论文部分内容阅读
中图分类号：R512.3
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0077-01
关键词 疱疹 脑炎 死亡率 后遗症 中西结合
单纯疱疹病毒性脑炎来势凶猛，死亡率高，后遗症明显，早期诊断和正规治疗对降低死亡率和减轻后遗症十分重要，笔者以一例临床验案浅谈本病的中西结合治疗。
1 病例介绍
患者袁××，男，68岁，农民，因“发热，精神异常2天”于2003年8月5日入院，家属代诉2天前劳作受凉，出现恶寒发热、头昏头痛，当地以“感冒”论治无效，发热日甚（具体不详），并伴精神异常，目不识人，循衣摸床，右下肢抽搐，尿失禁，入我院时查体：T：38.9℃、P：88次/分、R：22次/分、BP：130/85mmHg，抬入病房，嗜睡，表情淡漠，高级智能活动障碍，双瞳等大等圆，直径约3.5mm，光反射灵敏，无面舌瘫，颈阻（＋），肌力和浅感觉检查不能配合，肌张力略低，左侧腱反射+++，右侧腱反射++，双侧病理征（±），心肺未见确切异常，余无特殊发现，舌质红绛，脉细数。辅助检查：胸部“X”线示未见异常；血常规：WBC 4.0×109/L，RBC 4.65×1012/L，HGB 148g/L，PCT 114×109/L，WL% 57.5,WS 37.5%。入院后头部CT扫描未见异常；CSF：无色清亮，未检出细胞和抗酸杆菌，PRO 1.08/L，GLU50mg/dL，CL-120.5mmdl/L；肝肾功，心电图均无异常。结合患者病史，症状体征及辅检分析考虑。中医诊断：暑温（气营两燔，热陷心包）；西医诊断：（定位）双侧大脑半球，（定性）单疱性脑炎。
2 治疗经过
遂给予无环鸟苷、清开灵、地塞米松、能量合剂、甘露醇、胞二磷胆碱等治疗。第2日体温达到40.3℃，壮热无汗，相对缓脉，患者出现中度昏迷，双肺鼾鸣，治疗上立即给予冰帽物理降温，建立鼻饲管，吸氧吸痰，并加胸腺肽注射液调节免疫治疗。中医辨证为暑热内陷心营蒙蔽，给予安宫牛黄丸1/2粒Q12h鼻饲以清心醒神开窍。入院第4日，患者神志基本清楚，但言语逻辑思维混乱，体温38℃左右波动，第6日神志进一步清楚，能回答问题和配合查体，但出现腹胀，叩呈鼓音，上腹部有压痛，轻微反跳痛，腹部平片提示“肠梗阻”；查尿粉酶672U/I，血淀粉酶416U/I，“B”超提示“胰腺增大，胆囊壁水肿”，考虑合并胰腺炎可能，经普外会诊同意保守治疗方案，暂禁食，维持水盐电解质平衡和生命体征的平稳，给予胃肠减压、肛管排气、抗感染等处理。至第10日，患者神志正常，生命体征平稳，查体合作，腹痛腹胀大减，反跳痛消失，大小便通畅，查血尿淀粉酶接近正常。第16日出院，出院时患者生命体征平稳，思维略迟缓，颈阻（-），肌力和肌张力正常，病理征（-），无腹痛腹胀，大小便通畅，复查腹部平片、B超和血尿淀粉酶均未见异常。嘱出院后维持无环鸟苷治疗一周，后改口服阿昔洛韦0.5Qid×2周，辅以营养支持，每周检查一次肝肾功。
3 预后
该患者出院后在我院门诊部留观室接受继续治疗，给予无环鸟苷和胞二磷胆碱维持7天后回家疗养。以后每半年随访一次，至今五年余工作生活正常，无任何后遗症。
4 讨论
本病确诊困难，缺少实验室结论支持，诊断时需与隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、乙型脑炎、脱髓鞘性脑炎等鉴别，根据脑脊液和脑膜刺激征出现迟早，判断病毒感染或其他感染并不难，病毒性感染首发症状以脑实质损害表现为主，后因脑细胞水肿或病灶扩大等可发生脑膜病变而出现脑膜刺激征，病毒感染早期脑脊液常规和生化改变不明显，也缺少特异性；真菌、细菌或结核杆菌感染常以脑膜刺激征为首发表现，随病情进展可出现脑实质受损表现，且脑脊液细胞学和生化检查常有明显改变，同时临床上也常以其变化情况作为鉴别细菌、真菌和结核感染的依据之一。
不同病毒所致脑炎临床上又多少有些各自的特征。乙型脑炎与季节性相关，与单疱性脑炎比较，其意识障碍和颅内高压出现稍早，单疱性脑炎也可出现上述症状，但以发热、精神异常或意识障碍伴癫痫样抽搐为首发常见症状，主要原因是通过研究发现颞额叶是其好发部位，正好可以解释，脑电图可出现额颞叶3~312HZ棘慢波，影像学上可有低密度改变，CFS改变不甚明显，但有细胞数升高，以淋巴细胞和红细胞为主，颅内高压明显时CSF中可发现蛋白升高，有条件的医院查单疱病毒IgG抗体可见增高。
本病在中枢神经系统感染中并不少见，约占全部脑炎的10%~20%，其单纯疱疹病毒主要有Ⅰ、Ⅱ两个血清型，95%的感染均为Ⅰ型，表现为大脑皮质的出血性坏死，未经治疗者死亡率达75%，无环鸟苷对单疱病毒有相对特异性，早期使用可降低死亡率和致残率，一般静脉使用3～4周，后以口服维持2～3周，它可以通过对单疱病毒DNA复制的阻断起到消除病毒作用，降低复发率；也可选用干扰素α1、α2或胸腺肽调节免疫，对清除病毒有好处；激素的使用可以控制炎性肿胀，减少并发症，一般使用疗程为2周；神经损伤可用GM-Ⅰ促进神经细胞恢复，但费用昂贵，仍以胞二磷胆碱物美价廉，疗效肯定。脱水剂选择甘露醇和白蛋白等交替使用。早期高热的物理降温进行脑保护、基础热卡供给、水盐电解质平衡等直接影响预后，一般均需早建鼻饲。高热意识等明显好转后要停服安宫牛黄丸，而此时余邪未清，气阴未复，可以沙参麦冬汤、生脉饮等加减益气养阴、清泄余热，对巩固病情恢复健康十分有利。
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0077-01
关键词 疱疹 脑炎 死亡率 后遗症 中西结合
单纯疱疹病毒性脑炎来势凶猛，死亡率高，后遗症明显，早期诊断和正规治疗对降低死亡率和减轻后遗症十分重要，笔者以一例临床验案浅谈本病的中西结合治疗。
1 病例介绍
患者袁××，男，68岁，农民，因“发热，精神异常2天”于2003年8月5日入院，家属代诉2天前劳作受凉，出现恶寒发热、头昏头痛，当地以“感冒”论治无效，发热日甚（具体不详），并伴精神异常，目不识人，循衣摸床，右下肢抽搐，尿失禁，入我院时查体：T：38.9℃、P：88次/分、R：22次/分、BP：130/85mmHg，抬入病房，嗜睡，表情淡漠，高级智能活动障碍，双瞳等大等圆，直径约3.5mm，光反射灵敏，无面舌瘫，颈阻（＋），肌力和浅感觉检查不能配合，肌张力略低，左侧腱反射+++，右侧腱反射++，双侧病理征（±），心肺未见确切异常，余无特殊发现，舌质红绛，脉细数。辅助检查：胸部“X”线示未见异常；血常规：WBC 4.0×109/L，RBC 4.65×1012/L，HGB 148g/L，PCT 114×109/L，WL% 57.5,WS 37.5%。入院后头部CT扫描未见异常；CSF：无色清亮，未检出细胞和抗酸杆菌，PRO 1.08/L，GLU50mg/dL，CL-120.5mmdl/L；肝肾功，心电图均无异常。结合患者病史，症状体征及辅检分析考虑。中医诊断：暑温（气营两燔，热陷心包）；西医诊断：（定位）双侧大脑半球，（定性）单疱性脑炎。
2 治疗经过
遂给予无环鸟苷、清开灵、地塞米松、能量合剂、甘露醇、胞二磷胆碱等治疗。第2日体温达到40.3℃，壮热无汗，相对缓脉，患者出现中度昏迷，双肺鼾鸣，治疗上立即给予冰帽物理降温，建立鼻饲管，吸氧吸痰，并加胸腺肽注射液调节免疫治疗。中医辨证为暑热内陷心营蒙蔽，给予安宫牛黄丸1/2粒Q12h鼻饲以清心醒神开窍。入院第4日，患者神志基本清楚，但言语逻辑思维混乱，体温38℃左右波动，第6日神志进一步清楚，能回答问题和配合查体，但出现腹胀，叩呈鼓音，上腹部有压痛，轻微反跳痛，腹部平片提示“肠梗阻”；查尿粉酶672U/I，血淀粉酶416U/I，“B”超提示“胰腺增大，胆囊壁水肿”，考虑合并胰腺炎可能，经普外会诊同意保守治疗方案，暂禁食，维持水盐电解质平衡和生命体征的平稳，给予胃肠减压、肛管排气、抗感染等处理。至第10日，患者神志正常，生命体征平稳，查体合作，腹痛腹胀大减，反跳痛消失，大小便通畅，查血尿淀粉酶接近正常。第16日出院，出院时患者生命体征平稳，思维略迟缓，颈阻（-），肌力和肌张力正常，病理征（-），无腹痛腹胀，大小便通畅，复查腹部平片、B超和血尿淀粉酶均未见异常。嘱出院后维持无环鸟苷治疗一周，后改口服阿昔洛韦0.5Qid×2周，辅以营养支持，每周检查一次肝肾功。
3 预后
该患者出院后在我院门诊部留观室接受继续治疗，给予无环鸟苷和胞二磷胆碱维持7天后回家疗养。以后每半年随访一次，至今五年余工作生活正常，无任何后遗症。
4 讨论
本病确诊困难，缺少实验室结论支持，诊断时需与隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、乙型脑炎、脱髓鞘性脑炎等鉴别，根据脑脊液和脑膜刺激征出现迟早，判断病毒感染或其他感染并不难，病毒性感染首发症状以脑实质损害表现为主，后因脑细胞水肿或病灶扩大等可发生脑膜病变而出现脑膜刺激征，病毒感染早期脑脊液常规和生化改变不明显，也缺少特异性；真菌、细菌或结核杆菌感染常以脑膜刺激征为首发表现，随病情进展可出现脑实质受损表现，且脑脊液细胞学和生化检查常有明显改变，同时临床上也常以其变化情况作为鉴别细菌、真菌和结核感染的依据之一。
不同病毒所致脑炎临床上又多少有些各自的特征。乙型脑炎与季节性相关，与单疱性脑炎比较，其意识障碍和颅内高压出现稍早，单疱性脑炎也可出现上述症状，但以发热、精神异常或意识障碍伴癫痫样抽搐为首发常见症状，主要原因是通过研究发现颞额叶是其好发部位，正好可以解释，脑电图可出现额颞叶3~312HZ棘慢波，影像学上可有低密度改变，CFS改变不甚明显，但有细胞数升高，以淋巴细胞和红细胞为主，颅内高压明显时CSF中可发现蛋白升高，有条件的医院查单疱病毒IgG抗体可见增高。
本病在中枢神经系统感染中并不少见，约占全部脑炎的10%~20%，其单纯疱疹病毒主要有Ⅰ、Ⅱ两个血清型，95%的感染均为Ⅰ型，表现为大脑皮质的出血性坏死，未经治疗者死亡率达75%，无环鸟苷对单疱病毒有相对特异性，早期使用可降低死亡率和致残率，一般静脉使用3～4周，后以口服维持2～3周，它可以通过对单疱病毒DNA复制的阻断起到消除病毒作用，降低复发率；也可选用干扰素α1、α2或胸腺肽调节免疫，对清除病毒有好处；激素的使用可以控制炎性肿胀，减少并发症，一般使用疗程为2周；神经损伤可用GM-Ⅰ促进神经细胞恢复，但费用昂贵，仍以胞二磷胆碱物美价廉，疗效肯定。脱水剂选择甘露醇和白蛋白等交替使用。早期高热的物理降温进行脑保护、基础热卡供给、水盐电解质平衡等直接影响预后，一般均需早建鼻饲。高热意识等明显好转后要停服安宫牛黄丸，而此时余邪未清，气阴未复，可以沙参麦冬汤、生脉饮等加减益气养阴、清泄余热，对巩固病情恢复健康十分有利。