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【摘要】 目的：探讨腹腔镜在诊治慢性盆腔痛（CPP）疾病中的价值及应用前景。方法：对2008年5月-2011年4月收治的60例经保守治疗无效的CPP患者进行腹腔镜检查及治疗，并随访治疗效果。结果：60例CPP患者中，术前B超发现有病变者30例，均经腹腔镜证实为病变者；B超未发现异常但腹腔镜下证实有病理改变者29例。腹腔镜总检出率为98.3%，与B超相比，两者差异有统计学意义（P<0.05）。60例CPP中26例为子宫内膜异位症，16例盆腔粘连，10例慢性盆腔炎，4例盆腔瘀血综合征，3例子宫肌瘤，1例无明显盆腔病变。术后随访1年，痊愈40例，显效17例，好转3例。结论：腹腔镜诊治CPP在临床上有其他实验室检查及妇科检查不能替代的优势，检查的同时可以治疗，在CPP的诊治上有广阔的临床前景。
【关键词】 慢性盆腔痛（CPP）； 腹腔镜； 子宫内膜异位症（EMT）
慢性盆腔痛（Chronic pelvic pain， CPP）是指非周期性的疼痛持续6个月或更长时间。位置为盆腔脐下前腹壁或腰骶部或臀部，可引起不同程度功能障碍[1]，是育龄妇女的常见病。据国外报道，大约十分之一的妇科门诊患者是以CPP为主要症状就医[2]，而在我国，随着自我保健意识的增强，每天妇科门诊上因CPP而就诊的占门诊量的20%~30%，并逐年上升。不明原因的下腹疼痛，经B超检查往往无明显器质病变，经抗炎或中医药理疗仍反复发作，效果不佳，严重影响妇女的生活质量，甚至可导致人精神方面异常，如抑郁和焦虑。最新的一项来自巴西的结果显示，104例有CPP的妇女，其抑郁和焦虑高达86.5%和87.5%[3]。所以行之有效的治疗CPP的方法迫在眉睫。如今腹腔镜逐步应用于CPP的诊治以后，相关报道CPP的诊治率明显提高。本文对2008年5月-2011年4月共60例经腹腔镜诊治的CPP患者进行回顾性临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取常州二院2008年5月-2011年4月共60例CPP患者，所有病例均经抗炎、中药、理疗等保守治疗无效，反复发作。患者年龄20~60岁，其中30~40岁者36例，占60%，宫腔操作史1~2次者48例，占80%，3次以上者7例，未生育者18例，顺产19例，剖宫产23例，病程时间1~2年22例，2~3年20例，>3年18例，轻、中、重度疼痛者分别为7例、20例、30例，其中疼痛程度分度分为轻、中、重三度，轻度指疼痛不影响日常生活及工作；中度指因疼痛需休息，影响日常生活和工作；重度疼痛除需休息外，不能忍受还需应用药物止痛[4]。
1.2 手术方法 所有患者均采用日本产Olympus内窥镜及电视摄像监视系统，在月经干净第3~7天进行，全麻，有生育要求者同时行输卵管通液、了解输卵管通畅情况以及宫腔镜检查了解宫腔情况。患者麻醉满意后，膀胱截石位、常规消毒铺单，助手留置导尿，Veress针穿刺脐孔，充入二氧化碳气体至腹内压达到14 mm Hg， 10 mm trocar穿刺脐孔，置入0度腹腔镜，顺序观察腹腔各脏器，宫腹腔镜联合治疗者先行宫腔镜检查，再输卵管通液，最后行腹腔镜治疗，术中充分冲洗盆腹腔，创面涂几丁糖防粘连，子宫直肠凹常规放置腹腔引流管一根，排气，撤除器械待患者苏醒，安返病房。
1.3 腹腔镜下诊断标准 （1）慢性盆腔炎：输卵管慢性充血，增粗，梗阻，积液，伞端闭锁，扭曲与周围粘连，子宫浆膜充血，活动受限，直肠窝有大量渗液和粘连。（2）子宫内膜异位症（EMT）：术中取活检确诊。（3）盆腔静脉淤血症（PCS）：输卵管系膜扩张、增粗、阔韧带和主韧带内静脉怒张迂曲，可见静脉瘤样改变。（4）盆腔粘连：盆腔、腹腔脏器之间或与盆壁之间形成膜状粘连或粘连带。（5）正常盆腔：盆腔未见病变[5]。其中EMT表现主要有盆腔腹膜充血，腹膜窗样结构筛孔样改变，白色斑块、出血病灶火焰状或紫蓝色结节，腹膜瘢痕形成，黄色或棕褐色病灶形成，盆腔广泛粘连，巧克力囊肿形成，严重者子宫直肠凹完全封闭，不典型者可通过热色试验（HCT）协助诊断[6]。
1.4 腹腔镜下手术方法 （1）EMT：镜下行粘连松解，异位灶电凝，巧克力囊肿剥除等，术后加用诺雷德三个周期。（2）慢性盆腔炎：镜下行粘连松解，输卵管积水伞端造口解除梗阻或切除。（3）盆腔粘连：镜下行粘连松解，创面涂几丁糖或生物蛋白胶。本文中行盆腔粘连分离术20例，内异灶电凝29例，内膜囊肿剥除术25例，输卵管通液术9例，宫腔镜检查12例，骶韧带结节切除术3例，子宫全切2例，输卵管切除术3例，肌瘤挖除术5例。
1.5 手术要点 （1）分离盆腔粘连，恢复解剖，动作要轻柔，适当止血和术后应用防粘连制剂如几丁糖均有助于减少再次粘连。（2）巧克力囊肿应尽量吸尽囊内液，将囊内壁完整剥除，尽量保护正常卵巢组织。（3）异位灶深部浸润（DIE）处理较困难。术中常因致密粘连易损伤重要脏器，故术中应小心分离粘连，60例均取活检证实，其中56例与临床诊断相符，4例不符。
1.6 疗效标准 痊愈：经腹腔镜治疗后疼痛完全缓解，症状消失；显效：症状明显缓解，不影响工作和生活；好转：症状略改善或复发者。
1.7 统计学处理 采用PEMS 3.1对数据进行统计学处理，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
60例CPP患者術前B超发现有病变者30例，均经腹腔镜证实盆腔病变，B超未发现异常但腹腔镜下证实有病理改变者29例，腹腔镜总检出率为98.3%，与B超相比，两者差异有统计学意义（P<0.01），60例CPP中26例为EMT，16例慢性盆腔炎，4例PCS，3例子宫肌瘤，1例无明显盆腔病变，术后随访1年，痊愈40例，显效17例，好转3例。
3 讨论
3.1 CPP疼痛机制探讨 CPP疼痛因素很多，有前列腺素增高因素，有血液刺激腹膜原因，还有因子宫收缩肌纤维牵拉等，而痛经性交痛与子宫直肠凹封闭及骶韧带结节、阴道直肠膈结节相关[7]。 3.2 CPP病因 （1）内异症（EMT）；（2）盆腔粘连性疾病；（3）慢性盆腔炎；（4）盆腔瘀血综合症（PCS）；（5）子宫腺肌病；（6）残余卵巢综合征；（7）胃肠道疾病，如易激惹性肠病；（8）骨骼肌肉系统疾病；（9）神经系统疾病和心理疾病等。其中内异症和慢性盆腔炎最常见。本文中EMT导致CPP占43.3%，其中EMT患者70%~80%有不同程度盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。痛经呈继发性渐进性加重，性交痛，月经异常，盆腔包块及深部浸润型EMT（即DIE），包括宫骶韧带，阴道穹窿，阴道直肠窝浸润等。本文中有3例子宫直肠窝完全封闭者，均为重度EMT，手术时间亦超过2 h，因EMT导致不育者占5%，本文中不孕症患者占18例，均为EMT患者，其中5例B超提示附件混合性包块，13例无异常，术后均予注射诺雷德3个周期（28 d为1周期）治疗，随访其术后妊娠率为9例，占50%，故对B超无异常的未育的CPP患者宜早日行腹腔镜检查，及早发现病变，及早治疗，提高受孕率。盆腔炎性疾病（PID）若未能得到及时正确的治疗，则可由于盆腔粘连，输卵管阻塞，导致慢性盆腔痛等PID后遗症，严重影响妇女健康[8]，目前因过早婚前性生活，不注意避孕，使得门诊上流产的人群人数越来越多，年龄越来越轻，而流产、产后细菌感染可通过逆行感染，淋巴和血液播散，导致盆腔炎症。本文60例CPP中有流产史者45例，其中最多流产8次的患者1例，3次以上流产史者7例，无流产史者15例，两者相比差异有统计学意义（P<0.01）。
3.3 盆腔粘连也是导致CPP的常见原因之一，任何腹部手术或盆腔手术史都可增加盆腔粘连的概率，特别是在有感染，出血或大面积腹腔受累时，腹腔镜下盆腔粘连的诊断标准，Ⅰ级：粘连面积<25%。Ⅱ级：粘连面积25%~50%。Ⅲ级：粘连面积>50%[9]。其中膜性粘连与疼痛最相关，本文中与腹膜有关的粘连与疼痛成正相关。
3.4 产科病史与CPP有关 妊娠和分娩对神经肌肉是有创伤的，与耻骨联合及骶尾关节痛，盆底肌肉筋膜炎疼痛综合症有关，即使手术多年以后，剖宫产所致的髂腹股沟和髂腹下神经损伤还可引起下腹痛[1]。本文剖宫产23例，目前随着社会因素剖宫产率的增加，日后CPP的患者将呈逐年上升的趋势，故产科门诊要将剖宫产的远期后遗症加强宣教，以降低剖宫产率，这也是妇产科医生的责任。
3.5 盆腔静脉瘀血综合症（PCS） 因瓣膜功能不全而逆流的血液造成了卵巢或盆腔静脉充血迂曲，产生慢性盆腔痛，下坠感，称为PCS。本文中有4例不典型PCS。
3.6 疼痛是患者个人的主观感觉，疼痛程度与疾病并不一定呈正相关。身体、情绪与CPP之间有很强的关系，抑郁可引起CPP，所以对盆腔未发现病变的CPP患者，术后对患者给予心理安慰和暗示，有利于症状缓解[10]。
3.7 随访 本文60例CPP患者经腹腔镜检查及治疗，术后随访1年，痊愈40例，显效17例，好转3例，不孕症患者术后妊娠率50%，术后患者的生活质量明显提高，给很多家庭带来了希望和信心。
综上所述，腹腔镜诊断和治疗CPP有其他实验室检查及妇科检查所不能替代的优势，腹腔镜的放大作用，可以使微小病灶得以早发现，早治疗，且最大限度减少术后再发盆腔粘连的几率，手术时间短，出血少，5~7 d可出院，恢复快，并发症低，在CPP的诊治上有广阔的临床前景。
参考文献
[1] Schoge J O.威廉姆斯妇科学/（美）斯科吉 [M] .北京：科学出版社，2011：248-263.
[2] Moise G，Capodice J L， Winfree C J.Treatment of chronic pelvic pain in men and women [J]. Expert Rev Neurother， 2007，7（5）:507-520.
[3] 冷金花.子宫内膜异位疼痛的研究现状及方向[J].中华妇产科杂志，2009，44（5）：321-323.
[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1264-2221.
[5] 欧阳云，祝育德.电视腹腔镜对慢性盆腔疼痛的诊治[J].实用妇产科杂志，1998，14（6）：305.
[6] 罗丽兰.子宫内膜异位症的特殊检查//曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：1497-1500.
[7] 冷金花，郎景和，戴毅，等.子宫内膜异位症与盆腔病灶解剖发布的关系[J].中华妇产科杂志，2007，42（3）：165-168.
[8] 豐有吉.妇产科学（八年制临床医学专用）[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：279-285.
[9] 冷金花，戴毅.腹腔镜在输卵管不孕诊治中的作用[J].实用妇产科杂志，2006，22（12）：707-709.
[10] 张震.慢性盆腔疼痛的社会心理学侧面[J].国际精神病学杂志，2005，32（3）：137-140.
（收稿日期：2012-07-23） （本文编辑：车艳）
【关键词】 慢性盆腔痛（CPP）； 腹腔镜； 子宫内膜异位症（EMT）
慢性盆腔痛（Chronic pelvic pain， CPP）是指非周期性的疼痛持续6个月或更长时间。位置为盆腔脐下前腹壁或腰骶部或臀部，可引起不同程度功能障碍[1]，是育龄妇女的常见病。据国外报道，大约十分之一的妇科门诊患者是以CPP为主要症状就医[2]，而在我国，随着自我保健意识的增强，每天妇科门诊上因CPP而就诊的占门诊量的20%~30%，并逐年上升。不明原因的下腹疼痛，经B超检查往往无明显器质病变，经抗炎或中医药理疗仍反复发作，效果不佳，严重影响妇女的生活质量，甚至可导致人精神方面异常，如抑郁和焦虑。最新的一项来自巴西的结果显示，104例有CPP的妇女，其抑郁和焦虑高达86.5%和87.5%[3]。所以行之有效的治疗CPP的方法迫在眉睫。如今腹腔镜逐步应用于CPP的诊治以后，相关报道CPP的诊治率明显提高。本文对2008年5月-2011年4月共60例经腹腔镜诊治的CPP患者进行回顾性临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取常州二院2008年5月-2011年4月共60例CPP患者，所有病例均经抗炎、中药、理疗等保守治疗无效，反复发作。患者年龄20~60岁，其中30~40岁者36例，占60%，宫腔操作史1~2次者48例，占80%，3次以上者7例，未生育者18例，顺产19例，剖宫产23例，病程时间1~2年22例，2~3年20例，>3年18例，轻、中、重度疼痛者分别为7例、20例、30例，其中疼痛程度分度分为轻、中、重三度，轻度指疼痛不影响日常生活及工作；中度指因疼痛需休息，影响日常生活和工作；重度疼痛除需休息外，不能忍受还需应用药物止痛[4]。
1.2 手术方法 所有患者均采用日本产Olympus内窥镜及电视摄像监视系统，在月经干净第3~7天进行，全麻，有生育要求者同时行输卵管通液、了解输卵管通畅情况以及宫腔镜检查了解宫腔情况。患者麻醉满意后，膀胱截石位、常规消毒铺单，助手留置导尿，Veress针穿刺脐孔，充入二氧化碳气体至腹内压达到14 mm Hg， 10 mm trocar穿刺脐孔，置入0度腹腔镜，顺序观察腹腔各脏器，宫腹腔镜联合治疗者先行宫腔镜检查，再输卵管通液，最后行腹腔镜治疗，术中充分冲洗盆腹腔，创面涂几丁糖防粘连，子宫直肠凹常规放置腹腔引流管一根，排气，撤除器械待患者苏醒，安返病房。
1.3 腹腔镜下诊断标准 （1）慢性盆腔炎：输卵管慢性充血，增粗，梗阻，积液，伞端闭锁，扭曲与周围粘连，子宫浆膜充血，活动受限，直肠窝有大量渗液和粘连。（2）子宫内膜异位症（EMT）：术中取活检确诊。（3）盆腔静脉淤血症（PCS）：输卵管系膜扩张、增粗、阔韧带和主韧带内静脉怒张迂曲，可见静脉瘤样改变。（4）盆腔粘连：盆腔、腹腔脏器之间或与盆壁之间形成膜状粘连或粘连带。（5）正常盆腔：盆腔未见病变[5]。其中EMT表现主要有盆腔腹膜充血，腹膜窗样结构筛孔样改变，白色斑块、出血病灶火焰状或紫蓝色结节，腹膜瘢痕形成，黄色或棕褐色病灶形成，盆腔广泛粘连，巧克力囊肿形成，严重者子宫直肠凹完全封闭，不典型者可通过热色试验（HCT）协助诊断[6]。
1.4 腹腔镜下手术方法 （1）EMT：镜下行粘连松解，异位灶电凝，巧克力囊肿剥除等，术后加用诺雷德三个周期。（2）慢性盆腔炎：镜下行粘连松解，输卵管积水伞端造口解除梗阻或切除。（3）盆腔粘连：镜下行粘连松解，创面涂几丁糖或生物蛋白胶。本文中行盆腔粘连分离术20例，内异灶电凝29例，内膜囊肿剥除术25例，输卵管通液术9例，宫腔镜检查12例，骶韧带结节切除术3例，子宫全切2例，输卵管切除术3例，肌瘤挖除术5例。
1.5 手术要点 （1）分离盆腔粘连，恢复解剖，动作要轻柔，适当止血和术后应用防粘连制剂如几丁糖均有助于减少再次粘连。（2）巧克力囊肿应尽量吸尽囊内液，将囊内壁完整剥除，尽量保护正常卵巢组织。（3）异位灶深部浸润（DIE）处理较困难。术中常因致密粘连易损伤重要脏器，故术中应小心分离粘连，60例均取活检证实，其中56例与临床诊断相符，4例不符。
1.6 疗效标准 痊愈：经腹腔镜治疗后疼痛完全缓解，症状消失；显效：症状明显缓解，不影响工作和生活；好转：症状略改善或复发者。
1.7 统计学处理 采用PEMS 3.1对数据进行统计学处理，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
60例CPP患者術前B超发现有病变者30例，均经腹腔镜证实盆腔病变，B超未发现异常但腹腔镜下证实有病理改变者29例，腹腔镜总检出率为98.3%，与B超相比，两者差异有统计学意义（P<0.01），60例CPP中26例为EMT，16例慢性盆腔炎，4例PCS，3例子宫肌瘤，1例无明显盆腔病变，术后随访1年，痊愈40例，显效17例，好转3例。
3 讨论
3.1 CPP疼痛机制探讨 CPP疼痛因素很多，有前列腺素增高因素，有血液刺激腹膜原因，还有因子宫收缩肌纤维牵拉等，而痛经性交痛与子宫直肠凹封闭及骶韧带结节、阴道直肠膈结节相关[7]。 3.2 CPP病因 （1）内异症（EMT）；（2）盆腔粘连性疾病；（3）慢性盆腔炎；（4）盆腔瘀血综合症（PCS）；（5）子宫腺肌病；（6）残余卵巢综合征；（7）胃肠道疾病，如易激惹性肠病；（8）骨骼肌肉系统疾病；（9）神经系统疾病和心理疾病等。其中内异症和慢性盆腔炎最常见。本文中EMT导致CPP占43.3%，其中EMT患者70%~80%有不同程度盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。痛经呈继发性渐进性加重，性交痛，月经异常，盆腔包块及深部浸润型EMT（即DIE），包括宫骶韧带，阴道穹窿，阴道直肠窝浸润等。本文中有3例子宫直肠窝完全封闭者，均为重度EMT，手术时间亦超过2 h，因EMT导致不育者占5%，本文中不孕症患者占18例，均为EMT患者，其中5例B超提示附件混合性包块，13例无异常，术后均予注射诺雷德3个周期（28 d为1周期）治疗，随访其术后妊娠率为9例，占50%，故对B超无异常的未育的CPP患者宜早日行腹腔镜检查，及早发现病变，及早治疗，提高受孕率。盆腔炎性疾病（PID）若未能得到及时正确的治疗，则可由于盆腔粘连，输卵管阻塞，导致慢性盆腔痛等PID后遗症，严重影响妇女健康[8]，目前因过早婚前性生活，不注意避孕，使得门诊上流产的人群人数越来越多，年龄越来越轻，而流产、产后细菌感染可通过逆行感染，淋巴和血液播散，导致盆腔炎症。本文60例CPP中有流产史者45例，其中最多流产8次的患者1例，3次以上流产史者7例，无流产史者15例，两者相比差异有统计学意义（P<0.01）。
3.3 盆腔粘连也是导致CPP的常见原因之一，任何腹部手术或盆腔手术史都可增加盆腔粘连的概率，特别是在有感染，出血或大面积腹腔受累时，腹腔镜下盆腔粘连的诊断标准，Ⅰ级：粘连面积<25%。Ⅱ级：粘连面积25%~50%。Ⅲ级：粘连面积>50%[9]。其中膜性粘连与疼痛最相关，本文中与腹膜有关的粘连与疼痛成正相关。
3.4 产科病史与CPP有关 妊娠和分娩对神经肌肉是有创伤的，与耻骨联合及骶尾关节痛，盆底肌肉筋膜炎疼痛综合症有关，即使手术多年以后，剖宫产所致的髂腹股沟和髂腹下神经损伤还可引起下腹痛[1]。本文剖宫产23例，目前随着社会因素剖宫产率的增加，日后CPP的患者将呈逐年上升的趋势，故产科门诊要将剖宫产的远期后遗症加强宣教，以降低剖宫产率，这也是妇产科医生的责任。
3.5 盆腔静脉瘀血综合症（PCS） 因瓣膜功能不全而逆流的血液造成了卵巢或盆腔静脉充血迂曲，产生慢性盆腔痛，下坠感，称为PCS。本文中有4例不典型PCS。
3.6 疼痛是患者个人的主观感觉，疼痛程度与疾病并不一定呈正相关。身体、情绪与CPP之间有很强的关系，抑郁可引起CPP，所以对盆腔未发现病变的CPP患者，术后对患者给予心理安慰和暗示，有利于症状缓解[10]。
3.7 随访 本文60例CPP患者经腹腔镜检查及治疗，术后随访1年，痊愈40例，显效17例，好转3例，不孕症患者术后妊娠率50%，术后患者的生活质量明显提高，给很多家庭带来了希望和信心。
综上所述，腹腔镜诊断和治疗CPP有其他实验室检查及妇科检查所不能替代的优势，腹腔镜的放大作用，可以使微小病灶得以早发现，早治疗，且最大限度减少术后再发盆腔粘连的几率，手术时间短，出血少，5~7 d可出院，恢复快，并发症低，在CPP的诊治上有广阔的临床前景。
参考文献
[1] Schoge J O.威廉姆斯妇科学/（美）斯科吉 [M] .北京：科学出版社，2011：248-263.
[2] Moise G，Capodice J L， Winfree C J.Treatment of chronic pelvic pain in men and women [J]. Expert Rev Neurother， 2007，7（5）:507-520.
[3] 冷金花.子宫内膜异位疼痛的研究现状及方向[J].中华妇产科杂志，2009，44（5）：321-323.
[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1264-2221.
[5] 欧阳云，祝育德.电视腹腔镜对慢性盆腔疼痛的诊治[J].实用妇产科杂志，1998，14（6）：305.
[6] 罗丽兰.子宫内膜异位症的特殊检查//曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：1497-1500.
[7] 冷金花，郎景和，戴毅，等.子宫内膜异位症与盆腔病灶解剖发布的关系[J].中华妇产科杂志，2007，42（3）：165-168.
[8] 豐有吉.妇产科学（八年制临床医学专用）[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：279-285.
[9] 冷金花，戴毅.腹腔镜在输卵管不孕诊治中的作用[J].实用妇产科杂志，2006，22（12）：707-709.
[10] 张震.慢性盆腔疼痛的社会心理学侧面[J].国际精神病学杂志，2005，32（3）：137-140.
（收稿日期：2012-07-23） （本文编辑：车艳）