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【摘要】目的：探讨闭式胸膜活检在胸腔积液病因诊断中的临床应用价值。方法：以50例病因未明胸腔积液患者为研究对象，均先后行常规、生化及细胞学检查及闭式胸膜活检。观察分析闭式胸膜活检取材成功率、诊断阳性率及并发症发生情况。结果：①闭式胸膜活检首次取材成功率为92.6%；②常规、生化检验胸腔积液病因检出率为46.0%，明显低于同闭式胸膜活检胸腔积液病因检出率68.0%，对比差异具有统计学意义（P<0.05）；③两者并发症比较，并无显著差异（P>0.05）。结论：闭式胸膜活检应用于胸腔积液病因诊断临床，具有操作简便易行、安全度高、创伤小等优势，且阳性诊断率高。
【关键词】闭式胸膜活检；胸腔积液；诊断；阳性率
【中图分类号】R561【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）09-0092-02
胸腔积液为临床常见肺及胸内疾病，致病因素复杂，临床表现缺乏特异性。目前，诊断胸腔积液的方式包含胸腔积液常规、生化、细胞学及影像学检查等，但是仍存有一定的漏诊率和误诊率，易延误治疗[1-2]。闭式胸膜活检作为一种较新的胸腔积液诊断手段，既往有研究表明其用于胸腔积液诊断临床具较高特异性[3]。基于此研究背景，本文主要探讨了闭式胸膜活检在胸腔积液病因诊断中的临床价值，以期为胸腔积液临床诊断提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年9月至2015年9月期间我院收治的50例病因未明胸腔积液患者为研究对象。所有患者临床表现为咳嗽、发热、胸闷、乏力及气喘等症状，初步诊断结果：单侧胸腔积液23例，左侧10例，右侧13例，双侧胸腔积液27例。排除心、肝、肾功能不全者，凝血功能异常等不予纳入。其中，男31例，女19例；年龄20～63岁，平均年龄（54.2±2.8）岁；病程3天～3个月，平均病程（2.3±0.3）月。上述患者均于术前签署闭式胸膜活检知情同意书。
1.2诊断方法所有患者均先行胸水B超定位，续而于胸水较多处、胸膜较厚部位或怀疑病变位置予以常规、生化、细胞学检查及活检穿刺，详细记录检查结果。操作步骤为：患者取座位，面向椅背，于超声定位指引下选择穿刺点，消毒穿刺处，铺敷创巾，以2%利多卡因行局部麻醉。将活检套管及经过改良的Cope顿端钩针刺入胸壁直达测定深度即拔出针芯，以拇指堵住管针外孔后连接注射器，抽取40ml胸腔积液，送常规、生化、细胞学检查及闭式胸膜活检。见有积液流出后于钩针内插入管针后缓慢退出钩针，感知到有阻力稍作停顿，加大力度以便钩到胸膜，钩取胸膜组织后肉眼观察是否为胸膜组织。确定为胸膜组织后将其置入10%的甲醛溶液中固定。以上述相同方法选取几个不同穿刺点以获取足够的胸膜组织，并将标本进行病理诊断。取样完毕后退出医疗器具，加压包扎穿刺孔，并观察患者有无气胸及其它临床症状。
1.3病理诊断标准病理诊断出现下述情况之一者判定为胸膜积液阳性：①出现典型结核结节；②胸膜组织病理检验显示干酪样坏死改变；③于胸膜组织中发现抗酸杆菌[4]。
1.4观察指标①闭式胸膜活检首次取材成功率；②以细胞学检查结果为两种检验模式在胸腔积液病因诊断中的检出率；③两种检验模式并发症发生情况。
1.5统计学方法采取统计学软件SPSS22.0对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，计量资料采用t检验，计数资量采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1常规、生化及细胞学检查结果50例病因未明胸腔积液患者均行常规、生化检查，结果显示：均为渗出性胸腔积液。检出结核性胸腔积液并明确病因（腺苷脱氨酶（ADA）高于45U/L）6例（12.0%），未有患者检出抗酸杆菌；检出恶性胸腔积液并明确病因（癌胚抗原（CEA）高于20μg/L）8例（16.0%）。
2.2闭式胸膜活检结果50例病因未明胸腔积液患者共行54次闭式胸膜活检，其中50例首次胸膜活检取材成功，成功率为92.6%。2例患者首次并未取得胸膜组织，2例患者取得胸膜组织经病理诊断判定为横纹肌组织或纤维脂肪组织，再行闭式胸膜活检，均成功取到胸膜组织。
最终闭式胸膜活检结果显示：未能确定病因患者5例。27例结核性胸腔积液患者中经闭式胸膜活检确诊25例；18例恶性胸腔积液患者中经闭式胸膜活检确诊9例，其中，腺癌4例，鳞癌2例，小细胞癌、胸膜间皮瘤各1例，不能分类恶性肿瘤1例。
2.3两种检验方法各项观察指标比较根据上述结果可知，常规、生化检验应用于胸腔积液病因诊断，其检出率为46.0%，闭式胸膜活检检出率为68.0%，后者显著优于前者，对比差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
2.4并发症情况常规、生化检验过程中并无患者出现不适情况。50例患者闭式胸膜活检过程中，有1例出现胸膜反应，及时给予吸氧治疗后症状缓解；1例出现皮下渗液，经休息后病情缓解。无其它严重并发症发生，胸膜组织采样完毕后，所有患者呼吸、血压及脉搏等基本生命体征平稳。并发症发生率为4.0%。两者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
胸腔积液为呼吸内科常见疾病，致病因素颇为复杂，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。该病症临床诊断、病因不同其治疗方法和预后也会出现针对性改变[5]，因此明确胸腔积液性质及病因可为胸腔积液诊疗提供切实参考依据。
根据既往研究资料可知，漏出液多由心、肝或肾功能不全所致；渗出液则多因炎症、结核或肿瘤等因素引起，其中，后两者为最常见的致病因素。目前临床诊断拥有多种手段用于鉴别结核与肿瘤引起的胸腔积液，诸如常规胸腔积液检查、胸部影像学诊断及细胞学检查等[6-7]。但这些诊断方法特异性或敏感度较低，往往难以明确病因。虽联合检查多种标志物可提高上述两项观察指标，但是对于临床诊断仍多作为参考[8]。随着胸膜活检技术的不断改进和完善，其在胸腔积液病因诊断中开始得到广泛应用。现阶段临床对于不能确定病因的胸腔积液，特别是怀疑为结核性胸腔积液或恶性胸腔积液，多辅以胸膜活检提高诊断敏感性。 胸膜活检技术主要包含胸腔镜胸膜活检、剪开胸胸膜活检及闭式胸膜活检等，前两者不仅创伤大且检查费用高昂，操作者需具有熟练的专业技术和丰富的临床操作经验，因此患者群体接受度较低，且难以在基层医疗机构开展和推广[9]。而后者操作简单易行、损伤性小、价格便宜，既往有研究表明其阳性检出率也较高，故而较之于前两者更易于临床推广。
本研究结果显示，闭式胸膜活检首次取材成功率为92.6%。比较常规、生化检验同闭式胸膜活检两者于胸腔积液病因诊断中的应用效果，前者检出率为46.0%，明显低于后者68.0%，对比差异具有统计学意义（P<0.05）。而两者并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。可知，闭式胸膜活检在胸腔积液病因诊断中优于常规、生化检验法，具有较高安全性。进一步细化分析闭式胸腔活检结果，27例结核性胸腔积液患者中明确病因诊断率为92.6%，18例恶性胸腔积液患者中明确病因诊断率为50.0%。与方泽葵等研究结果基本一致[10]。提示说明闭式胸膜活检明确结核性胸腔积液敏感性较高，但是鉴别恶性胸腔积液阳性检出率不高。分析影响恶性胸膜活检阳性率可能包含以下几点：①胸膜病变局限，取得胸膜组织较小，未能取到病变组织；②肿瘤细胞主要分布于脏层胸膜，还未浸润到胸膜壁层；③该病症并非由胸膜转移所致，可能由其它因素引起，诸如肿瘤堵塞淋巴管回流或全身低蛋白血症等。
本组闭式胸膜活检过程总并发症发生率为4.0%，无其它严重并发症发生。胸膜组织采样完毕后，所有患者呼吸、血压及脉搏等基本生命体征平稳。由此可见，闭式胸膜活检在胸腔积液病因诊断中具有较高安全性。
笔者认为，虽然较之于其它诊断方式闭式胸膜活检优势明显，但源于恶性胸腔积液的发病机制复杂，且胸腔积液肿瘤标志物于良、恶性胸腔液的水平均有所重叠，其在该病症鉴别诊断中仍存在一定不足，诊断的特异性受到限制，故而不推荐单独应用于恶性胸腔积液的临床诊断，可作为辅助诊断手段加以应用。
综上所述，闭式胸膜活检应用于胸腔积液病因诊断，操作简单、易行、创伤小、安全度高，对结核性胸腔积液阳性诊断率高。但需注意的是，对恶性胸腔积液的诊断应联合其它检查手段以提高肿瘤诊断率。
参考文献
[1]谢强，陈群，钟爱虹，等.可弯曲电子内科胸腔镜在老年恶性胸腔积液诊断中的应用[J].实用老年医学，2014，28（02）：168-170.
[2]劳程强，吴和波，张静珊，等.B超引导经皮胸膜穿刺活检对老年胸腔积液的诊断价值[J].深圳中西医结合杂志，2014，24（01）：108-109.
[3]黄文侨，陈旭君，舒逸，等.CT介导经皮闭式Cope针刺胸膜活检对渗出性胸腔积液诊断价值的分析[J].内科理论与实践，2014，9（04）：280-281.
[4]徐智，林科雄，姚伟，等.内科胸腔镜对548例不明病因胸腔积液的诊断价值[J].第三军医大学学报，2014，36（21）：2211-2215.
[5]林诗杰.胸腔积液行闭式胸膜活检32例临床分析[J].中国医学工程，2013，21（07）：87.
[6]邓治平，杨莹，吴小玲，等.电子支气管镜胸膜活检联合壁层胸膜冷冻活检对渗出性胸腔积液的诊断价值[J].中国呼吸与危重监护杂志，2013，12（04）：390-393.
[7]王作飞，王传兵，石银龙，等.可曲式内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值[J].江苏医药，2015，41（02）：228-229.
[8]席秀娥，王霞，万勇敢，等.超声引导下胸膜活检术对不明原因渗出性胸腔积液的诊断价值[J].新乡医学院学报，2015，32（07）：629-631.
[9]任清泉，杨扬，张孟斌，等.不同引流方式治疗单纯结核性胸膜炎疗效分析[J].中国地方病防治杂志，2015，30（04）：315.
[10]方泽葵，于化鹏，邓火金，等.改良胸膜活检术在胸腔积液病因诊断中的应用价值[J].中国现代医学杂志，2011，21（29）：3694-3697.
（收稿日期：2016.03.16）
【关键词】闭式胸膜活检；胸腔积液；诊断；阳性率
【中图分类号】R561【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）09-0092-02
胸腔积液为临床常见肺及胸内疾病，致病因素复杂，临床表现缺乏特异性。目前，诊断胸腔积液的方式包含胸腔积液常规、生化、细胞学及影像学检查等，但是仍存有一定的漏诊率和误诊率，易延误治疗[1-2]。闭式胸膜活检作为一种较新的胸腔积液诊断手段，既往有研究表明其用于胸腔积液诊断临床具较高特异性[3]。基于此研究背景，本文主要探讨了闭式胸膜活检在胸腔积液病因诊断中的临床价值，以期为胸腔积液临床诊断提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年9月至2015年9月期间我院收治的50例病因未明胸腔积液患者为研究对象。所有患者临床表现为咳嗽、发热、胸闷、乏力及气喘等症状，初步诊断结果：单侧胸腔积液23例，左侧10例，右侧13例，双侧胸腔积液27例。排除心、肝、肾功能不全者，凝血功能异常等不予纳入。其中，男31例，女19例；年龄20～63岁，平均年龄（54.2±2.8）岁；病程3天～3个月，平均病程（2.3±0.3）月。上述患者均于术前签署闭式胸膜活检知情同意书。
1.2诊断方法所有患者均先行胸水B超定位，续而于胸水较多处、胸膜较厚部位或怀疑病变位置予以常规、生化、细胞学检查及活检穿刺，详细记录检查结果。操作步骤为：患者取座位，面向椅背，于超声定位指引下选择穿刺点，消毒穿刺处，铺敷创巾，以2%利多卡因行局部麻醉。将活检套管及经过改良的Cope顿端钩针刺入胸壁直达测定深度即拔出针芯，以拇指堵住管针外孔后连接注射器，抽取40ml胸腔积液，送常规、生化、细胞学检查及闭式胸膜活检。见有积液流出后于钩针内插入管针后缓慢退出钩针，感知到有阻力稍作停顿，加大力度以便钩到胸膜，钩取胸膜组织后肉眼观察是否为胸膜组织。确定为胸膜组织后将其置入10%的甲醛溶液中固定。以上述相同方法选取几个不同穿刺点以获取足够的胸膜组织，并将标本进行病理诊断。取样完毕后退出医疗器具，加压包扎穿刺孔，并观察患者有无气胸及其它临床症状。
1.3病理诊断标准病理诊断出现下述情况之一者判定为胸膜积液阳性：①出现典型结核结节；②胸膜组织病理检验显示干酪样坏死改变；③于胸膜组织中发现抗酸杆菌[4]。
1.4观察指标①闭式胸膜活检首次取材成功率；②以细胞学检查结果为两种检验模式在胸腔积液病因诊断中的检出率；③两种检验模式并发症发生情况。
1.5统计学方法采取统计学软件SPSS22.0对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，计量资料采用t检验，计数资量采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1常规、生化及细胞学检查结果50例病因未明胸腔积液患者均行常规、生化检查，结果显示：均为渗出性胸腔积液。检出结核性胸腔积液并明确病因（腺苷脱氨酶（ADA）高于45U/L）6例（12.0%），未有患者检出抗酸杆菌；检出恶性胸腔积液并明确病因（癌胚抗原（CEA）高于20μg/L）8例（16.0%）。
2.2闭式胸膜活检结果50例病因未明胸腔积液患者共行54次闭式胸膜活检，其中50例首次胸膜活检取材成功，成功率为92.6%。2例患者首次并未取得胸膜组织，2例患者取得胸膜组织经病理诊断判定为横纹肌组织或纤维脂肪组织，再行闭式胸膜活检，均成功取到胸膜组织。
最终闭式胸膜活检结果显示：未能确定病因患者5例。27例结核性胸腔积液患者中经闭式胸膜活检确诊25例；18例恶性胸腔积液患者中经闭式胸膜活检确诊9例，其中，腺癌4例，鳞癌2例，小细胞癌、胸膜间皮瘤各1例，不能分类恶性肿瘤1例。
2.3两种检验方法各项观察指标比较根据上述结果可知，常规、生化检验应用于胸腔积液病因诊断，其检出率为46.0%，闭式胸膜活检检出率为68.0%，后者显著优于前者，对比差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
2.4并发症情况常规、生化检验过程中并无患者出现不适情况。50例患者闭式胸膜活检过程中，有1例出现胸膜反应，及时给予吸氧治疗后症状缓解；1例出现皮下渗液，经休息后病情缓解。无其它严重并发症发生，胸膜组织采样完毕后，所有患者呼吸、血压及脉搏等基本生命体征平稳。并发症发生率为4.0%。两者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
胸腔积液为呼吸内科常见疾病，致病因素颇为复杂，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。该病症临床诊断、病因不同其治疗方法和预后也会出现针对性改变[5]，因此明确胸腔积液性质及病因可为胸腔积液诊疗提供切实参考依据。
根据既往研究资料可知，漏出液多由心、肝或肾功能不全所致；渗出液则多因炎症、结核或肿瘤等因素引起，其中，后两者为最常见的致病因素。目前临床诊断拥有多种手段用于鉴别结核与肿瘤引起的胸腔积液，诸如常规胸腔积液检查、胸部影像学诊断及细胞学检查等[6-7]。但这些诊断方法特异性或敏感度较低，往往难以明确病因。虽联合检查多种标志物可提高上述两项观察指标，但是对于临床诊断仍多作为参考[8]。随着胸膜活检技术的不断改进和完善，其在胸腔积液病因诊断中开始得到广泛应用。现阶段临床对于不能确定病因的胸腔积液，特别是怀疑为结核性胸腔积液或恶性胸腔积液，多辅以胸膜活检提高诊断敏感性。 胸膜活检技术主要包含胸腔镜胸膜活检、剪开胸胸膜活检及闭式胸膜活检等，前两者不仅创伤大且检查费用高昂，操作者需具有熟练的专业技术和丰富的临床操作经验，因此患者群体接受度较低，且难以在基层医疗机构开展和推广[9]。而后者操作简单易行、损伤性小、价格便宜，既往有研究表明其阳性检出率也较高，故而较之于前两者更易于临床推广。
本研究结果显示，闭式胸膜活检首次取材成功率为92.6%。比较常规、生化检验同闭式胸膜活检两者于胸腔积液病因诊断中的应用效果，前者检出率为46.0%，明显低于后者68.0%，对比差异具有统计学意义（P<0.05）。而两者并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。可知，闭式胸膜活检在胸腔积液病因诊断中优于常规、生化检验法，具有较高安全性。进一步细化分析闭式胸腔活检结果，27例结核性胸腔积液患者中明确病因诊断率为92.6%，18例恶性胸腔积液患者中明确病因诊断率为50.0%。与方泽葵等研究结果基本一致[10]。提示说明闭式胸膜活检明确结核性胸腔积液敏感性较高，但是鉴别恶性胸腔积液阳性检出率不高。分析影响恶性胸膜活检阳性率可能包含以下几点：①胸膜病变局限，取得胸膜组织较小，未能取到病变组织；②肿瘤细胞主要分布于脏层胸膜，还未浸润到胸膜壁层；③该病症并非由胸膜转移所致，可能由其它因素引起，诸如肿瘤堵塞淋巴管回流或全身低蛋白血症等。
本组闭式胸膜活检过程总并发症发生率为4.0%，无其它严重并发症发生。胸膜组织采样完毕后，所有患者呼吸、血压及脉搏等基本生命体征平稳。由此可见，闭式胸膜活检在胸腔积液病因诊断中具有较高安全性。
笔者认为，虽然较之于其它诊断方式闭式胸膜活检优势明显，但源于恶性胸腔积液的发病机制复杂，且胸腔积液肿瘤标志物于良、恶性胸腔液的水平均有所重叠，其在该病症鉴别诊断中仍存在一定不足，诊断的特异性受到限制，故而不推荐单独应用于恶性胸腔积液的临床诊断，可作为辅助诊断手段加以应用。
综上所述，闭式胸膜活检应用于胸腔积液病因诊断，操作简单、易行、创伤小、安全度高，对结核性胸腔积液阳性诊断率高。但需注意的是，对恶性胸腔积液的诊断应联合其它检查手段以提高肿瘤诊断率。
参考文献
[1]谢强，陈群，钟爱虹，等.可弯曲电子内科胸腔镜在老年恶性胸腔积液诊断中的应用[J].实用老年医学，2014，28（02）：168-170.
[2]劳程强，吴和波，张静珊，等.B超引导经皮胸膜穿刺活检对老年胸腔积液的诊断价值[J].深圳中西医结合杂志，2014，24（01）：108-109.
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[4]徐智，林科雄，姚伟，等.内科胸腔镜对548例不明病因胸腔积液的诊断价值[J].第三军医大学学报，2014，36（21）：2211-2215.
[5]林诗杰.胸腔积液行闭式胸膜活检32例临床分析[J].中国医学工程，2013，21（07）：87.
[6]邓治平，杨莹，吴小玲，等.电子支气管镜胸膜活检联合壁层胸膜冷冻活检对渗出性胸腔积液的诊断价值[J].中国呼吸与危重监护杂志，2013，12（04）：390-393.
[7]王作飞，王传兵，石银龙，等.可曲式内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值[J].江苏医药，2015，41（02）：228-229.
[8]席秀娥，王霞，万勇敢，等.超声引导下胸膜活检术对不明原因渗出性胸腔积液的诊断价值[J].新乡医学院学报，2015，32（07）：629-631.
[9]任清泉，杨扬，张孟斌，等.不同引流方式治疗单纯结核性胸膜炎疗效分析[J].中国地方病防治杂志，2015，30（04）：315.
[10]方泽葵，于化鹏，邓火金，等.改良胸膜活检术在胸腔积液病因诊断中的应用价值[J].中国现代医学杂志，2011，21（29）：3694-3697.
（收稿日期：2016.03.16）