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目的:通过对神经外科手术部位医院感染暴发事件的调查与分析,总结医院感染暴发处置流程和防控经验,防止类似事件的发生,保障医疗质量安全。方法:对某医院2015年8月11日至26日出现的9例手术部位医院感染病例进行现场流行病学调查,分析危险因素并采取一系列综合措施控制感染。结果:2015年8月11日至26日149例手术患者中出现9例开颅手术患者术后脑脊液培养检测出阴沟肠杆菌,罹患率6.0%,9株阴沟肠杆菌抗菌药物的耐药谱一致,3株菌株没有保留,其余6株同源性检测证实此事件为手术部位医院感染暴发。结论:手卫生执行