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摘要：目的将温阳通络法在类风湿关节炎（风寒湿痹型）治疗中的应用进行广泛的推广，并进一步评价其疗效和安全性。方法对纳入推广的412例风寒湿痹型类风湿关节炎患者予蠲痹颗粒（15g/次，每日3次）治疗，治疗4周。结果疾病总有效率为90.04%，证候总有效率为93.20%，治疗后中医证候、关节疼痛（VAS）、关节肿胀、关节疼痛数、关节肿胀数、晨僵时间、双手平均握力、关节功能、患者全身总体情况以及ESR、CRP实验室指标均优于治疗前（P<0.01），无明显不良反应和毒副作用出现。结论温阳通络法为治疗风寒湿痹型类风湿关节炎的一种安全有效方法，值得深入研发，加大临床推广应用。
关键词：类风湿关节炎；温阳通络法；蠲痹颗粒；中医药疗法；推广应用
中图分类号：R593.22文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）05-0036-03
温阳通络法是全国第二批名老中医学术经验继承指导老师、云南省名老中医吴生元教授传承和潜心研习著名中医学家吴佩衡学术思想与临床经验基础上，历经数十年丰富临床经验总结的治疗类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）的有效方法，是两代名老中医临床实践经验的结晶。基于类风湿关节炎肾阳亏虚为本，感受风寒湿邪为标，邪气痹阻经络，不通则痛之中医病因病机，从温阳通络法治疗风寒湿痹型类风湿关节炎，经数十年研究，总结出治疗类风湿关节炎（风寒湿痹型）的有效制剂-蠲痹颗粒，该制剂自1996年起在本院及云南省中医医疗集团内临床使用多年，具有较好的临床疗效。现通过科学的研究方法将温阳通络法在类风湿关节炎（风寒湿痹型）治疗中的应用进行广泛的临床推广，以进一步评价其疗效和安全性。本次推广共完成412例，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本次纳入推广的412例类风湿关节炎患者均来源于云南大理州中医院、开远市中医院、个旧市中医院、昭通市中医院、西双版纳州傣医院、德宏州中医院、曲靖市中医院、宾川县中医院、腾冲县中医院、禄劝县中医院、勐海县中医院等38家地州、县市级中医医院于2012年1月—2013年12月期间在门诊诊治和住院的患者。其中男105例，女307例；年龄最小19岁，最大70岁，平均年龄（53±14.37）岁；病程最长25 a，最短半月，平均病程（4.28±6.58）a。
1.2西医诊断标准参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎（RA）分类标准及2009年ACR/EULAR RA分类标准和评分系统。
1.3中医证候诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》尪痹证候诊断标准[1]。据其症状、舌脉辨证符合风寒湿痹型。
1.4治疗方法蠲痹颗粒（滇药制字〈Z〉20082554A号）15 g/次，冲服，1日3次。疗程为4周。
2观察指标
2.1疗效性指标（1）关节疼痛、肿胀、屈伸不利、晨僵等相关症状及体征。（2）关节压痛数、关节肿胀数、患者疼痛（休息痛）评价、双手平均握力。（3）实验室检查：血沉、C反应蛋白（CRP）等。
2.2安全性指标（1）一般体检项目检查：每次随访记录各项体检项目检查。（2）不良反应：观察和记录症状、体征等方面的不良反应，包括临床表现、出现时间、持续时间和转归。
3质量控制
（1）在临床研究开始前，组织所有参研人员进行系统培训，对推广项目方案进行详细解读。（2）在临床研究的整个过程中，选派项目组人员定期对研究进行现场监察访问，以保证研究者严格遵守研究方案并正确填写试验资料。（3）研究者应按病例报告表要求，如实、详细、认真记录表中各项内容，以确保病例报告表内容真实、可靠。（4）临床研究中所有观察结果和发现均应加以核实，以确保数据的可靠性，确保临床研究中各项结论均来源于原始数据。
4疗效判定标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，2002年《中药新药临床研究指导原则》[2]类风湿关节炎（尪痹）相关标准。
4.1疗效标准显效：主要症状、体征整体改善率≥75%。ESR及CRP正常或明显改善或接近正常；进步：主要症状、体征整体改善率≥50%。ESR及CRP有改善；有效：主要症状、体征整体改善率≥30%。ESR及CRP有改善或无改善；无效：主要症状、体征整体改善率<30%。ESR及CRP无改善。
7讨论
类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1：3[3]。以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎为主要临床表现。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。病程迁延难治，是当今世界医学领域的难题。
RA属于中医学“痹证”之“尪痹”范畴。《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”，《济生方》又云：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”，明确指出阳气亏虚，感受风寒湿邪为RA之病因。流行病学调查显示，16.16%RA患者属于阳虚体质，存在阳气不足，35.09%RA患者居住于或潮湿或寒冷的气候环境，易受风寒湿邪侵袭[4]，在证候分布上，1120例RA患者，风寒湿痹型为471例（42.05%），提示风寒湿痹型为RA最常见证型[5]。通过对古代众多医家关于痹证文献的深入学习，结合现代研究结果，认为RA多因禀赋不足，素体阳虚，或病久阳虚，阴寒邪气内生，或卫阳不固，感受风寒湿邪；阴寒邪气内生，邪气痹阻经络则不通致病。其病因病机以肾阳亏虚为本，感受风寒湿邪为标，经脉痹阻，气血运行不畅为其重要的病机环节。治疗擅用温通之法，重在温阳通络，正如《医学正传》云：“治以辛温……流散寒湿，开通郁结，使血行气和。”吴生元教授认为“温”可以扶阳温里祛寒，“温”则气血流通。“通”可以通降理气，舒经活络，利湿化痰，能使病邪外出，气血调畅[6]。清·高士宗说：“通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行、中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法”。施温通以扶助和鼓振元阳，一方面以达“正气内存，邪不可干”，另一方面阳气振奋，使之“阳气充足，则阴气全消，百病不作”，阴邪消散，则气血经络通畅。对肾阳亏虚、风寒湿邪痹阻之证，不能单纯祛风散寒除湿，而要注重温补阳气，阳气充足、气血和畅，经络通则痹证自解。 蠲痹颗粒主要由附子、川芎、赤芍、桂枝、麻黄、薏苡仁、五加皮等10余味中药组成，具有温阳散寒、祛风除湿、通络止痛之功，主治风寒湿痹型之RA。方中以附子为君药，吴佩衡《医药简述》说：“附子……温暖水寒、补名门真火，回阳生津，驱逐阴寒，回阳救逆。”附子的作用在于温阳，阳气是机体生命之本，然一身之阳气实根于肾，温命门则机体阳气足，才能提高人体的抗病能力和对外界环境的适应能力，《内经》谓：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳而上卫外者也”。配桂枝、麻黄增强温经散寒之力，加薏苡仁、五加皮达祛风除湿，合川芎、赤芍以活血通络止痛。该制剂临床应用多年，显示了良好的临床疗效，且未发现明显毒副作用，药效学研究显示，该制剂能够有效抑制T细胞介导的免疫反应，具有一定的抗炎镇痛作用，有较好安全性[7]。
通过此次推广应用结果表明，温阳通络法治疗类风湿关节炎（风寒湿痹型）能显著减少RA患者的关节疼痛（数）、关节肿胀（数）、晨僵时间，增强双手平均握力，改善关节功能活动，提高患者生活质量，降低ESR、CRP实验室指标，减轻关节炎症，有助于控制病情活动，具有较好的临床疗效，无明显不良反应出现，为治疗类风湿关节炎的一种安全有效药物，值得深入临床前研发，加大临床推广应用。
（致谢：衷心感谢大理州中医院、开远市中医院、个旧市中医院、昭通市中医院、西双版纳州傣医院、德宏州中医院、临沧市中医院、曲靖市中医院、普洱市中医院、弥勒市中医院、宣威市中医院等38家医院的参研人员对本项目的大力支持和帮助！）
参考文献：
[1]ZY/T001.1～001.9-94，中医病证诊断疗效标准[S].
[2]国家药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：115～119.
[3]中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265～270.
[4]彭江云，狄朋桃，李兆福，等.类风湿关节炎发病学初探[J].世界中西医结合杂志，2012，7（10）：34-36.
[5]彭江云，狄朋桃，李兆福，等.云南地区类风湿关节炎中医证候学研究[J].中国中医药信息杂志，2012，19（7）：15-17.
[6]詹文涛，吴生元，杨万泽.名中医真传[M].昆明：云南科技出版社，2000.
[7]万春平，李兆福，杨会军，等.蠲痹颗粒主要药效学及安全性评价研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：16-18.
（收稿日期：2014-03-20）
关键词：类风湿关节炎；温阳通络法；蠲痹颗粒；中医药疗法；推广应用
中图分类号：R593.22文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）05-0036-03
温阳通络法是全国第二批名老中医学术经验继承指导老师、云南省名老中医吴生元教授传承和潜心研习著名中医学家吴佩衡学术思想与临床经验基础上，历经数十年丰富临床经验总结的治疗类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）的有效方法，是两代名老中医临床实践经验的结晶。基于类风湿关节炎肾阳亏虚为本，感受风寒湿邪为标，邪气痹阻经络，不通则痛之中医病因病机，从温阳通络法治疗风寒湿痹型类风湿关节炎，经数十年研究，总结出治疗类风湿关节炎（风寒湿痹型）的有效制剂-蠲痹颗粒，该制剂自1996年起在本院及云南省中医医疗集团内临床使用多年，具有较好的临床疗效。现通过科学的研究方法将温阳通络法在类风湿关节炎（风寒湿痹型）治疗中的应用进行广泛的临床推广，以进一步评价其疗效和安全性。本次推广共完成412例，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本次纳入推广的412例类风湿关节炎患者均来源于云南大理州中医院、开远市中医院、个旧市中医院、昭通市中医院、西双版纳州傣医院、德宏州中医院、曲靖市中医院、宾川县中医院、腾冲县中医院、禄劝县中医院、勐海县中医院等38家地州、县市级中医医院于2012年1月—2013年12月期间在门诊诊治和住院的患者。其中男105例，女307例；年龄最小19岁，最大70岁，平均年龄（53±14.37）岁；病程最长25 a，最短半月，平均病程（4.28±6.58）a。
1.2西医诊断标准参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎（RA）分类标准及2009年ACR/EULAR RA分类标准和评分系统。
1.3中医证候诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》尪痹证候诊断标准[1]。据其症状、舌脉辨证符合风寒湿痹型。
1.4治疗方法蠲痹颗粒（滇药制字〈Z〉20082554A号）15 g/次，冲服，1日3次。疗程为4周。
2观察指标
2.1疗效性指标（1）关节疼痛、肿胀、屈伸不利、晨僵等相关症状及体征。（2）关节压痛数、关节肿胀数、患者疼痛（休息痛）评价、双手平均握力。（3）实验室检查：血沉、C反应蛋白（CRP）等。
2.2安全性指标（1）一般体检项目检查：每次随访记录各项体检项目检查。（2）不良反应：观察和记录症状、体征等方面的不良反应，包括临床表现、出现时间、持续时间和转归。
3质量控制
（1）在临床研究开始前，组织所有参研人员进行系统培训，对推广项目方案进行详细解读。（2）在临床研究的整个过程中，选派项目组人员定期对研究进行现场监察访问，以保证研究者严格遵守研究方案并正确填写试验资料。（3）研究者应按病例报告表要求，如实、详细、认真记录表中各项内容，以确保病例报告表内容真实、可靠。（4）临床研究中所有观察结果和发现均应加以核实，以确保数据的可靠性，确保临床研究中各项结论均来源于原始数据。
4疗效判定标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，2002年《中药新药临床研究指导原则》[2]类风湿关节炎（尪痹）相关标准。
4.1疗效标准显效：主要症状、体征整体改善率≥75%。ESR及CRP正常或明显改善或接近正常；进步：主要症状、体征整体改善率≥50%。ESR及CRP有改善；有效：主要症状、体征整体改善率≥30%。ESR及CRP有改善或无改善；无效：主要症状、体征整体改善率<30%。ESR及CRP无改善。
7讨论
类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1：3[3]。以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎为主要临床表现。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。病程迁延难治，是当今世界医学领域的难题。
RA属于中医学“痹证”之“尪痹”范畴。《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”，《济生方》又云：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”，明确指出阳气亏虚，感受风寒湿邪为RA之病因。流行病学调查显示，16.16%RA患者属于阳虚体质，存在阳气不足，35.09%RA患者居住于或潮湿或寒冷的气候环境，易受风寒湿邪侵袭[4]，在证候分布上，1120例RA患者，风寒湿痹型为471例（42.05%），提示风寒湿痹型为RA最常见证型[5]。通过对古代众多医家关于痹证文献的深入学习，结合现代研究结果，认为RA多因禀赋不足，素体阳虚，或病久阳虚，阴寒邪气内生，或卫阳不固，感受风寒湿邪；阴寒邪气内生，邪气痹阻经络则不通致病。其病因病机以肾阳亏虚为本，感受风寒湿邪为标，经脉痹阻，气血运行不畅为其重要的病机环节。治疗擅用温通之法，重在温阳通络，正如《医学正传》云：“治以辛温……流散寒湿，开通郁结，使血行气和。”吴生元教授认为“温”可以扶阳温里祛寒，“温”则气血流通。“通”可以通降理气，舒经活络，利湿化痰，能使病邪外出，气血调畅[6]。清·高士宗说：“通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行、中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法”。施温通以扶助和鼓振元阳，一方面以达“正气内存，邪不可干”，另一方面阳气振奋，使之“阳气充足，则阴气全消，百病不作”，阴邪消散，则气血经络通畅。对肾阳亏虚、风寒湿邪痹阻之证，不能单纯祛风散寒除湿，而要注重温补阳气，阳气充足、气血和畅，经络通则痹证自解。 蠲痹颗粒主要由附子、川芎、赤芍、桂枝、麻黄、薏苡仁、五加皮等10余味中药组成，具有温阳散寒、祛风除湿、通络止痛之功，主治风寒湿痹型之RA。方中以附子为君药，吴佩衡《医药简述》说：“附子……温暖水寒、补名门真火，回阳生津，驱逐阴寒，回阳救逆。”附子的作用在于温阳，阳气是机体生命之本，然一身之阳气实根于肾，温命门则机体阳气足，才能提高人体的抗病能力和对外界环境的适应能力，《内经》谓：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳而上卫外者也”。配桂枝、麻黄增强温经散寒之力，加薏苡仁、五加皮达祛风除湿，合川芎、赤芍以活血通络止痛。该制剂临床应用多年，显示了良好的临床疗效，且未发现明显毒副作用，药效学研究显示，该制剂能够有效抑制T细胞介导的免疫反应，具有一定的抗炎镇痛作用，有较好安全性[7]。
通过此次推广应用结果表明，温阳通络法治疗类风湿关节炎（风寒湿痹型）能显著减少RA患者的关节疼痛（数）、关节肿胀（数）、晨僵时间，增强双手平均握力，改善关节功能活动，提高患者生活质量，降低ESR、CRP实验室指标，减轻关节炎症，有助于控制病情活动，具有较好的临床疗效，无明显不良反应出现，为治疗类风湿关节炎的一种安全有效药物，值得深入临床前研发，加大临床推广应用。
（致谢：衷心感谢大理州中医院、开远市中医院、个旧市中医院、昭通市中医院、西双版纳州傣医院、德宏州中医院、临沧市中医院、曲靖市中医院、普洱市中医院、弥勒市中医院、宣威市中医院等38家医院的参研人员对本项目的大力支持和帮助！）
参考文献：
[1]ZY/T001.1～001.9-94，中医病证诊断疗效标准[S].
[2]国家药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：115～119.
[3]中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265～270.
[4]彭江云，狄朋桃，李兆福，等.类风湿关节炎发病学初探[J].世界中西医结合杂志，2012，7（10）：34-36.
[5]彭江云，狄朋桃，李兆福，等.云南地区类风湿关节炎中医证候学研究[J].中国中医药信息杂志，2012，19（7）：15-17.
[6]詹文涛，吴生元，杨万泽.名中医真传[M].昆明：云南科技出版社，2000.
[7]万春平，李兆福，杨会军，等.蠲痹颗粒主要药效学及安全性评价研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：16-18.
（收稿日期：2014-03-20）