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近年来，Q开关1064nm Nd：YAG激光以大光斑、小能量、重复频率，多次治疗黄褐斑的方式盛行，虽取得一定疗效，但国内外陆续报道此方法导致激光术后出现持久性点状白斑并发症 ，对和谐医患关系造成不利影响。笔者尝试使用非剥脱性点阵激光联合长脉宽1064nm Nd：YAG激光修复治疗激光术后点状白斑1例，收到良好效果，现报道如下。
1 临床资料
某女，38岁，因面部褐色斑疹于2008年3月23日就诊，专科检查：颜面颧部及颊部可见蝴蝶型黄褐色斑片，大小不一，边缘清楚，无自觉症状，病程2年。于就诊当日采用Q开关1064nmNd：YAG激光仪（美国HOYA-ConBio 公司生产Medlite C6）进行治疗，光斑直径6mm，能量2.4～2.8J/cm2，频率10 Hz。间隔1周治疗1次，15次治疗后患者斑区出现点状白斑（见图1）。停止治疗，半年后复诊，白斑未见消退。
2 治疗方法
治疗前，签订知情同意书，每次治疗前均由专人用同一相机，在同一光源、同一角度上对治疗区进行拍照并存档，以便复诊时评估疗效。一般无需麻醉，清洁治疗部位。患者和医生均戴好护目镜后，应用Laser Genesis激光（CoolGlide Vantage cutera xeoTM，USA）治疗。Xeo Platform工作平台，波长1064nm，光斑大小3、5、7、10 mm，频率1～10Hz，能量输出1～300J/cm2，脉冲宽度0.1～100ms。参数为：光斑5mm，脉宽0.3～0.4ms，能量12～15J/cm2，频率7～10Hz。治疗头应垂直皮肤表面，距离2～3cm，均匀地扫描斑区，扫描次数为6～7次，以激光照射后黄褐斑皮肤变红为有效反应。3周后使用StarLuxTM500 System点阵激光（美国Palomar公司生产）治疗，波长1 540nm，参数为15mm输出光斑头，脉宽15ms，一般从较低能量4～5mJ/mb开始，根据治疗反应可调高至6～7mJ/mb，治疗头应紧贴皮损，光斑间重叠10%～20%，扫描次数为5～6次，通常以皮损处微红为宜。治疗后反应强烈者即予冰袋冷敷，一般不需外用药物。4 周后再进行Laser Genesis激光治疗，依次类推，两种仪器共进行10次治疗。
3 结果
10次治疗后点状白斑基本消退，肤色均匀，同时黄褐斑也得到很大改善（见图2）。
4 讨论
激光术后持久性点状白斑与以往的炎症后色素脱失、单次激光能量过大、激光表皮剥脱造成的色素减退在临床表现上不同，虽然确切发病机制还不能完全阐述清楚，但是有学者通过皮肤活检推测可能的机制是因为光毒性诱发导致色素细胞数目减少和功能受损，同时也考虑为Q开关激光对皮肤微血管造成的损伤引起。由于血红蛋白也是1064nm这个波段的靶目标，通过热效应会造成微血管的损伤并且会相应减少对真皮乳头层的血供，也会导致色素细胞的功能受损。我们通过长脉宽1064nm Nd：YAG激光刺激位于沿毛干周围处于休眠状态的黑素细胞活化，高能量是破坏黑素细胞的能力，而低能量密度，脉冲持续时间长是能够深入渗透到毛囊刺激黑素细胞不造成伤害，达到治疗目的。
点阵激光根据局灶性光热作用原理，可在皮肤上产生一系列柱形结构的微小热损伤区，称微治疗区或微热损伤区（microscopic treatment zones，或microthermal zones，MTZ），这些MTZ被未治疗处理的组织所包围，限制了损伤的治疗区并为角质化细胞迁移修复缩短路径，导致表皮修复和表皮再植在24h内快速发生。理论上，随着周围组织表皮细胞的移行重新群体化这个新组织，结果导致整体黑素增加，依此原理可以治疗色素减少性皮肤病。同时点阵激光造成的这种热损伤启动机体程序化的创伤愈合过程，继而引起一连串的皮肤生化反应，促进局部的毛细血管增生，增加了对真皮乳头层的血供，也同样促进了色素细胞的生成。观察我科使用非剥脱点阵激光联合长脉宽1064nm Nd：YAG激光治疗激光术后点状白斑1例，疗效确切，证实了这一机制的可能性，可作为临床推广。
[参考文献]
[1]Kim MJ，Kim JS，Cho SB.Punctate leucodenna after melasma treatment using 1064nm Q-switched Nd：YAG laser with low pulse energy[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23（8）：960-962.
[2]Bhatnagar A，Kanwar AJ，Parsad D，et al.Confetti-like hypopigmentation： a rare complication of common phototherapeutic modality[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2007，21（9）：1276-1277.
[3]Lee MWC.Long-pulsed Nd：YAG 1 064 nm laser for hypopigmentation[C].American Society for Dermatologic Surgery Annual Meeting October 31-November 3， 2002， Chicago， Illinois.
[4]Kahn MH，Sink RK，Manstein D，et al.Intradermally focused laser pulses： thermal effects at defined tissue depths[J].Laser Surg Med，2005，36：270-280.
[收稿日期]2012-06-20 [修回日期]2012-09-07
编辑/李阳利
1 临床资料
某女，38岁，因面部褐色斑疹于2008年3月23日就诊，专科检查：颜面颧部及颊部可见蝴蝶型黄褐色斑片，大小不一，边缘清楚，无自觉症状，病程2年。于就诊当日采用Q开关1064nmNd：YAG激光仪（美国HOYA-ConBio 公司生产Medlite C6）进行治疗，光斑直径6mm，能量2.4～2.8J/cm2，频率10 Hz。间隔1周治疗1次，15次治疗后患者斑区出现点状白斑（见图1）。停止治疗，半年后复诊，白斑未见消退。
2 治疗方法
治疗前，签订知情同意书，每次治疗前均由专人用同一相机，在同一光源、同一角度上对治疗区进行拍照并存档，以便复诊时评估疗效。一般无需麻醉，清洁治疗部位。患者和医生均戴好护目镜后，应用Laser Genesis激光（CoolGlide Vantage cutera xeoTM，USA）治疗。Xeo Platform工作平台，波长1064nm，光斑大小3、5、7、10 mm，频率1～10Hz，能量输出1～300J/cm2，脉冲宽度0.1～100ms。参数为：光斑5mm，脉宽0.3～0.4ms，能量12～15J/cm2，频率7～10Hz。治疗头应垂直皮肤表面，距离2～3cm，均匀地扫描斑区，扫描次数为6～7次，以激光照射后黄褐斑皮肤变红为有效反应。3周后使用StarLuxTM500 System点阵激光（美国Palomar公司生产）治疗，波长1 540nm，参数为15mm输出光斑头，脉宽15ms，一般从较低能量4～5mJ/mb开始，根据治疗反应可调高至6～7mJ/mb，治疗头应紧贴皮损，光斑间重叠10%～20%，扫描次数为5～6次，通常以皮损处微红为宜。治疗后反应强烈者即予冰袋冷敷，一般不需外用药物。4 周后再进行Laser Genesis激光治疗，依次类推，两种仪器共进行10次治疗。
3 结果
10次治疗后点状白斑基本消退，肤色均匀，同时黄褐斑也得到很大改善（见图2）。
4 讨论
激光术后持久性点状白斑与以往的炎症后色素脱失、单次激光能量过大、激光表皮剥脱造成的色素减退在临床表现上不同，虽然确切发病机制还不能完全阐述清楚，但是有学者通过皮肤活检推测可能的机制是因为光毒性诱发导致色素细胞数目减少和功能受损，同时也考虑为Q开关激光对皮肤微血管造成的损伤引起。由于血红蛋白也是1064nm这个波段的靶目标，通过热效应会造成微血管的损伤并且会相应减少对真皮乳头层的血供，也会导致色素细胞的功能受损。我们通过长脉宽1064nm Nd：YAG激光刺激位于沿毛干周围处于休眠状态的黑素细胞活化，高能量是破坏黑素细胞的能力，而低能量密度，脉冲持续时间长是能够深入渗透到毛囊刺激黑素细胞不造成伤害，达到治疗目的。
点阵激光根据局灶性光热作用原理，可在皮肤上产生一系列柱形结构的微小热损伤区，称微治疗区或微热损伤区（microscopic treatment zones，或microthermal zones，MTZ），这些MTZ被未治疗处理的组织所包围，限制了损伤的治疗区并为角质化细胞迁移修复缩短路径，导致表皮修复和表皮再植在24h内快速发生。理论上，随着周围组织表皮细胞的移行重新群体化这个新组织，结果导致整体黑素增加，依此原理可以治疗色素减少性皮肤病。同时点阵激光造成的这种热损伤启动机体程序化的创伤愈合过程，继而引起一连串的皮肤生化反应，促进局部的毛细血管增生，增加了对真皮乳头层的血供，也同样促进了色素细胞的生成。观察我科使用非剥脱点阵激光联合长脉宽1064nm Nd：YAG激光治疗激光术后点状白斑1例，疗效确切，证实了这一机制的可能性，可作为临床推广。
[参考文献]
[1]Kim MJ，Kim JS，Cho SB.Punctate leucodenna after melasma treatment using 1064nm Q-switched Nd：YAG laser with low pulse energy[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23（8）：960-962.
[2]Bhatnagar A，Kanwar AJ，Parsad D，et al.Confetti-like hypopigmentation： a rare complication of common phototherapeutic modality[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2007，21（9）：1276-1277.
[3]Lee MWC.Long-pulsed Nd：YAG 1 064 nm laser for hypopigmentation[C].American Society for Dermatologic Surgery Annual Meeting October 31-November 3， 2002， Chicago， Illinois.
[4]Kahn MH，Sink RK，Manstein D，et al.Intradermally focused laser pulses： thermal effects at defined tissue depths[J].Laser Surg Med，2005，36：270-280.
[收稿日期]2012-06-20 [修回日期]2012-09-07
编辑/李阳利