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1临床资料
患儿卢xx,男,10岁,患儿卢xx,女,13岁,于2008年10月5日上午9时同时急诊入院。入院时患儿男神志不清、抽搐、口唇及面色苍白、口鼻出血,查体:双侧瞳孔散大,光反射迟钝,T36.8 0C,P细速数不清,R:28次/分;BP:0/0 mmHg。患儿女口唇及面色苍白,神志不清,烦燥,口鼻出血,查体:双侧瞳孔散大,对光反射迟钝,T360C,P细速数不清,R:34次/分;BP:0/0mmHg。患儿父亲代述:两患儿系姐弟俩,于入院前2天因是星期天,姐弟俩上临村的外婆家玩,然后到附近山里玩耍,采来蘑菇(外婆描述采来的蘑菇是白色细颈)让外婆给炒了吃了。当晚姐弟俩住外婆家,出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐,急在村诊所以"痢疾"给与输液治疗,病情未见好转且上述症状加重。次日凌晨,外婆急通知孩子父母来接,俩孩子已腿发软不能走路。俩孩子被父亲接到家后,男孩除呕吐,腹泻严重外,出现烦燥、神志不清、并口鼻出血。女孩频繁呕吐,腹泻加重、大便有血、精神差。又急送两孩子到乡卫生院诊治一天,病情未见好转且更加恶化,出现抽搐,口鼻出血,大量脓血便。故急转来我院就诊,收住儿科。经追问病史,初诊为毒蘑菇中毒。立即进行抢救治疗。因食入已达48小时之久,毒素吸收,并有消化道出血,故无法进行早期救治措施:催吐、导泻、洗胃。立即给予解毒剂、镇静、止血、利尿,抗休克,激素,输液、输血等治疗措施。并组织专人护理,严密观察生命体征和出血情况。在抢救治疗过程中,两患儿口鼻出血愈来愈厉害,呈喷拥状出血,并肛门,尿道都有血性分泌物流出,出血情况以致到无法控制的程度,大量的血液输进去又吐出来。患儿极度烦燥、频繁抽搐、面色苍白、心律失常,血压为零。经紧急会诊,考虑两患儿已出现多脏器损害,失血性休克,终因抢救无效,在入院的当天夜里,于19:47分和凌晨4:25分,男女俩患儿先后相继死亡。
2讨论
2.1毒蘑菇中毒概述
毒蕈俗称毒蘑菇,由于某些毒蕈的外观与无毒蕈相似,常因误食而引起中毒。毒蕈的种类较多,其主要有毒成分为毒蕈碱毒素,毒蕈溶血素、毒肽、毒伞肽及引起精神症状的毒素等。因食入毒蕈所含的毒素种类和分量不同,且患者年龄,体质不一样,故毒蕈中毒的症状也比较复杂,临床表现各异。我国所见的毒蕈约有80余种,分布范围很广,以毒性很强的红色捕蝇蕈及白帽蕈为多见,误食者死亡率甚高。
2.2临床表现
不同毒蕈所含的毒素不同,引起的中毒表现也各不相同,但一般可分为以下四类,其临床表现为:
2.2.1胃肠炎型
此型患者进食蘑菇后10分钟～2小时出现无力、恶心、呕吐、腹痛、水样腹泻。恢复较快,预后好。产生此类症状的蘑菇很多,如:红菇、乳菇、牛肝菌、橙红毒伞、毒光盖伞、月光菌、腊伞、环柄菇等。
2.2.2神经精神型
进食后10分钟～6小时除出现胃肠炎型症状外,尚有瞳孔缩小、唾液增多,兴奋、幻觉、步态蹒跚等。
2.2.3溶血型
潜伏期6～12小时,除胃肠炎表现外,还有溶血出血表现,可出现贫血、肝肿大等。此型中毒经用肾上腺皮质激素及输血治疗多可康复,但需早发现、早排毒、早治疗。
2.2.4肝病型
进食后10～30小时出现胃肠炎型表现。部分患者可有一假愈期,然后出现以肝、脑、心、肾等多脏器损害的表现,但以肝脏损害最为严重,部分患者可有精神症状,一般病程2～3周,病死率高。
2.3紧急处理
因为蘑菇中毒的潜伏期较长,而且部分蘑菇中毒的症状一旦出现就迅速恶化,所以进食可疑有毒蘑菇后要及时到医院诊治。出现症状者尽快到医院抢救。
2.4诊断依据
一般毒蘑菇中毒有明确的误食野蘑菇史,故误诊率并不高,结合病史及临床特征,毒蘑菇中毒诊治并不困难: ①采食野蘑菇或进食干蘑菇史;②多人同食,同时发病;③某些具有特殊的临床症状和体征;④剩余食物或胃内容物检出毒蕈。
2.5治疗原则
催吐、洗胃、导泻;静脉输液、利尿;解毒治疗;对症支持治疗;用药原则。
用药原则:①阿托品适用于含毒蕈碱的毒蕈中毒,凡出现流涎、恶心、腹泻、多汗、瞳孔缩小、心动过缓等均应及早应用。②巯基络合剂适用于白毒伞,毒伞,竭鳞小伞等肝损害型毒蕈中毒。③当出现急性中毒性肝病,中毒性心肌病,急性溶血贫血时应及早应用肾上腺皮质激素。④晚期重症患者应加强对症支持治疗及控制感染。⑤严重出血时应予以输血。
3病案分析
①根据患儿外婆描述,两患儿是误食了毒性大的致命毒蘑菇-白伞菇而中毒。②由于不在自己家,父母不在身边,外婆无知不懂,送医院就诊延迟而耽误了早期的排除毒素的救治。③毒蕈中毒的严重性取决于毒蕈的种类、毒素的性质及进食量等。④儿童及老人对中毒的耐受力较低,后果也较严重,一般说来肠胃炎型、神经精神型及溶血型中毒如能积极治疗死亡率不高,唯中毒性肝炎型毒蕈中毒死亡率可高达50%～80%。
4总结
一般毒蘑菇中毒有明确的误食野蘑菇史,故误诊率并不高,结合病史及临床特征,毒蘑菇中毒诊治并不困难,关键是要引起人们(不论病人或医生)的重视,更要警惕恰似痊愈的无症状期(假愈期)的出现。毒蘑菇中毒一旦诊断,应迅速催吐、洗胃、导泻或温肥皂水高位灌肠,以尽快排除肠内毒素。解毒治疗,早期脏器功能保护,防止多脏器功能衰竭至关重要。临床往往难以鉴定毒素种类,可根据发病特点进行判断,如毒肽和毒伞肽对肝肾细胞损害较重,往往同时侵及心血管、神经系统等多个脏器,甚至危及生命。因此,如发现有肝肾损害,应及时应用二巯基丙磺酸钠,因其可与毒肽和毒伞肽结合,减低其活性,从而保护体内巯基酶的活性。常规使用肾上腺皮质激素、VitC或极化液等,可保护重要脏器。该病可出现消化道出血、抽搐、昏迷等症状,应及时对症处理;脑损伤出现昏迷者除脱水、降低颅内压外,应尽早使用脑活素、纳洛酮等护脑、醒脑药,以防止出现不可逆的脑损害。当出现肝肾功能衰竭时,有条件医院进行血液透析可清除血液中的内外源性毒物、胆红素、肌酐等有毒代谢产物,减轻毒素对人体重要脏器功能的继续损害,有利于受损细胞功能的恢復;可及时清除机体内过多水分,纠正酸中毒,电解质紊乱,稳定机体内环境,防止肺水肿、脑水肿、心力衰竭等更多脏器功能损害的发生。因此血液透析可提高中毒的治愈率。由于毒蘑菇中毒多发于农村,因采食野蘑菇引起,故应在农村做好识别毒蕈的宣教工作,教育农民和孩子们不要随便采食野生蘑菇。以免上述病例中的悲剧重演!同时农村医生应提高诊断治疗和抢救毒蘑菇中毒的水平。以便就近救治,以免延误诊治。9月正逢菌类生长的旺盛季节,同时也是蘑菇中毒事件频发的季节,如果大家可以识别常见的毒蘑菇和食用菇,可以杜绝80%以上的中毒事件。
患儿卢xx,男,10岁,患儿卢xx,女,13岁,于2008年10月5日上午9时同时急诊入院。入院时患儿男神志不清、抽搐、口唇及面色苍白、口鼻出血,查体:双侧瞳孔散大,光反射迟钝,T36.8 0C,P细速数不清,R:28次/分;BP:0/0 mmHg。患儿女口唇及面色苍白,神志不清,烦燥,口鼻出血,查体:双侧瞳孔散大,对光反射迟钝,T360C,P细速数不清,R:34次/分;BP:0/0mmHg。患儿父亲代述:两患儿系姐弟俩,于入院前2天因是星期天,姐弟俩上临村的外婆家玩,然后到附近山里玩耍,采来蘑菇(外婆描述采来的蘑菇是白色细颈)让外婆给炒了吃了。当晚姐弟俩住外婆家,出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐,急在村诊所以"痢疾"给与输液治疗,病情未见好转且上述症状加重。次日凌晨,外婆急通知孩子父母来接,俩孩子已腿发软不能走路。俩孩子被父亲接到家后,男孩除呕吐,腹泻严重外,出现烦燥、神志不清、并口鼻出血。女孩频繁呕吐,腹泻加重、大便有血、精神差。又急送两孩子到乡卫生院诊治一天,病情未见好转且更加恶化,出现抽搐,口鼻出血,大量脓血便。故急转来我院就诊,收住儿科。经追问病史,初诊为毒蘑菇中毒。立即进行抢救治疗。因食入已达48小时之久,毒素吸收,并有消化道出血,故无法进行早期救治措施:催吐、导泻、洗胃。立即给予解毒剂、镇静、止血、利尿,抗休克,激素,输液、输血等治疗措施。并组织专人护理,严密观察生命体征和出血情况。在抢救治疗过程中,两患儿口鼻出血愈来愈厉害,呈喷拥状出血,并肛门,尿道都有血性分泌物流出,出血情况以致到无法控制的程度,大量的血液输进去又吐出来。患儿极度烦燥、频繁抽搐、面色苍白、心律失常,血压为零。经紧急会诊,考虑两患儿已出现多脏器损害,失血性休克,终因抢救无效,在入院的当天夜里,于19:47分和凌晨4:25分,男女俩患儿先后相继死亡。
2讨论
2.1毒蘑菇中毒概述
毒蕈俗称毒蘑菇,由于某些毒蕈的外观与无毒蕈相似,常因误食而引起中毒。毒蕈的种类较多,其主要有毒成分为毒蕈碱毒素,毒蕈溶血素、毒肽、毒伞肽及引起精神症状的毒素等。因食入毒蕈所含的毒素种类和分量不同,且患者年龄,体质不一样,故毒蕈中毒的症状也比较复杂,临床表现各异。我国所见的毒蕈约有80余种,分布范围很广,以毒性很强的红色捕蝇蕈及白帽蕈为多见,误食者死亡率甚高。
2.2临床表现
不同毒蕈所含的毒素不同,引起的中毒表现也各不相同,但一般可分为以下四类,其临床表现为:
2.2.1胃肠炎型
此型患者进食蘑菇后10分钟～2小时出现无力、恶心、呕吐、腹痛、水样腹泻。恢复较快,预后好。产生此类症状的蘑菇很多,如:红菇、乳菇、牛肝菌、橙红毒伞、毒光盖伞、月光菌、腊伞、环柄菇等。
2.2.2神经精神型
进食后10分钟～6小时除出现胃肠炎型症状外,尚有瞳孔缩小、唾液增多,兴奋、幻觉、步态蹒跚等。
2.2.3溶血型
潜伏期6～12小时,除胃肠炎表现外,还有溶血出血表现,可出现贫血、肝肿大等。此型中毒经用肾上腺皮质激素及输血治疗多可康复,但需早发现、早排毒、早治疗。
2.2.4肝病型
进食后10～30小时出现胃肠炎型表现。部分患者可有一假愈期,然后出现以肝、脑、心、肾等多脏器损害的表现,但以肝脏损害最为严重,部分患者可有精神症状,一般病程2～3周,病死率高。
2.3紧急处理
因为蘑菇中毒的潜伏期较长,而且部分蘑菇中毒的症状一旦出现就迅速恶化,所以进食可疑有毒蘑菇后要及时到医院诊治。出现症状者尽快到医院抢救。
2.4诊断依据
一般毒蘑菇中毒有明确的误食野蘑菇史,故误诊率并不高,结合病史及临床特征,毒蘑菇中毒诊治并不困难: ①采食野蘑菇或进食干蘑菇史;②多人同食,同时发病;③某些具有特殊的临床症状和体征;④剩余食物或胃内容物检出毒蕈。
2.5治疗原则
催吐、洗胃、导泻;静脉输液、利尿;解毒治疗;对症支持治疗;用药原则。
用药原则:①阿托品适用于含毒蕈碱的毒蕈中毒,凡出现流涎、恶心、腹泻、多汗、瞳孔缩小、心动过缓等均应及早应用。②巯基络合剂适用于白毒伞,毒伞,竭鳞小伞等肝损害型毒蕈中毒。③当出现急性中毒性肝病,中毒性心肌病,急性溶血贫血时应及早应用肾上腺皮质激素。④晚期重症患者应加强对症支持治疗及控制感染。⑤严重出血时应予以输血。
3病案分析
①根据患儿外婆描述,两患儿是误食了毒性大的致命毒蘑菇-白伞菇而中毒。②由于不在自己家,父母不在身边,外婆无知不懂,送医院就诊延迟而耽误了早期的排除毒素的救治。③毒蕈中毒的严重性取决于毒蕈的种类、毒素的性质及进食量等。④儿童及老人对中毒的耐受力较低,后果也较严重,一般说来肠胃炎型、神经精神型及溶血型中毒如能积极治疗死亡率不高,唯中毒性肝炎型毒蕈中毒死亡率可高达50%～80%。
4总结
一般毒蘑菇中毒有明确的误食野蘑菇史,故误诊率并不高,结合病史及临床特征,毒蘑菇中毒诊治并不困难,关键是要引起人们(不论病人或医生)的重视,更要警惕恰似痊愈的无症状期(假愈期)的出现。毒蘑菇中毒一旦诊断,应迅速催吐、洗胃、导泻或温肥皂水高位灌肠,以尽快排除肠内毒素。解毒治疗,早期脏器功能保护,防止多脏器功能衰竭至关重要。临床往往难以鉴定毒素种类,可根据发病特点进行判断,如毒肽和毒伞肽对肝肾细胞损害较重,往往同时侵及心血管、神经系统等多个脏器,甚至危及生命。因此,如发现有肝肾损害,应及时应用二巯基丙磺酸钠,因其可与毒肽和毒伞肽结合,减低其活性,从而保护体内巯基酶的活性。常规使用肾上腺皮质激素、VitC或极化液等,可保护重要脏器。该病可出现消化道出血、抽搐、昏迷等症状,应及时对症处理;脑损伤出现昏迷者除脱水、降低颅内压外,应尽早使用脑活素、纳洛酮等护脑、醒脑药,以防止出现不可逆的脑损害。当出现肝肾功能衰竭时,有条件医院进行血液透析可清除血液中的内外源性毒物、胆红素、肌酐等有毒代谢产物,减轻毒素对人体重要脏器功能的继续损害,有利于受损细胞功能的恢復;可及时清除机体内过多水分,纠正酸中毒,电解质紊乱,稳定机体内环境,防止肺水肿、脑水肿、心力衰竭等更多脏器功能损害的发生。因此血液透析可提高中毒的治愈率。由于毒蘑菇中毒多发于农村,因采食野蘑菇引起,故应在农村做好识别毒蕈的宣教工作,教育农民和孩子们不要随便采食野生蘑菇。以免上述病例中的悲剧重演!同时农村医生应提高诊断治疗和抢救毒蘑菇中毒的水平。以便就近救治,以免延误诊治。9月正逢菌类生长的旺盛季节,同时也是蘑菇中毒事件频发的季节,如果大家可以识别常见的毒蘑菇和食用菇,可以杜绝80%以上的中毒事件。