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[摘要] 目的 分析根治性前列腺癌切除術（RP）后患者生化复发（BCR）的危险因素。 方法 回顾性分析2006年1月～2014年12月进行RP治疗的486例前列腺癌患者的临床和随访资料，记录患者术前、术中、术后和随访的相关参数。根据是否术后出现BCR，将患者分为复发组和非复发组。比较两组患者相关参数差异，运用Cox回归模型进行多因素分析。 结果 复发组患者术前PSA值（39.2±27.8）μg/L、术前Gleason评分（7.26±1.13）、术后Gleason评分（7.14±1.10）、手术切缘阳性率（20.5%）、包膜侵犯阳性率（21.1%）、精囊侵犯阳性率（19.5%）、淋巴结转移阳性率（20.5%）显著高于非复发组[（31.4±27.2）、（6.81±1.31）、（6.89±1.26）、（8.3%）、（9.0%）、（8.3%）和（7.6%），P<0.05]。两组患者在临床分期、病理分期方面有显著差异（P<0.05）。Cox回归分析结果显示：术前PSA值、术前Gleason评分、病理分期、精囊侵犯和淋巴结转移是RP后BCR的主要危险因素（P<0.05）。 结论 术前PSA、术前Gleason评分、病理分期、精囊侵犯和淋巴结转移是RP后BCR的主要危险因素。
[关键词] 前列腺肿瘤；根治性前列腺癌切除术；生化复发；危险因素
[中图分类号] R737.25 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）10-0044-03
[Abstract] Objective To analyze the risk factors for biochemical recurrence（BCR） after radical prostatectomy （RP）. Methods Clinical and follow-up data of 486 patients with prostate cancer who received RP from January 2006 to December 2014 were retrospectively analyzed. Relevant parameters of patients before the surgery， during the surgery， after the surgery and during follow-up were recorded. The patients were assigned to the recurrence group and non-recurrence group according to wether BCR occurred after the surgery. The differences of relevant parameters were compared between the two groups of patients， and multi-variate analysis was performed by Cox regression model. Results In the patients in recurrence group， PSA value before the surgery was（39.2±27.8）， Gleason score before the surgery was （7.26±1.13）， Gleason score after the surgery was （7.14±1.10）， positive rate of surgical cutting margin was 20.5%， positive rate of capsular invasion was 21.1%， positive rate of seminal vesicle invasion was 19.5%， and positive rate of lymph node metastasis was 20.5%， all higher than those of （31.4±27.2）， （6.81±1.31）， （6.89±1.26）， （8.3%）， （9.0%）， （8.3%） and （7.6%） in the non-recurrence group（P<0.05）. There were significant differences between the two groups in terms of clinical staging and pathological staging （P<0.05）. The results of Cox regression analysis showed that： PSA before the surgery（P<0.0001）， Gleason score before the surgery（P=0.018）， pathological staging（P=0.012）， seminal vesicle invasion（P=0.025） and lymph node metastasis（P=0.019） were main risk factors for BCR after RP（P<0.05）. Conclusion PSA before the surgery， Gleason score before the surgery， pathological staging，seminal vesicle invasion and lymph node metastasis are main risk factors for BCR after RP.
[Key words] Prostate tumor； Radical prostatectomy （RP）； Biochemical recurrence （BCR）； Risk factors 前列腺癌是一种异质性很高的肿瘤，位于我国肿瘤病死率的第5位，近年我国前列腺癌发病率呈显著上升趋势[1]。根治性前列腺癌切除术（radical prostatectomy，RP）是临床局限性前列腺癌首选的治疗方法，被广泛应用于临床治疗[2]。RP后仍有部分患者发生生化复发（bichemical recurrence，BCR），BCR往往预示着肿瘤复发。为提高RP的疗效，延长患者的生命、改善患者预后，RP后BCR的影响因素成为医务工作者关注的热点之一[3]。目前，国内外已有少量文献对RP后BCR的影响因素进行报道[4]，但对BR后患者长期随访及分析BCR的影响因素的大样本研究较少，且仍有争议。本研究回顾性分析行RP治疗的486例前列腺癌患者的临床和随访资料，并对RP后BCR的高危因素进行探讨，旨在为前列腺癌临床诊治和预后判断提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2006年1月～2014年12月在郑州大学第一附属医院和周口市中心医院泌尿外科行RP治疗的486例前列腺癌患者的临床和随访资料。年龄40～78岁，平均（65.8±6.9）岁；体重指数（BMI）为（16.3～34.6）kg/m2，平均（23.4±3.2）kg/m2，术前前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）为（3.4～247.5）μg/L，平均（34.8±26.7）μg/L。临床分期T1期95例，T2期252例，T3期139例。术前Gleason评分中，≤6分151例，7分170例，≥8分165例。接受常规盆腔淋巴结清扫术413例，扩大盆腔淋巴结清扫术73例。术后Gleason评分中，≤6分118例、7分202例、≥8分166例。术后病理分期T2期282例，T3期194例，T4期10例。452例患者经前列腺穿刺病理结果确诊，余34例患者经尿道前列腺电切术（TURP）后获得病理结果确诊。所有患者术前行胸部CT、腹部彩超、全身骨扫描和盆腔MRI扫描，排除骨骼和其他脏器转移患者；同时排除失访患者、术前行辅助内分泌治疗、术后行辅助内分泌治疗和术后辅助化疗的患者。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均行开放性前列腺癌根治术[5]。全身性麻醉后取仰卧位，在脐与耻骨联合间行腹正中腹膜外切口。先清扫盆腔淋巴结、前列腺表面的脂肪组织，离断耻骨前列腺韧带，3-0 无损伤线贯穿缝合并离断背深静脉丛，剪断尿道。分离后方的狄氏筋膜和直肠前组织，从前方切开前列腺膀胱连接部位直达黏膜，离断膀胱颈后壁。牵拉膀胱颈后壁，结扎切断其后方的输精管并游离精囊，缝合尿道断端。术后常规留置尿管2周。患者前列腺穿刺活检及前列腺癌根治术后病理报告均由2名高年资病理科医生出具。
1.2.2 随访 患者均在门诊随访，术后6个月内每月复查、6个月～2年每3个月复查、2年以后每6个月复查PSA和睾酮。患者术后每年复查1次ECT骨扫描、盆腔MRI、胸部X线片及腹部B超。以生化复发作为随访终点事件，生化复发定义为[6]：前列腺癌根治术后，未行辅助内分泌治疗及放疗的前提下，随访过程中连续2次PSA值≥0.2 μg/L。同时，根据2012年TNM分期系统评估患者临床分期和病理分期[7]。Gleason评分标准：根据Gleason 1966 年提出的以组织构型为主的分级标准进行5 级10 分制评分，按照常规HE切片中主要结构类型和次要结构类型先分别分级，然后二者相加得到一个数值，即为Gleason评分；如果只有一种结构类型，分级乘以2即为得分[8]。
1.3 观察指标
记录患者术前、术中、术后临床资料和随访资料。包括患者年龄、BMI、术前PSA值、术前Gleason评分、临床分期、病例分期、确诊方式、手术切缘阳性、包膜阳性、精囊阳性、术后Gleason评分、淋巴结转移情况、每次随访SPA值和睾酮值。同时，记录BCR情况。根据是否出现BCR，将患者分为复发组和非复发组。
1.4 统计学处理
应用SPSS11.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用两随机样本t检验、单因素方差分析；计数资料以%表示，采用χ2检验；运用Cox回归模型行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者相关参数比较
所有患者随访12～60个月，平均（22.9±5.3）个月。出现BCR患者185例，BCR率为38.07%（185/486）；其中，术后1年出现BCR患者28例，BCR率为5.76%（28/486）；术后3年出现BCR患者96例，BCR率为19.75%（96/486）；术后5年出现BCR患者28例，BCR率为30.45%（148/486）。
复发组患者术前PSA值、术前和术后Gleason评分、手术切缘阳性率、包膜侵犯阳性率、精囊侵犯阳性率、淋巴结转移阳性率显著高于非复发组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在临床分期、病理分期方面比较，差异有统计学意义（P<0.01）。两组患者在年龄、BMI和确诊方式方面无统计学差异（P>0.05）。见表1。
2.2 多因素分析
见表2。Cox回归分析结果显示：术前PSA、术前Gleason评分、病理分期、精囊侵犯与否和淋巴结转移与否是RP后BCR的主要危险因素（P<0.05）。
3 讨论
随着PSA批准作为前列腺癌筛查的重要手段被不断普及，前列腺癌发病率逐年增加，RP治疗前列腺癌的数量也逐年增多。近年来，随着仪器设备的更新和手术技术的进步，开放性RP和腹腔镜RP在我国各阶层医院被广泛开展。国内对前列腺癌手术技巧的文献报道较大，而对RP后患者长期生存状况研究相对较少。BCR作为评估RP术后预后的标准之一，与此有关研究被医务工作者广泛关注。國外已有较多文献对BCR相关的危险因素进行了探讨，我国在此方面的文献报道较少。 目前，对于RP后患者的BCR发生率仍未有统一的观点。国外有报道称，RP后患者3年无BCR率为90%，5年无BCR率为80%[9]。另有国外报道称，开放性RP后2年BCR率为9%，3年BCR率为9.5%[10]。本研究对486例RP患者进行为期12～60个月随访，发现RP后1年BCR率为5.76%，术后3年BCR率为19.75%，术后5年BCR率为30.45%。本研究结果显著高于上述研究的数据，其原因可能本研究病例的肿瘤分级较高和分期偏晚，主要归因于我国缺乏前列腺癌的早期筛查机制。虽然EAU指南和我国泌尿外科诊治指南均指出有必要采取前列腺癌的筛查，来发现早期前列腺癌患者。但基于我国目前医疗状况，大部分患者都是在出现临床症状后方来就诊，此时疾病进展为晚期，治疗效果不理想，RP术后BCR率相对较高。
有研究显示，术前PSA、Gleason评分、病理分期是RP后BCR发生的高危因素[11]。有报道称，RP后BCR发生率与手术切缘阳性率无相关性，其后增加样本量、延长随访时间后证实，阳性切缘与BCR有明确的相关性[12]。国内有研究对BCR的危险因素单因素分析发现，确诊时PSA、临床分期、术后病理分期、术前Gleason评分、术后Gleason评分和淋巴结转移与否与患者RP后BCR有关[13]。本研究发现，复发组患者术前PSA值、术前Gleason评分、术后Gleason评分、手术切缘阳性率、包膜侵犯阳性率、精囊侵犯阳性率、淋巴结转移阳性率显著高于非复发组，两组患者在临床分期、病理分期方面有显著差异。提示RP后BCR发生可能与术前PSA值、术前Gleason评分、术后Gleason评分、手术切缘、包膜侵犯、精囊侵犯、淋巴结转移、临床分期和病理分期有关。此外，两组患者在年龄、BMI和确诊方式方面无统计学差异，说明RP后BCR发生与患者年龄、BMI和确诊方式无关。
为排除单因素分析时参数之间相互影响，进一步采用多因素回归分析评估BCR的高危因素。国外文献报道，术前PSA、术后Gleason评分、淋巴结转移、手术切缘阳性是RP后BCR的独立危险因素[14]。国内有研究采用Cox回归模型对相关参数进行分析显示，患者术前PSA、临床分期、穿刺针数阳性率和淋巴结转移是影响RP后BCR的主要危险因素[15]。本研究进一步行Cox回归分析结果显示，术前PSA、术前Gleason评分、病理分期、精囊侵犯与否和淋巴结转移与否是RP后BCR的独立危险因素。
此外，需要指出的是前列腺癌BCR并不意味着临床复发或者肿瘤相关死亡事件的发生[16]。如果患者仅在随访过程中出现PSA值升高，而无原位肿瘤复发或远处转移的征象，只能代表患者术后有残留的前列腺组织。因此，我们需要更长时间的随访，以更进一步明确前列腺BCR的影响因素。
综上所述，患者术前PSA、术前Gleason评分、病理分期、精囊侵犯与否和淋巴结转移与否是RP后BCR的高危因素。但本研究随访时间相对较短、样本量相对较小、部分与BCR有关因素未纳入研究，这一结论尚需进一步研究证实。
[参考文献]
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（收稿日期：2015-12-24）
[关键词] 前列腺肿瘤；根治性前列腺癌切除术；生化复发；危险因素
[中图分类号] R737.25 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）10-0044-03
[Abstract] Objective To analyze the risk factors for biochemical recurrence（BCR） after radical prostatectomy （RP）. Methods Clinical and follow-up data of 486 patients with prostate cancer who received RP from January 2006 to December 2014 were retrospectively analyzed. Relevant parameters of patients before the surgery， during the surgery， after the surgery and during follow-up were recorded. The patients were assigned to the recurrence group and non-recurrence group according to wether BCR occurred after the surgery. The differences of relevant parameters were compared between the two groups of patients， and multi-variate analysis was performed by Cox regression model. Results In the patients in recurrence group， PSA value before the surgery was（39.2±27.8）， Gleason score before the surgery was （7.26±1.13）， Gleason score after the surgery was （7.14±1.10）， positive rate of surgical cutting margin was 20.5%， positive rate of capsular invasion was 21.1%， positive rate of seminal vesicle invasion was 19.5%， and positive rate of lymph node metastasis was 20.5%， all higher than those of （31.4±27.2）， （6.81±1.31）， （6.89±1.26）， （8.3%）， （9.0%）， （8.3%） and （7.6%） in the non-recurrence group（P<0.05）. There were significant differences between the two groups in terms of clinical staging and pathological staging （P<0.05）. The results of Cox regression analysis showed that： PSA before the surgery（P<0.0001）， Gleason score before the surgery（P=0.018）， pathological staging（P=0.012）， seminal vesicle invasion（P=0.025） and lymph node metastasis（P=0.019） were main risk factors for BCR after RP（P<0.05）. Conclusion PSA before the surgery， Gleason score before the surgery， pathological staging，seminal vesicle invasion and lymph node metastasis are main risk factors for BCR after RP.
[Key words] Prostate tumor； Radical prostatectomy （RP）； Biochemical recurrence （BCR）； Risk factors 前列腺癌是一种异质性很高的肿瘤，位于我国肿瘤病死率的第5位，近年我国前列腺癌发病率呈显著上升趋势[1]。根治性前列腺癌切除术（radical prostatectomy，RP）是临床局限性前列腺癌首选的治疗方法，被广泛应用于临床治疗[2]。RP后仍有部分患者发生生化复发（bichemical recurrence，BCR），BCR往往预示着肿瘤复发。为提高RP的疗效，延长患者的生命、改善患者预后，RP后BCR的影响因素成为医务工作者关注的热点之一[3]。目前，国内外已有少量文献对RP后BCR的影响因素进行报道[4]，但对BR后患者长期随访及分析BCR的影响因素的大样本研究较少，且仍有争议。本研究回顾性分析行RP治疗的486例前列腺癌患者的临床和随访资料，并对RP后BCR的高危因素进行探讨，旨在为前列腺癌临床诊治和预后判断提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2006年1月～2014年12月在郑州大学第一附属医院和周口市中心医院泌尿外科行RP治疗的486例前列腺癌患者的临床和随访资料。年龄40～78岁，平均（65.8±6.9）岁；体重指数（BMI）为（16.3～34.6）kg/m2，平均（23.4±3.2）kg/m2，术前前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）为（3.4～247.5）μg/L，平均（34.8±26.7）μg/L。临床分期T1期95例，T2期252例，T3期139例。术前Gleason评分中，≤6分151例，7分170例，≥8分165例。接受常规盆腔淋巴结清扫术413例，扩大盆腔淋巴结清扫术73例。术后Gleason评分中，≤6分118例、7分202例、≥8分166例。术后病理分期T2期282例，T3期194例，T4期10例。452例患者经前列腺穿刺病理结果确诊，余34例患者经尿道前列腺电切术（TURP）后获得病理结果确诊。所有患者术前行胸部CT、腹部彩超、全身骨扫描和盆腔MRI扫描，排除骨骼和其他脏器转移患者；同时排除失访患者、术前行辅助内分泌治疗、术后行辅助内分泌治疗和术后辅助化疗的患者。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均行开放性前列腺癌根治术[5]。全身性麻醉后取仰卧位，在脐与耻骨联合间行腹正中腹膜外切口。先清扫盆腔淋巴结、前列腺表面的脂肪组织，离断耻骨前列腺韧带，3-0 无损伤线贯穿缝合并离断背深静脉丛，剪断尿道。分离后方的狄氏筋膜和直肠前组织，从前方切开前列腺膀胱连接部位直达黏膜，离断膀胱颈后壁。牵拉膀胱颈后壁，结扎切断其后方的输精管并游离精囊，缝合尿道断端。术后常规留置尿管2周。患者前列腺穿刺活检及前列腺癌根治术后病理报告均由2名高年资病理科医生出具。
1.2.2 随访 患者均在门诊随访，术后6个月内每月复查、6个月～2年每3个月复查、2年以后每6个月复查PSA和睾酮。患者术后每年复查1次ECT骨扫描、盆腔MRI、胸部X线片及腹部B超。以生化复发作为随访终点事件，生化复发定义为[6]：前列腺癌根治术后，未行辅助内分泌治疗及放疗的前提下，随访过程中连续2次PSA值≥0.2 μg/L。同时，根据2012年TNM分期系统评估患者临床分期和病理分期[7]。Gleason评分标准：根据Gleason 1966 年提出的以组织构型为主的分级标准进行5 级10 分制评分，按照常规HE切片中主要结构类型和次要结构类型先分别分级，然后二者相加得到一个数值，即为Gleason评分；如果只有一种结构类型，分级乘以2即为得分[8]。
1.3 观察指标
记录患者术前、术中、术后临床资料和随访资料。包括患者年龄、BMI、术前PSA值、术前Gleason评分、临床分期、病例分期、确诊方式、手术切缘阳性、包膜阳性、精囊阳性、术后Gleason评分、淋巴结转移情况、每次随访SPA值和睾酮值。同时，记录BCR情况。根据是否出现BCR，将患者分为复发组和非复发组。
1.4 统计学处理
应用SPSS11.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用两随机样本t检验、单因素方差分析；计数资料以%表示，采用χ2检验；运用Cox回归模型行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者相关参数比较
所有患者随访12～60个月，平均（22.9±5.3）个月。出现BCR患者185例，BCR率为38.07%（185/486）；其中，术后1年出现BCR患者28例，BCR率为5.76%（28/486）；术后3年出现BCR患者96例，BCR率为19.75%（96/486）；术后5年出现BCR患者28例，BCR率为30.45%（148/486）。
复发组患者术前PSA值、术前和术后Gleason评分、手术切缘阳性率、包膜侵犯阳性率、精囊侵犯阳性率、淋巴结转移阳性率显著高于非复发组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在临床分期、病理分期方面比较，差异有统计学意义（P<0.01）。两组患者在年龄、BMI和确诊方式方面无统计学差异（P>0.05）。见表1。
2.2 多因素分析
见表2。Cox回归分析结果显示：术前PSA、术前Gleason评分、病理分期、精囊侵犯与否和淋巴结转移与否是RP后BCR的主要危险因素（P<0.05）。
3 讨论
随着PSA批准作为前列腺癌筛查的重要手段被不断普及，前列腺癌发病率逐年增加，RP治疗前列腺癌的数量也逐年增多。近年来，随着仪器设备的更新和手术技术的进步，开放性RP和腹腔镜RP在我国各阶层医院被广泛开展。国内对前列腺癌手术技巧的文献报道较大，而对RP后患者长期生存状况研究相对较少。BCR作为评估RP术后预后的标准之一，与此有关研究被医务工作者广泛关注。國外已有较多文献对BCR相关的危险因素进行了探讨，我国在此方面的文献报道较少。 目前，对于RP后患者的BCR发生率仍未有统一的观点。国外有报道称，RP后患者3年无BCR率为90%，5年无BCR率为80%[9]。另有国外报道称，开放性RP后2年BCR率为9%，3年BCR率为9.5%[10]。本研究对486例RP患者进行为期12～60个月随访，发现RP后1年BCR率为5.76%，术后3年BCR率为19.75%，术后5年BCR率为30.45%。本研究结果显著高于上述研究的数据，其原因可能本研究病例的肿瘤分级较高和分期偏晚，主要归因于我国缺乏前列腺癌的早期筛查机制。虽然EAU指南和我国泌尿外科诊治指南均指出有必要采取前列腺癌的筛查，来发现早期前列腺癌患者。但基于我国目前医疗状况，大部分患者都是在出现临床症状后方来就诊，此时疾病进展为晚期，治疗效果不理想，RP术后BCR率相对较高。
有研究显示，术前PSA、Gleason评分、病理分期是RP后BCR发生的高危因素[11]。有报道称，RP后BCR发生率与手术切缘阳性率无相关性，其后增加样本量、延长随访时间后证实，阳性切缘与BCR有明确的相关性[12]。国内有研究对BCR的危险因素单因素分析发现，确诊时PSA、临床分期、术后病理分期、术前Gleason评分、术后Gleason评分和淋巴结转移与否与患者RP后BCR有关[13]。本研究发现，复发组患者术前PSA值、术前Gleason评分、术后Gleason评分、手术切缘阳性率、包膜侵犯阳性率、精囊侵犯阳性率、淋巴结转移阳性率显著高于非复发组，两组患者在临床分期、病理分期方面有显著差异。提示RP后BCR发生可能与术前PSA值、术前Gleason评分、术后Gleason评分、手术切缘、包膜侵犯、精囊侵犯、淋巴结转移、临床分期和病理分期有关。此外，两组患者在年龄、BMI和确诊方式方面无统计学差异，说明RP后BCR发生与患者年龄、BMI和确诊方式无关。
为排除单因素分析时参数之间相互影响，进一步采用多因素回归分析评估BCR的高危因素。国外文献报道，术前PSA、术后Gleason评分、淋巴结转移、手术切缘阳性是RP后BCR的独立危险因素[14]。国内有研究采用Cox回归模型对相关参数进行分析显示，患者术前PSA、临床分期、穿刺针数阳性率和淋巴结转移是影响RP后BCR的主要危险因素[15]。本研究进一步行Cox回归分析结果显示，术前PSA、术前Gleason评分、病理分期、精囊侵犯与否和淋巴结转移与否是RP后BCR的独立危险因素。
此外，需要指出的是前列腺癌BCR并不意味着临床复发或者肿瘤相关死亡事件的发生[16]。如果患者仅在随访过程中出现PSA值升高，而无原位肿瘤复发或远处转移的征象，只能代表患者术后有残留的前列腺组织。因此，我们需要更长时间的随访，以更进一步明确前列腺BCR的影响因素。
综上所述，患者术前PSA、术前Gleason评分、病理分期、精囊侵犯与否和淋巴结转移与否是RP后BCR的高危因素。但本研究随访时间相对较短、样本量相对较小、部分与BCR有关因素未纳入研究，这一结论尚需进一步研究证实。
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（收稿日期：2015-12-24）