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关键词粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻临床上较为多见，其发生率占各类肠梗阻的20%～40%[1]，且相当一部分病例需住院治疗。我院近十几年来（1994至2008），处理粘连性肠梗阻56例，通过对病例的回顾性研究，就其病因和治疗中应注意的若干问题探讨如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组共56例，男37例，女19例。年龄30～65岁，中位年龄42岁，发病至入院时间2h～3天，其中8h以内20例，24h以内7例，48h以上29例。发病前有腹部手术史者47例(84%)。根据病史、体检，结合实验室检查，临床诊断为单纯性肠梗阻50例，绞窄性肠梗阻6例。
1.2临床表现及手术所见
既往腹腔内有手术史47例，呈典型急性机械性肠梗阻表现11例。伴有全身中毒症状5例。体温正常40例，手术中见小肠梗阻50例，结肠梗阻1例。急性单纯性肠梗阻10例，绞窄性肠梗阻6例，其中肠坏死5例，
1.3治疗情况
本组病例单纯性肠梗阻入院后均先采用非手术治疗，经观察40例症状消失，达到临床治愈。16例症状无缓解或观察中病情加重而中转手术。6例绞窄性肠梗阻均施行手术。手术指征为：已发生绞窄、有绞窄趋势和经非手术治疗无效3条[2]。对有全身中毒症状，诊断为肠绞窄的病例，积极抢救，在抗休克的同时急诊手术，力求挽救肠管生机。其余病例按常规禁食、补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用抗生素，以及胃肠减压等治疗，无效或有绞窄趋势者采用手术治疗，术中发现 ，病变多发生在回肠远端及盆腔部，距盲肠100cm以内11例，其他部位仅5例。形成粘连的因素：广泛紧密粘连2例，粘连束带压迫5例，粘连折叠成角3例。
1.4手术方式
单纯粘连松解10例，粘连分解+肠切除端端吻合6例，手术病例均行肠减压术。
1.5结果
本组疗效较满意，痊愈56例，术后发生切口感染3例，腹腔脓肿1例。
2 讨论
2.1病因及发病机制
2.1.1先天性因素
多由发育异常所致，如卵黄管退化不全、Meckel憩室和肠转位不全等[3]，在回肠与脐或回肠与盲肠之间形成粘连带或因胎粪性腹膜炎形成广泛粘连。
2.1.2 后天因素
如腹部手术、腹腔内感染、出血、缺血、异物、肿瘤、放射线损伤等。现已证明，肠管浆膜面和腹膜单层间皮细胞损伤的严重程度与粘连之轻重呈正比，当浆膜和腹膜严重受损时，间皮细胞的溶纤维力明显下降，腹腔内浆液性渗液的吸收受到障碍，导致纤维素的形成而产生粘连[4]。目前因腹部手术而导致的粘连性肠梗阻已成为肠梗阻的主要原因。此外我们发现粘连肠管以回肠远端为多，其原因可能系回肠远端含有丰富的淋巴组织[5]，是腹腔炎症好发区域。肝脾损伤或胃十二指肠溃疡穿孔时，其渗出液和出血等可顺着系膜方向及右结肠旁沟流至右下腹，如未能清除，可形成纤维样粘连。
2.2腹腔内手术与肠粘连的关系
任何致腹腔脏器浆膜和腹膜完整性破坏的因素，即为肠粘连的致病因素。而必须经手术治疗的粘连性肠梗阻，临床上除感染、腹腔内出血及先天性因素外，多见于曾有过腹部手术者（最常见是阑尾切除术）[6]。本组资料表明占79.2%，分析其发生原因，主要有如下几点：①手术中止血不彻底，或创面易渗血，均导致血液积聚而形成血肿，后经组织吸收、机化造成局部粘连。②手术粗糙，破坏了内脏器官特别是肠管浆膜的完整性，或挫伤肠管壁产生血肿，导致粘连发生。③大块组织结扎，术后坏死液化，形成无菌性炎症，刺激组织增生机化，形成粘连。④腹膜撕裂、缺损、内翻缝合等，均破坏了腹膜的完整性和光滑性，导致肠管易与腹壁粘连。⑤腹腔内引流物的放置，某种程度上来说也促进了肠粘连的形成。⑥手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔、肠管暴露在腹腔外过久、缝合线头过长等均是引起肠粘连的常见因素。因此，手术治疗腹腔内原发病灶时，同时应注意预防上述情况的发生，对阻止肠粘连的发生有重要意义。
2.3粘连形成的类型
根据本组资料，将粘连性肠梗阻分为以下四种类型：①部分肠管紧密粘连成团，使肠管扭曲、变窄影响肠管蠕动。②壁层腹膜与肠管点状或片状粘连，使肠袢折叠或牵拉成锐角。③肠管、肠系膜或网膜与腹壁粘连形成束带，直接压迫某段肠管。④肠管与某一点固定，导致肠袢扭转、卷曲或腹腔两点间粘连成环状，肠袢通过环孔形成内疝。前两者多为单纯性、不全性的，后两种多为绞窄性、完全性的。肠粘连的程度可分为三度：Ⅰ度：腹腔内仅有局限性的轻度粘连，用手指可轻易分开。Ⅱ度：腹腔内有广泛的粘连，并且有部分粘连分离困难者。Ⅲ度：肠管之间或肠管与腹膜有致密粘连，纠缠成团，分离困难。我们认为，粘连是产生肠梗阻的基础，当有肠内容物异常增多、肠道炎症时，肠壁水肿、肠蠕动加速和紊乱、剧烈运动和突然体位改变时，肠梗阻极易发生。
2.4手术治疗及应注意的问题
粘连性肠梗阻治疗的首要问题是区分肠梗阻的性质，对绞窄性肠梗阻或有绞窄倾向的病例，以及非手术治疗无效的病例，均应及时手术治疗。解除梗阻，挽救肠管生机，恢复肠袢的通畅性。具体术式视术中所见而定，做到简单、安全、可靠。
2.5治疗措施的选择
患者具有肠绞窄或腹膜炎体征时，急症手术当无疑问。对于单纯性肠梗阻是否急诊手术，有时难于决断。我们认为，对部分发病时间较短、腹部体征较轻的患者，可试行非手术治疗。必须指出，非手术治疗并非观察患者等待其自行缓解，而是采取有效的措施，如纠正水电解质平衡失调、胃肠减压、液状石蜡油或中药胃管内注入、低压灌肠等，并进行严密的动态观察。如出现以下情况应考虑中转手术[4]：①非手术治疗48h无效者，梗阻超时48h后，肠坏死率显著增高。②阵发性腹痛间隔时间逐渐缩短或持续性腹痛不缓解，腹胀逐渐加重者。③脉率快，血压有下降趋势。④胃肠减压液中可见血性液体或腹穿液呈血性。⑤肠型固定，不随体位而改变者。⑥X线透视肠腔液平逐日增宽者。
2.6手术中应注意的几个问题
尽量避开原切口，切口要足够大，使术野充分显露以防止医源性损伤。进入腹腔后，除应急处理外，首先探查回盲部，注意回盲部及盲肠是否扩张，用此来分辨梗阻部位是大肠还是小肠。同时探查诸肠袢及系膜的关系和扭转方向等。松解束状粘连时，应将其全部切除。为防止肠管浆肌层的损伤和肠管破损，处理广泛粘连时提倡锐性剥离，应尽量避免推、撑等钝性剥离的手法。对于肠袢紧密粘连无法分离或分离后肠管多处破损者，如累及肠管不多，可予切除。为了减少肠内有毒物质的吸收，如判明肠管已经绞窄坏死，可在松解梗阻前行肠管切开减压，以免使毒素吸收加重术中或术后休克。术中对肠管生机的判断亦很重要，对严重血运障碍的肠管切除不宜过于保守， 手术治疗粘连性肠梗阻是积极有利的一个方面，但同其他腹部手术一样，由于手术中某个环节的影响，给肠粘连的形成提供了条件，所以手术治疗原发病灶的同时，要注意预防、消除引起肠粘连的因素。即：①严格无菌操作，彻底清除原发病灶及坏死组织，关腹前大量生理盐水冲洗腹腔；②严密止血，防止术后腹腔内血肿形成；③避免大块结扎组织，线头长短适宜，防止异物存留腹腔；④手术操作轻柔，尽量保持肠管浆膜和腹膜的完整性；⑤还可采用自体网膜游离移植来改善肠壁血供，消除创面缺损来预防肠粘连[7]；⑥术后只要病情允许，尽可能早期下床活动，以促进肠蠕动的恢复。
2.7粘连性肠梗阻的预防
手术后产生粘连是机体的保护性机制，随着对粘连产生的原因有所了解，术中及术后采取某些措施，可有效地预防肠粘连的发生：①严格遵守外科手术操作原则，动作轻柔，完善止血，注意保护肠管浆膜面的完整性，避免异物残留。②清除手术时已经沉积的纤维蛋白，防止术后腹腔渗液中纤维蛋白的沉积。③关腹前应将大网膜置于肠管和前腹壁之间。④腹腔内可置入透明质酸酶，能促进恢复腹膜的溶纤能力并使浆膜面相互隔离以免粘连。⑤术后尽早下床活动，中药“理气通肠汤”服用，促进肠蠕动的恢复，有防止粘连的作用。
参考文献
[1] 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，520.
[2] 施维锦、王志曾.粘连性肠梗阻的手术指征.中国外科专家经验文集. 沈阳：沈阳出版社，1993，469.
[3] 黄志强.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1995，125.
[4] 张延龄.腹膜粘连的形成及防治.国外医学?外科学分册，1981，1：17.
[5] 居纪全、潘铨.粘连性绞窄性肠梗阻33例分析.实用外科杂志，1988，8(1)：25.
[6] 黄志强.腹部外科手术学.长沙：湖南科学技术出版社，2002，398-399.
[7]马庆勇、王明治、鲍子雨，等.自体网膜移植预防粘连性肠梗阻.中国实用外科杂志，1999，19（3）：188.
粘连性肠梗阻临床上较为多见，其发生率占各类肠梗阻的20%～40%[1]，且相当一部分病例需住院治疗。我院近十几年来（1994至2008），处理粘连性肠梗阻56例，通过对病例的回顾性研究，就其病因和治疗中应注意的若干问题探讨如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组共56例，男37例，女19例。年龄30～65岁，中位年龄42岁，发病至入院时间2h～3天，其中8h以内20例，24h以内7例，48h以上29例。发病前有腹部手术史者47例(84%)。根据病史、体检，结合实验室检查，临床诊断为单纯性肠梗阻50例，绞窄性肠梗阻6例。
1.2临床表现及手术所见
既往腹腔内有手术史47例，呈典型急性机械性肠梗阻表现11例。伴有全身中毒症状5例。体温正常40例，手术中见小肠梗阻50例，结肠梗阻1例。急性单纯性肠梗阻10例，绞窄性肠梗阻6例，其中肠坏死5例，
1.3治疗情况
本组病例单纯性肠梗阻入院后均先采用非手术治疗，经观察40例症状消失，达到临床治愈。16例症状无缓解或观察中病情加重而中转手术。6例绞窄性肠梗阻均施行手术。手术指征为：已发生绞窄、有绞窄趋势和经非手术治疗无效3条[2]。对有全身中毒症状，诊断为肠绞窄的病例，积极抢救，在抗休克的同时急诊手术，力求挽救肠管生机。其余病例按常规禁食、补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用抗生素，以及胃肠减压等治疗，无效或有绞窄趋势者采用手术治疗，术中发现 ，病变多发生在回肠远端及盆腔部，距盲肠100cm以内11例，其他部位仅5例。形成粘连的因素：广泛紧密粘连2例，粘连束带压迫5例，粘连折叠成角3例。
1.4手术方式
单纯粘连松解10例，粘连分解+肠切除端端吻合6例，手术病例均行肠减压术。
1.5结果
本组疗效较满意，痊愈56例，术后发生切口感染3例，腹腔脓肿1例。
2 讨论
2.1病因及发病机制
2.1.1先天性因素
多由发育异常所致，如卵黄管退化不全、Meckel憩室和肠转位不全等[3]，在回肠与脐或回肠与盲肠之间形成粘连带或因胎粪性腹膜炎形成广泛粘连。
2.1.2 后天因素
如腹部手术、腹腔内感染、出血、缺血、异物、肿瘤、放射线损伤等。现已证明，肠管浆膜面和腹膜单层间皮细胞损伤的严重程度与粘连之轻重呈正比，当浆膜和腹膜严重受损时，间皮细胞的溶纤维力明显下降，腹腔内浆液性渗液的吸收受到障碍，导致纤维素的形成而产生粘连[4]。目前因腹部手术而导致的粘连性肠梗阻已成为肠梗阻的主要原因。此外我们发现粘连肠管以回肠远端为多，其原因可能系回肠远端含有丰富的淋巴组织[5]，是腹腔炎症好发区域。肝脾损伤或胃十二指肠溃疡穿孔时，其渗出液和出血等可顺着系膜方向及右结肠旁沟流至右下腹，如未能清除，可形成纤维样粘连。
2.2腹腔内手术与肠粘连的关系
任何致腹腔脏器浆膜和腹膜完整性破坏的因素，即为肠粘连的致病因素。而必须经手术治疗的粘连性肠梗阻，临床上除感染、腹腔内出血及先天性因素外，多见于曾有过腹部手术者（最常见是阑尾切除术）[6]。本组资料表明占79.2%，分析其发生原因，主要有如下几点：①手术中止血不彻底，或创面易渗血，均导致血液积聚而形成血肿，后经组织吸收、机化造成局部粘连。②手术粗糙，破坏了内脏器官特别是肠管浆膜的完整性，或挫伤肠管壁产生血肿，导致粘连发生。③大块组织结扎，术后坏死液化，形成无菌性炎症，刺激组织增生机化，形成粘连。④腹膜撕裂、缺损、内翻缝合等，均破坏了腹膜的完整性和光滑性，导致肠管易与腹壁粘连。⑤腹腔内引流物的放置，某种程度上来说也促进了肠粘连的形成。⑥手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔、肠管暴露在腹腔外过久、缝合线头过长等均是引起肠粘连的常见因素。因此，手术治疗腹腔内原发病灶时，同时应注意预防上述情况的发生，对阻止肠粘连的发生有重要意义。
2.3粘连形成的类型
根据本组资料，将粘连性肠梗阻分为以下四种类型：①部分肠管紧密粘连成团，使肠管扭曲、变窄影响肠管蠕动。②壁层腹膜与肠管点状或片状粘连，使肠袢折叠或牵拉成锐角。③肠管、肠系膜或网膜与腹壁粘连形成束带，直接压迫某段肠管。④肠管与某一点固定，导致肠袢扭转、卷曲或腹腔两点间粘连成环状，肠袢通过环孔形成内疝。前两者多为单纯性、不全性的，后两种多为绞窄性、完全性的。肠粘连的程度可分为三度：Ⅰ度：腹腔内仅有局限性的轻度粘连，用手指可轻易分开。Ⅱ度：腹腔内有广泛的粘连，并且有部分粘连分离困难者。Ⅲ度：肠管之间或肠管与腹膜有致密粘连，纠缠成团，分离困难。我们认为，粘连是产生肠梗阻的基础，当有肠内容物异常增多、肠道炎症时，肠壁水肿、肠蠕动加速和紊乱、剧烈运动和突然体位改变时，肠梗阻极易发生。
2.4手术治疗及应注意的问题
粘连性肠梗阻治疗的首要问题是区分肠梗阻的性质，对绞窄性肠梗阻或有绞窄倾向的病例，以及非手术治疗无效的病例，均应及时手术治疗。解除梗阻，挽救肠管生机，恢复肠袢的通畅性。具体术式视术中所见而定，做到简单、安全、可靠。
2.5治疗措施的选择
患者具有肠绞窄或腹膜炎体征时，急症手术当无疑问。对于单纯性肠梗阻是否急诊手术，有时难于决断。我们认为，对部分发病时间较短、腹部体征较轻的患者，可试行非手术治疗。必须指出，非手术治疗并非观察患者等待其自行缓解，而是采取有效的措施，如纠正水电解质平衡失调、胃肠减压、液状石蜡油或中药胃管内注入、低压灌肠等，并进行严密的动态观察。如出现以下情况应考虑中转手术[4]：①非手术治疗48h无效者，梗阻超时48h后，肠坏死率显著增高。②阵发性腹痛间隔时间逐渐缩短或持续性腹痛不缓解，腹胀逐渐加重者。③脉率快，血压有下降趋势。④胃肠减压液中可见血性液体或腹穿液呈血性。⑤肠型固定，不随体位而改变者。⑥X线透视肠腔液平逐日增宽者。
2.6手术中应注意的几个问题
尽量避开原切口，切口要足够大，使术野充分显露以防止医源性损伤。进入腹腔后，除应急处理外，首先探查回盲部，注意回盲部及盲肠是否扩张，用此来分辨梗阻部位是大肠还是小肠。同时探查诸肠袢及系膜的关系和扭转方向等。松解束状粘连时，应将其全部切除。为防止肠管浆肌层的损伤和肠管破损，处理广泛粘连时提倡锐性剥离，应尽量避免推、撑等钝性剥离的手法。对于肠袢紧密粘连无法分离或分离后肠管多处破损者，如累及肠管不多，可予切除。为了减少肠内有毒物质的吸收，如判明肠管已经绞窄坏死，可在松解梗阻前行肠管切开减压，以免使毒素吸收加重术中或术后休克。术中对肠管生机的判断亦很重要，对严重血运障碍的肠管切除不宜过于保守， 手术治疗粘连性肠梗阻是积极有利的一个方面，但同其他腹部手术一样，由于手术中某个环节的影响，给肠粘连的形成提供了条件，所以手术治疗原发病灶的同时，要注意预防、消除引起肠粘连的因素。即：①严格无菌操作，彻底清除原发病灶及坏死组织，关腹前大量生理盐水冲洗腹腔；②严密止血，防止术后腹腔内血肿形成；③避免大块结扎组织，线头长短适宜，防止异物存留腹腔；④手术操作轻柔，尽量保持肠管浆膜和腹膜的完整性；⑤还可采用自体网膜游离移植来改善肠壁血供，消除创面缺损来预防肠粘连[7]；⑥术后只要病情允许，尽可能早期下床活动，以促进肠蠕动的恢复。
2.7粘连性肠梗阻的预防
手术后产生粘连是机体的保护性机制，随着对粘连产生的原因有所了解，术中及术后采取某些措施，可有效地预防肠粘连的发生：①严格遵守外科手术操作原则，动作轻柔，完善止血，注意保护肠管浆膜面的完整性，避免异物残留。②清除手术时已经沉积的纤维蛋白，防止术后腹腔渗液中纤维蛋白的沉积。③关腹前应将大网膜置于肠管和前腹壁之间。④腹腔内可置入透明质酸酶，能促进恢复腹膜的溶纤能力并使浆膜面相互隔离以免粘连。⑤术后尽早下床活动，中药“理气通肠汤”服用，促进肠蠕动的恢复，有防止粘连的作用。
参考文献
[1] 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，520.
[2] 施维锦、王志曾.粘连性肠梗阻的手术指征.中国外科专家经验文集. 沈阳：沈阳出版社，1993，469.
[3] 黄志强.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1995，125.
[4] 张延龄.腹膜粘连的形成及防治.国外医学?外科学分册，1981，1：17.
[5] 居纪全、潘铨.粘连性绞窄性肠梗阻33例分析.实用外科杂志，1988，8(1)：25.
[6] 黄志强.腹部外科手术学.长沙：湖南科学技术出版社，2002，398-399.
[7]马庆勇、王明治、鲍子雨，等.自体网膜移植预防粘连性肠梗阻.中国实用外科杂志，1999，19（3）：188.