧去枕头后仰”，由于重力作用通常会使舌后坠更加严重，同时食管被压在气管的下方，受气管插管或气管套管挤压更加严重，故胃管很难通过。当将病人床头抬高呈70°～80°角时，其有利面主要有如下几点：①能减轻患者舌根后坠；②使食管与气管近似于纵轴平衡，并能使气管插管或气管套管稍向前倾，减轻其对食管壁的间接挤压及重力压迫作用；③这种体位接近人们日常进食的端坐位，有利于其注视到护士的动作，配合做好吞咽动作，使功能性括约肌开放。另外，建立人工气道的病人因各种原因往往会有较多的痰液，平卧位插入胃管时易刺激咽喉部，造成咳嗽、咽喉部括约肌收缩痉挛、痰液喷出与恶心呕吐、食道收缩等各种反射及抵抗、造成胃管插入困难。而床头抬高70°～80°角后插入胃管时减轻了对咽部刺激，减少咳嗽、恶心呕吐等，利于胃管的成功插入。此外，床头抬高70°～80°角后，因头部重心落在颈椎上，当胃管插入14～16cm时，操作者仅需轻微的力量就可以以颈椎为支点托起头部，使头部稍抬高或前倾，胃管就可以顺利滑行，较常规传统法明显省力，操作者可将精力集中在右手，做到轻柔、快速地送入胃管、减少了对病人的刺激。
4.6 改变有创机械通气患者常规的“去枕头后仰位”为“抬高床头70°～80°角，头正位”再插入胃管，此方法简便易行，省时省力，风险性极小，一次插管成功率明显高于对照组，减轻了刺激，亦减少因反复插管所致的局部黏膜损伤、充血水肿等并发症，减轻了患者痛苦，提高了护士工作效率。
参考文献
[1] 于频，主编.系统解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1997.140
[2] 赵娟，刘扣英.ICU机械通管患者留置胃管方法的对比研究[J].实用临床医药杂志，2006，2（2）：4-7
[3] 冯健兰，宋秀.机械通气患者体位改变插入胃管效果与分析[J].护士进修杂志，2006，21（6）：510