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摘要：目的：探讨下消化道大出血剖腹探查?方法：对2013年10月～2014年10月30例急性下消化道出血患者急诊剖腹探查诊治资料进行分析?结果：均查出出血部位，单一出血灶29例，血管畸形2处出血1例?术中探查术平均时间15min?29例手术成功痊愈出院，1例死亡?结论：对于持续严重出血伴有休克，保守治疗无效，或同时合并穿孔和肠梗阻的病人，若无手术禁忌，可以再出血部位定位诊断基本确立的情况下，实施剖腹探查?
关键词：下消化道大出血；休克；剖腹探查
【中图分类号】R442.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0187-01
下消化道出血是指Treitz韧带以下的消化道出血?①空肠与回肠病变引起的出血相对比较少见，因此下消化道出血主要来自大肠的病变?老年人下消化出血的病因与老年疾病谱有关，恶性肿瘤（主要是大肠癌）占53%以上，肠息肉约占20%，其他还有溃疡性结肠炎?恶性淋巴瘤?小肠腺癌?肠血管畸形?肠憩室病?缺血性肠炎和肛肠疾病等[1]?对2013年10月～2014年10月30例急性下消化道出血患者急诊剖腹探查诊治方法分析如下?
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的急性下消化道出血患者30例，其中男22例，女8例，年龄 22～68岁，平均52岁?呕血14例，便血5例，呕血伴便血8例，伴休克26例?初次出血20例，反复出血3～6次10例?
1.2 方法
1.2.1麻醉选择：鉴于探查范围广?肠管翻动多，硬膜外阻滞麻醉难于满足手术需要，应尽量选用气管内全身麻醉?
1.2.2体位?切口选择 考虑到术中经肛门插入内镜或管状吻合器的需要，手术体位以截石位为宜?若出血部位已明确，可选易于到达病灶的切口，否则应选择易于延长的正中或右旁中线切口?为了便于探查，切口应够大?
1.2.3探查要点 术中应对胃肠道进行全面系列的探查，一是寻找出血部位；二是防止遗漏两种或两个部位的出血病变?即使是术前或术中已明确出血部位者，控制出血后亦应全面探查?小肠应自Treitz韧带起逐段在强光照射下仔细检查?肠管的系膜缘更应着重观察?有人推介肠管分段钳夹法以寻找小肠的出血病灶，即将肠管分段地向上?下挤空，再用肠钳夹闭两端后观察数分钟，若肠腔内逐渐充盈发红变紫，则表明该段肠管在出血，术中行选择性动脉造影或注入色素剂如亚甲蓝等也有助于定位?不要满足于发现一两个病灶，要确定出血系从何而来；同理，也不能确认了一个出血灶后就放弃全肠道的探查?
1.2.4术中内镜检查 术中确认出血性病灶有困难时，应配合内镜检查?结肠除横结肠和乙状结肠可部分提出腹腔外细察外，其余部分特别是结肠脾曲位置极为深在；加之肠壁肥厚及肠脂垂的存在，因此结肠细小病变的发现较为困难，更应积极采用术中结肠镜检?术中内镜的进镜途径视检查肠段的不同而有经口腔?肛门?肠壁切开口三种?小肠检查较为方便快捷的方法是用纤维胃镜或纤维结肠镜经小肠中段切口插入肠腔，分别对空肠?回肠进行检查[2]?在检查结肠时，因结肠的切开发生感染及渗漏等并发症的危险较大，所以除非有需切除的病变可在其附近切开外，应尽量避免经结肠切开口进镜?常规经肛门置入纤维结肠镜，在术者的帮助下，可以很顺利地到达回盲部，甚至进入末段回肠?条件有限时也可采用硬质乙状结肠镜分别从盲肠?横结肠及乙状结肠切口插入以查看全部结肠?
2 结果
所有患者均行下消化道大出血的剖腹探查，均查出出血部位，单一出血灶29例，血管畸形2处出血1例?术中探查术平均时间15min?29例手术成功痊愈出院，1例死亡?
3 讨论
上?下消化道的解剖分界是在十二指肠与空肠移行部（十二指肠空肠曲），以此处的Treitz韧带为标志?但也有不少的学者认为，应将空肠上段的出血归于上消化道出血?本书采用传统概念，即下消化道包括空肠?回肠?结肠?直肠，凡这些肠管内的出血（不包括痔和肛裂出血）视为下消化道出血?下消化道出血一般出血量不大，不致引起血流动力学的改变?但急性大出血（每小时失血量达100ml以上）在临床并不罕见?因肠道容积很大，有的急性大出血病例往往一开始出现血便，即陷于低血容量性休克?因此，血便在大多数情况下是某种疾病的一个外在表现，但有时也以其发作的急剧性而成为需紧急处理的临床急危重症?
出血可突然发作，亦可渐次发作；便血次数多?间隔时间短，提示出血速度快；有的病例可有周期性；血便的颜色（鲜红色?暗红色?紫酱色?黑色）既与出血的部位有关，更与出血速度相关；可伴有口渴?眩晕?出汗?晕厥等全身症状；有的尚可伴发热及毒血症表现；腹痛（部位?性质?程度）?腹鸣?腹胀?里急后重等消化道症状可不同程度存在；另外，就医和治疗经过以及既往个人史均应详尽询问?
当患者出现以下征象时，需要急诊剖腹探查?腹部实质器官破裂导致进行性腹腔内出血，经过输血?补液?止血等措施，休克难于纠正，腹腔出血呈活動性?肝?脾?异位妊娠破裂患者出血量多，确诊后须及早手术治疗?确诊为腹腔空腔脏器穿孔，且穿孔较大?腹腔炎症较明显，穿孔难于自行闭合者[3]?单纯性机械性肠梗阻患者，严格的非手术治疗72h无效或出现肠管血供障碍?腹膜刺激征等?患者病因不明，但体格检查有明显的腹膜刺激征，经保守治疗，腹部体征不见减轻反而加重或炎症扩散明显者?胆道感染患者出现血压下降和明显的精神症状者?对急性腹痛患者进行手术时，要先抢救生命，在条件许可时，可进行病灶清除术?对于生命体征不稳定的患者，手术力求简单有效，已挽救生命为首要，病灶可考虑二期切除?
参考文献
[1] 夏穗生，主编.疑难普外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2001.405.
[2] 吴在德.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000：458-459.
[3] 刘栋才，周建平，袁联文，等.闭合性胰腺损伤的处理与预后因素分析[J].临床外科杂志，2004，12（8）：484.
关键词：下消化道大出血；休克；剖腹探查
【中图分类号】R442.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0187-01
下消化道出血是指Treitz韧带以下的消化道出血?①空肠与回肠病变引起的出血相对比较少见，因此下消化道出血主要来自大肠的病变?老年人下消化出血的病因与老年疾病谱有关，恶性肿瘤（主要是大肠癌）占53%以上，肠息肉约占20%，其他还有溃疡性结肠炎?恶性淋巴瘤?小肠腺癌?肠血管畸形?肠憩室病?缺血性肠炎和肛肠疾病等[1]?对2013年10月～2014年10月30例急性下消化道出血患者急诊剖腹探查诊治方法分析如下?
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的急性下消化道出血患者30例，其中男22例，女8例，年龄 22～68岁，平均52岁?呕血14例，便血5例，呕血伴便血8例，伴休克26例?初次出血20例，反复出血3～6次10例?
1.2 方法
1.2.1麻醉选择：鉴于探查范围广?肠管翻动多，硬膜外阻滞麻醉难于满足手术需要，应尽量选用气管内全身麻醉?
1.2.2体位?切口选择 考虑到术中经肛门插入内镜或管状吻合器的需要，手术体位以截石位为宜?若出血部位已明确，可选易于到达病灶的切口，否则应选择易于延长的正中或右旁中线切口?为了便于探查，切口应够大?
1.2.3探查要点 术中应对胃肠道进行全面系列的探查，一是寻找出血部位；二是防止遗漏两种或两个部位的出血病变?即使是术前或术中已明确出血部位者，控制出血后亦应全面探查?小肠应自Treitz韧带起逐段在强光照射下仔细检查?肠管的系膜缘更应着重观察?有人推介肠管分段钳夹法以寻找小肠的出血病灶，即将肠管分段地向上?下挤空，再用肠钳夹闭两端后观察数分钟，若肠腔内逐渐充盈发红变紫，则表明该段肠管在出血，术中行选择性动脉造影或注入色素剂如亚甲蓝等也有助于定位?不要满足于发现一两个病灶，要确定出血系从何而来；同理，也不能确认了一个出血灶后就放弃全肠道的探查?
1.2.4术中内镜检查 术中确认出血性病灶有困难时，应配合内镜检查?结肠除横结肠和乙状结肠可部分提出腹腔外细察外，其余部分特别是结肠脾曲位置极为深在；加之肠壁肥厚及肠脂垂的存在，因此结肠细小病变的发现较为困难，更应积极采用术中结肠镜检?术中内镜的进镜途径视检查肠段的不同而有经口腔?肛门?肠壁切开口三种?小肠检查较为方便快捷的方法是用纤维胃镜或纤维结肠镜经小肠中段切口插入肠腔，分别对空肠?回肠进行检查[2]?在检查结肠时，因结肠的切开发生感染及渗漏等并发症的危险较大，所以除非有需切除的病变可在其附近切开外，应尽量避免经结肠切开口进镜?常规经肛门置入纤维结肠镜，在术者的帮助下，可以很顺利地到达回盲部，甚至进入末段回肠?条件有限时也可采用硬质乙状结肠镜分别从盲肠?横结肠及乙状结肠切口插入以查看全部结肠?
2 结果
所有患者均行下消化道大出血的剖腹探查，均查出出血部位，单一出血灶29例，血管畸形2处出血1例?术中探查术平均时间15min?29例手术成功痊愈出院，1例死亡?
3 讨论
上?下消化道的解剖分界是在十二指肠与空肠移行部（十二指肠空肠曲），以此处的Treitz韧带为标志?但也有不少的学者认为，应将空肠上段的出血归于上消化道出血?本书采用传统概念，即下消化道包括空肠?回肠?结肠?直肠，凡这些肠管内的出血（不包括痔和肛裂出血）视为下消化道出血?下消化道出血一般出血量不大，不致引起血流动力学的改变?但急性大出血（每小时失血量达100ml以上）在临床并不罕见?因肠道容积很大，有的急性大出血病例往往一开始出现血便，即陷于低血容量性休克?因此，血便在大多数情况下是某种疾病的一个外在表现，但有时也以其发作的急剧性而成为需紧急处理的临床急危重症?
出血可突然发作，亦可渐次发作；便血次数多?间隔时间短，提示出血速度快；有的病例可有周期性；血便的颜色（鲜红色?暗红色?紫酱色?黑色）既与出血的部位有关，更与出血速度相关；可伴有口渴?眩晕?出汗?晕厥等全身症状；有的尚可伴发热及毒血症表现；腹痛（部位?性质?程度）?腹鸣?腹胀?里急后重等消化道症状可不同程度存在；另外，就医和治疗经过以及既往个人史均应详尽询问?
当患者出现以下征象时，需要急诊剖腹探查?腹部实质器官破裂导致进行性腹腔内出血，经过输血?补液?止血等措施，休克难于纠正，腹腔出血呈活動性?肝?脾?异位妊娠破裂患者出血量多，确诊后须及早手术治疗?确诊为腹腔空腔脏器穿孔，且穿孔较大?腹腔炎症较明显，穿孔难于自行闭合者[3]?单纯性机械性肠梗阻患者，严格的非手术治疗72h无效或出现肠管血供障碍?腹膜刺激征等?患者病因不明，但体格检查有明显的腹膜刺激征，经保守治疗，腹部体征不见减轻反而加重或炎症扩散明显者?胆道感染患者出现血压下降和明显的精神症状者?对急性腹痛患者进行手术时，要先抢救生命，在条件许可时，可进行病灶清除术?对于生命体征不稳定的患者，手术力求简单有效，已挽救生命为首要，病灶可考虑二期切除?
参考文献
[1] 夏穗生，主编.疑难普外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2001.405.
[2] 吴在德.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000：458-459.
[3] 刘栋才，周建平，袁联文，等.闭合性胰腺损伤的处理与预后因素分析[J].临床外科杂志，2004，12（8）：484.