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【摘要】目的探讨同时多原发大肠癌的临床特点，漏诊原因及对策方法。方法对我院2007年1月至2012年12月收治的9例同时多原发大肠癌的诊断与治疗进行回顾性分析。结果本组病例均行手术治疗，9例同时癌中7例术前经纤维肠镜和钡灌肠检查确诊，2例术前未作出同时癌的诊断术中探查发现，且其中1例为4原癌。病灶部位以右半结肠和直肠为多。结论同时多原发大肠癌易漏诊，诊治过程中应注意以下几点：①重视直肠指诊。②扩大结肠镜检查指征。③开展术中探查与肠镜检查相结合。④手术结束前应切开标本检查。
【关键词】同时多原发大肠癌；临床特点；分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.115文章编号：1004-7484（2014）-05-2500-02多原发大肠癌是指一个个体同时或先后发生两个或两个以上的原发性大肠癌，它包括同时多原发大肠癌和异时多原发大肠癌，同时性多原发大肠癌临床少见，易造成漏诊和误诊。现将我科自2007年1月至2012年12月收治的9例同时多原发大肠癌总结如下。
1临床资料
1.1一般资料我院2007年1月——2012年12月收治的同时多原发大肠癌9例，男6例，女3例。发病年龄36-78岁。本组病例中2原癌8例，4原癌1例。
1.2诊断标准本组资料采用Moertel所提供的诊断原则，即：①每个肿瘤经病理检查均证实为癌；②需经病理检查排除为另一癌灶的转移或复发；③所有癌肿同时或6个月以内获得诊断者称为同时多原发癌；④癌灶间必须有正常肠壁间隔（一般大于5cm）；⑤不包括家族性结肠腺瘤病或溃疡性结肠炎患者中的多原发癌。
1.3病灶分布本组病例均经手术切除后病理证实。9例病人共20处病灶。盲肠4处，升结肠2处，肝曲4处，脾曲2处，乙状结肠2处，直肠6处。2个癌灶相距小于10cm者2例，2个癌灶间距大于10cm者7例。
1.4诊断9例病人均因有症状而就诊，主要表现为粘液，脓血便，腹痛，腹泻及贫血，甚至腹部起包块。本组术前经纤维结肠镜或/和钡灌肠检查诊断7例，2例术中探查明确诊断。DukesB期2例，DukesC期6例，DukesD期1例。
1.5病理类型腺瘤恶变2处，高分化腺癌4处，中分化腺癌6处，低分化腺癌6处，粘液腺癌2处。癌肿病理类型相同者7例，不同2例。9例病人中有4例有淋巴结转移，1例同时合并肝转移。
1.6手术方式9例病人8例行根治性切除，其中全结肠切除1例，次全结肠切除2例，5例按癌灶部位分别行根治切除术或相邻肠段联合根治切除，1例因肝转移行病灶姑息性切除。
2讨论
同时性多原发大肠癌临床较少见，占原发大肠癌的2.1-12%。[1]不同文献报道差别较大。随着诊疗技术水平和医务人员对此警觉性的提高，发生率呈逐年上升的趋势。
2.1多原发大肠癌的病因至今未明。通过研究p53基因突变，认为同时性多原发大肠癌起源于多中心细胞，具有不同的基因突变特征。围绕病因学涉及以下几个因素[2]：①宿主的易感性。癌症患者往往具有易感性体质，对环境中的致癌因子较敏感，多原发癌的病人可能对某种致癌因素有易感性。②机体免疫功能低下，病人无第2，第3个乃至更多个肿瘤的免疫力。③遗传因素，内分泌因素，化学药物的应用及癌的多中心性发生为多原发癌发生的原因。④大肠腺瘤与大肠癌有密切关系，它是大肠癌前期病变。随着肿瘤病理学和分子生物学的进展，已经证实大肠同时多原发癌与大肠多发腺瘤等良性疾病密切相关。同时性多原发大肠癌合并良性腺瘤的概率明显为高。故应重视对腺瘤息肉的及时治疗。
2.2同时性多原发大肠癌可发生于大肠的任何部位，以直肠和乙状结肠多见，右半结肠次之，与普通大肠癌好发部位基本一致。多数作者报道男性发病率高于女性。以上2点在本组病例中得以证实。
2.3对于同时性多原发大肠癌，应当强调完整的术前诊断的重要性，因为一旦漏诊，会导致肿瘤进展或二次手术，影响疾病的预后。[3]钡灌肠方便，经济易被患者接受，但确诊率低，对于小于1cm的病变往往容易遗漏。内镜检查是发现其的重要手段，它可以对结肠进行全面检查，发现微小病灶，明确病理诊断，还可以对伴发的结肠息肉进行电灼切除，起到诊断和治疗的双重作用。
2.4多原发大肠癌较易漏诊[4]。其原因在于：①医生对其认识不足，常满足于一处癌灶的发现。②因其他原发癌的临床表现往往被首发癌相混淆或被掩盖，有些原发癌肠镜检查时，癌灶已引起肠腔远端狭窄或不完全梗阻而无法插镜或钡灌肠检查。③较小的癌灶术中亦可能摸不清而漏诊，特别是位于腹膜间位的肠段。④术前钡灌肠因受肠内粪便，气体，肠袢弯曲影响，难以发现同时存在的较小的肿瘤病灶。故在多原发大肠癌诊治过程中应注意以下几点：①重视直肠指诊。本法简便易行，对确定肿瘤部位、大小、大体类型以及确定手术方案都十分重要。②扩大结肠镜检查指征。结肠镜可观察全结肠黏膜，对可疑病变可作活检病理，她不仅可提高其他原发癌灶的检出率，且可发现和切除其癌前期病变，从而预防和减少多原发癌的发生。③开展术中探查与肠镜检查相结合。术中应探查全部结肠及中上段直肠，必要时探查小肠。尤其远端梗阻或不全梗阻时，可切开梗阻的近端，插入肠镜行术中检查。④手术结束前应切开标本检查，如发现多个癌灶应根据其部位和分布，重新决定手术范围。
2.5同时多原发大肠癌的治疗原则与单发大肠癌的治疗无明显差异，均行根治性切除。强调切除足够的肠管和行相应区域淋巴结清扫[5]，对发生同一根治切除的节段，可按常规手术根治切除，如癌灶不在同一手术节段，则应视病人年龄、身体状况、肿瘤病灶作二个节段的根治性切除，或次全结肠全切除。本组其中1例4重癌病人行全結肠及直肠上段切除术。
参考文献
[1]任延律，张凯凡，于志伟，王宽，赵家红.大肠重复癌微卫星不稳定性研究[J].肿瘤防治研究，2003，（5）.
[2]陈祝华.胃大肠同时性重复癌（附7例报告）[J].中国普通外科杂志，2000，（4）.
[3]顾国利，王石林，魏学明，周小武.大肠多原发癌临床分析[J].世界华人消化杂志，2006，（19）.
[4]罗建飞，童仕伦.多原发大肠癌27例诊断和治疗体会[J].腹部外科，2006，（2）.
[5]赵东兵，白月奎，周志祥.多原发性大肠癌的诊断和治疗[J].实用癌症杂志，2004，（2）.
【关键词】同时多原发大肠癌；临床特点；分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.115文章编号：1004-7484（2014）-05-2500-02多原发大肠癌是指一个个体同时或先后发生两个或两个以上的原发性大肠癌，它包括同时多原发大肠癌和异时多原发大肠癌，同时性多原发大肠癌临床少见，易造成漏诊和误诊。现将我科自2007年1月至2012年12月收治的9例同时多原发大肠癌总结如下。
1临床资料
1.1一般资料我院2007年1月——2012年12月收治的同时多原发大肠癌9例，男6例，女3例。发病年龄36-78岁。本组病例中2原癌8例，4原癌1例。
1.2诊断标准本组资料采用Moertel所提供的诊断原则，即：①每个肿瘤经病理检查均证实为癌；②需经病理检查排除为另一癌灶的转移或复发；③所有癌肿同时或6个月以内获得诊断者称为同时多原发癌；④癌灶间必须有正常肠壁间隔（一般大于5cm）；⑤不包括家族性结肠腺瘤病或溃疡性结肠炎患者中的多原发癌。
1.3病灶分布本组病例均经手术切除后病理证实。9例病人共20处病灶。盲肠4处，升结肠2处，肝曲4处，脾曲2处，乙状结肠2处，直肠6处。2个癌灶相距小于10cm者2例，2个癌灶间距大于10cm者7例。
1.4诊断9例病人均因有症状而就诊，主要表现为粘液，脓血便，腹痛，腹泻及贫血，甚至腹部起包块。本组术前经纤维结肠镜或/和钡灌肠检查诊断7例，2例术中探查明确诊断。DukesB期2例，DukesC期6例，DukesD期1例。
1.5病理类型腺瘤恶变2处，高分化腺癌4处，中分化腺癌6处，低分化腺癌6处，粘液腺癌2处。癌肿病理类型相同者7例，不同2例。9例病人中有4例有淋巴结转移，1例同时合并肝转移。
1.6手术方式9例病人8例行根治性切除，其中全结肠切除1例，次全结肠切除2例，5例按癌灶部位分别行根治切除术或相邻肠段联合根治切除，1例因肝转移行病灶姑息性切除。
2讨论
同时性多原发大肠癌临床较少见，占原发大肠癌的2.1-12%。[1]不同文献报道差别较大。随着诊疗技术水平和医务人员对此警觉性的提高，发生率呈逐年上升的趋势。
2.1多原发大肠癌的病因至今未明。通过研究p53基因突变，认为同时性多原发大肠癌起源于多中心细胞，具有不同的基因突变特征。围绕病因学涉及以下几个因素[2]：①宿主的易感性。癌症患者往往具有易感性体质，对环境中的致癌因子较敏感，多原发癌的病人可能对某种致癌因素有易感性。②机体免疫功能低下，病人无第2，第3个乃至更多个肿瘤的免疫力。③遗传因素，内分泌因素，化学药物的应用及癌的多中心性发生为多原发癌发生的原因。④大肠腺瘤与大肠癌有密切关系，它是大肠癌前期病变。随着肿瘤病理学和分子生物学的进展，已经证实大肠同时多原发癌与大肠多发腺瘤等良性疾病密切相关。同时性多原发大肠癌合并良性腺瘤的概率明显为高。故应重视对腺瘤息肉的及时治疗。
2.2同时性多原发大肠癌可发生于大肠的任何部位，以直肠和乙状结肠多见，右半结肠次之，与普通大肠癌好发部位基本一致。多数作者报道男性发病率高于女性。以上2点在本组病例中得以证实。
2.3对于同时性多原发大肠癌，应当强调完整的术前诊断的重要性，因为一旦漏诊，会导致肿瘤进展或二次手术，影响疾病的预后。[3]钡灌肠方便，经济易被患者接受，但确诊率低，对于小于1cm的病变往往容易遗漏。内镜检查是发现其的重要手段，它可以对结肠进行全面检查，发现微小病灶，明确病理诊断，还可以对伴发的结肠息肉进行电灼切除，起到诊断和治疗的双重作用。
2.4多原发大肠癌较易漏诊[4]。其原因在于：①医生对其认识不足，常满足于一处癌灶的发现。②因其他原发癌的临床表现往往被首发癌相混淆或被掩盖，有些原发癌肠镜检查时，癌灶已引起肠腔远端狭窄或不完全梗阻而无法插镜或钡灌肠检查。③较小的癌灶术中亦可能摸不清而漏诊，特别是位于腹膜间位的肠段。④术前钡灌肠因受肠内粪便，气体，肠袢弯曲影响，难以发现同时存在的较小的肿瘤病灶。故在多原发大肠癌诊治过程中应注意以下几点：①重视直肠指诊。本法简便易行，对确定肿瘤部位、大小、大体类型以及确定手术方案都十分重要。②扩大结肠镜检查指征。结肠镜可观察全结肠黏膜，对可疑病变可作活检病理，她不仅可提高其他原发癌灶的检出率，且可发现和切除其癌前期病变，从而预防和减少多原发癌的发生。③开展术中探查与肠镜检查相结合。术中应探查全部结肠及中上段直肠，必要时探查小肠。尤其远端梗阻或不全梗阻时，可切开梗阻的近端，插入肠镜行术中检查。④手术结束前应切开标本检查，如发现多个癌灶应根据其部位和分布，重新决定手术范围。
2.5同时多原发大肠癌的治疗原则与单发大肠癌的治疗无明显差异，均行根治性切除。强调切除足够的肠管和行相应区域淋巴结清扫[5]，对发生同一根治切除的节段，可按常规手术根治切除，如癌灶不在同一手术节段，则应视病人年龄、身体状况、肿瘤病灶作二个节段的根治性切除，或次全结肠全切除。本组其中1例4重癌病人行全結肠及直肠上段切除术。
参考文献
[1]任延律，张凯凡，于志伟，王宽，赵家红.大肠重复癌微卫星不稳定性研究[J].肿瘤防治研究，2003，（5）.
[2]陈祝华.胃大肠同时性重复癌（附7例报告）[J].中国普通外科杂志，2000，（4）.
[3]顾国利，王石林，魏学明，周小武.大肠多原发癌临床分析[J].世界华人消化杂志，2006，（19）.
[4]罗建飞，童仕伦.多原发大肠癌27例诊断和治疗体会[J].腹部外科，2006，（2）.
[5]赵东兵，白月奎，周志祥.多原发性大肠癌的诊断和治疗[J].实用癌症杂志，2004，（2）.