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【摘要】 目的：通过对新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）临床资料的分析，进一步指导临床诊治。方法：对确诊的75例新生儿坏死性小肠结肠炎的临床资料（包括临床表现与体征、检验检查、治疗及转归等）进行分析。结果：NEC多发生于早产低体重儿，病初主要表现为腹胀、肠鸣音减弱等非特异性表现，结合腹部平片诊断意义较大，WBC持续增高或降低、PLT降低、CRP后降钙素原增高常提示临床病情严重、预后不良。结论：对于早产低体重儿，病初可结合腹部平片，必要时连续多次观察腹部平片的变化有助于早期诊断；影像学的改变、感染指标、酸中毒、PLT及全身症状等是NEC评估病情及预后的重要依据，可指导临床治疗。
【关键词】 新生儿； 坏死性小肠结肠炎； 临床分析
新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatal neerotizing enterocolitis，NEC）是新生儿重症监护室（NICU）的常见胃肠道急症，是早产儿死亡的主要原因，国内病死率约为10%～50%[1]。现对本院近期收治的75例NEC患儿进行临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1-12月本院收治的NEC患儿75例，所有患儿均符合《实用新生儿学》NEC的Bell分期诊断标准[2]。男52例，女23例，男女比例为2.26：1。胎龄<37周43例（57.3%），≥32周32例（42.7%）。起病时间最短1 d，最长54 d，平均13 d。发病时体重<2.5 kg 46例，≥2.5 kg 29例，平均（2.32±0.09）kg。发病日龄最短1 d，最长53 d，平均12 d。
1.2 方法 分析75例新生儿坏死性小肠结肠炎的临床资料，包括临床表现与体征、检验检查、治疗及转归等。
2 结果
2.1 临床症状及体征 发病时伴随体温不稳28例（37.3%）、反应差48例（64%）、呼吸暂停26例（34.7%）、代谢性酸中毒11例（14.7%）、腹胀59例（78.7%）、呕吐18例（24%）、腹泻14例（18.7%）、便血10例（13.3%）、肠鸣音减弱或消失60例（80%）、肠鸣音正常11例（15.7%）。发病时合并的疾病及高危因素：早产儿40例（53.3%），体重<2.5 kg 35例（46.7%），贫血15例（20%）、败血症14例（18.7%）、肺透明膜病12例（16%）、肺炎13例（17.3%）、窒息5例（6.7%）、肛门闭锁2例（2.7%）、先天性巨结肠1例（1.3%）。未发现其他伴随疾病或高危因素8例（10.7%）。
2.2 辅助检查
2.2.1 实验室 血WBC>20×109/L 11例（14.7%）、<4×109/L
9例（12%）、HB<140 g/L 32例（42.7%）、PLT<100×109/L 14例（18.7%）、CRP增高29/73例（39.7%）、降钙素原增高25/50例（50%）、低血糖4例（5.33%）、高血糖11例（14.7%）。血培养肺炎克雷伯菌3例、表皮葡萄球菌2例、大肠杆菌2例。大便培养未见致病性大肠埃希杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌生长，大便RBC+ 15例（20%）、WBC+ 13例（17.3%）、潜血+ 29例（38.7%）。
2.2.2 腹部X线检查 （1）早期：肠管轻度充气、充气减少或不均44例（58.7%），肠管走形僵硬或狭窄12例（16%），肠间隙增厚或模糊36例（48%），胃泡胀气10例（13.3%）；（2）进展期：肠管中度扩张、可见多个液平面23例（30.7%），肠壁囊样积气影像17例（22.7%），门静脉积气影3例（4%），气腹5例（6.7%）、腹腔积液2例（2.6%）；（3）腹片未见异常表现4例（5.3%）。
2.3 治疗 所有病例均予以绝对禁食，最少3 d，最长34 d，平均8.5 d；胃肠减压；补充液体和静脉营养；联合第三代类药物和甲硝唑等；加强护理；重症患儿予输注血浆或丙种球蛋白等。发生气腹、腹膜炎及保守治疗病情继续恶化采取外科手术治疗，手术方法包括：肠造瘘术（9例）、肠切除术（5例）、肠修补术（3例）等。
2.4 转归 75例患儿治愈56例（74.5%）、好转6例（8%）、死亡（包括家长放弃治疗难免死亡病例）13例（17.3%）。
3 讨论
NEC是目前新生儿重症监护室（NICU）最常见的一种胃肠道急症，病因尚未完全明了，目前认为与多种因素相关，早产、肠道缺氧缺血、细菌感染和肠道喂养等是发生NEC的基本条件，当诸多有害因素单独或联合作用，其损伤性超过机能可能耐受的某一阈值足以引发肠道坏死时，就形成了NEC。
NEC可累及胃肠道任何部位，可局限也可广泛，多见于结肠近端和回肠末端。本组患儿中以低体重儿为主（<2.5 kg占61.3%），早产儿40例（53.7%），提示NEC多发于早产、低体重儿。早产儿胃肠道发育不成熟、各种消化酶活性低、感染以及缺氧后的再灌注损伤是导致NEC的常见病理基础。近年来对早产儿与健康足月儿NEC发病率的报道不一[3-5]，这可能与亚临床或轻症NEC的发病率不同有关。
NEC多发病于生后1～2周，病情进展较快，主要表现为腹胀（78.7%）、肠鸣音减弱（80%）和腹泻、便血、胃潴留等消化系统症状，全身症状明显时常病情进展迅速。本组中单一NEC病种发病患儿8例（10.7%），伴随其他疾病和高危因素主要为早产儿和低体重儿，继而为贫血15例（20%）、败血症14例（18.7%）、肺炎13例（17.3%）、肺透明膜病12例（16%）等，本组病例中血培养阳性率较低，以肺炎克雷伯菌为主。血WBC>20×109/L和<4×109/L占26.7%、HB<140 g/L 占42.7%、CRP增高占35.6%、降钙素原增高占50%，提示感染与肠道缺氧缺血是临床常见的疾病基础。PLT降低、外周血WBC、CRP和降钙素原等感染指标持续增高常提示临床病情严重、预后不良。NEC发病最终取决于疾病的损伤机制和机体的防御机制的平衡，若前者占优势则造成肠道广泛损伤、黏膜屏障功能破坏导致细菌大量入侵，引起败血症、感染性休克、DIC等[6]。 NEC发病早期很难与败血症鉴别，腹部X线平片对本病的诊断意义极大。早期肠道黏膜及黏膜下层充血、水肿、出血、坏死，影像学表现为肠道轻度胀气、充气不均、肠管僵硬、肠间壁增厚及胃泡充气等。病情进展期细菌侵入肠壁所产生的气体，表现为或串珠状积气、门静脉积气影，呈现典型NEC的X线征。合并肠穿孔和腹膜炎可见气腹影和腹腔积液。临床上NEC常多种X线表现同时出现，本组病例X线表现以轻度为主，肠管轻度充气、充气减少或不均44例（58.7%），肠间隙增厚或模糊36例（48%）。X线表现的分期并不一定与临床的严重程度成正比，临床上如出现新生儿腹胀、胃储留等，不管有无放射线征，均应怀疑NEC。多次摄片及连续观察其动态改变有助于NEC的早期诊断及临床病情变化的判断。影像学的改变、感染指标、酸中毒、PLT及全身症状等是NEC评估病情及预后的重要依据。国内近年有学者开始结合腹部超声检查[7]、X量表评分方法[8]协助诊断和评估NEC病情，可作为临床诊断和判断病情提供更多的依据。
临床上疑诊NEC应绝对禁食3～5 d，确诊禁食1～2周或更长，待腹胀、呕吐消失，肠鸣音恢复正常，大便潜血转阴，全身情况好转可恢复饮食。由生理盐水2 ml开始，逐渐过渡为母乳或稀释奶、等渗奶，每次增加2 ml，忌用高渗奶喂养。目前有越来越多的实验室和临床试验证实，补充肠道益生菌对于NEC的预防有重要作用[9-10]。NEC早期微量喂养的利弊和肠内预防性使用抗生素对于减少NEC的发病率目前仍缺乏有效的临床数据。
NEC的内科治疗包括早期应用广谱抗生素，防止败血症、感染性休克和DIC，保护重要脏器功能及营养支持等。如出现气腹、腹膜炎和保守治疗病情继续恶化，可考虑外科手术治疗，包括腹腔穿刺引流、肠切除、肠造瘘等，但有关手术方式还是有很大争论。本组病例中有1例痊愈6周后出现肠狭窄，予以肠段切除后症状消失。NEC治愈后要定期随访，如出现腹胀、呕吐或反复喂养困难等，应及时复诊，排除外科情况。
参考文献
[1]李修晶，石静云，易彬.新生儿坏死性小肠结肠炎预防研究进展[J].中国小儿急救医学，2011，18（5）：458-460.
[2]金汉珍，黄德珉，官希吉. 实用新生儿[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003：508-512.
[3]李禄全，余加林，官晓清. 影响新生儿坏死性小肠结肠炎预后的危险因素分析[J]. 中国实用儿科杂志，2004，19（3）：165-167 .
[4]罗洁，姜敏，林影.早产儿与足月儿坏死性小肠结肠炎的临床表现及危险性因素分析[J].北京医学，2009，31（17）：669-671.
[5]张根岭，景登攀.新生儿坏死性小肠结肠炎81例治疗体会[J].郑州大学学报（医学版），2006，41（5）：985-986.
[6]芦惠. 新生儿坏死性小肠结肠炎发病机制的研究进展[J]. 中国当代儿科杂志，2004，6（3）：239-241 .
[7]唐毅，计晓娟，杨春江，等.超声诊断新生儿坏死性小肠结肠炎的临床价值[J].第三军医大学学报，2012，34（13）：1347-1349.
[8]林慧佳，施丽萍，罗芳，等.腹部X线量表在新生儿坏死性小肠结肠炎中的应用价值[J].中国当代儿科杂志，2012，14（2）：97-100.
[9] Khailova L，Dvorak K，Arganbright K M，et al.Bifidobacterium bifidumimproves intestinal integrity in a rat model of necrotizing enterocolitis[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2009，297（5）：940-949.
[10] Lin H C，Hsu C H，Chen H L，et al.Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants：a multicenter，randomized，controlled trial[J].Pediatrics，2008，122（4）：693-700 .
（收稿日期：2013-01-09） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 新生儿； 坏死性小肠结肠炎； 临床分析
新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatal neerotizing enterocolitis，NEC）是新生儿重症监护室（NICU）的常见胃肠道急症，是早产儿死亡的主要原因，国内病死率约为10%～50%[1]。现对本院近期收治的75例NEC患儿进行临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1-12月本院收治的NEC患儿75例，所有患儿均符合《实用新生儿学》NEC的Bell分期诊断标准[2]。男52例，女23例，男女比例为2.26：1。胎龄<37周43例（57.3%），≥32周32例（42.7%）。起病时间最短1 d，最长54 d，平均13 d。发病时体重<2.5 kg 46例，≥2.5 kg 29例，平均（2.32±0.09）kg。发病日龄最短1 d，最长53 d，平均12 d。
1.2 方法 分析75例新生儿坏死性小肠结肠炎的临床资料，包括临床表现与体征、检验检查、治疗及转归等。
2 结果
2.1 临床症状及体征 发病时伴随体温不稳28例（37.3%）、反应差48例（64%）、呼吸暂停26例（34.7%）、代谢性酸中毒11例（14.7%）、腹胀59例（78.7%）、呕吐18例（24%）、腹泻14例（18.7%）、便血10例（13.3%）、肠鸣音减弱或消失60例（80%）、肠鸣音正常11例（15.7%）。发病时合并的疾病及高危因素：早产儿40例（53.3%），体重<2.5 kg 35例（46.7%），贫血15例（20%）、败血症14例（18.7%）、肺透明膜病12例（16%）、肺炎13例（17.3%）、窒息5例（6.7%）、肛门闭锁2例（2.7%）、先天性巨结肠1例（1.3%）。未发现其他伴随疾病或高危因素8例（10.7%）。
2.2 辅助检查
2.2.1 实验室 血WBC>20×109/L 11例（14.7%）、<4×109/L
9例（12%）、HB<140 g/L 32例（42.7%）、PLT<100×109/L 14例（18.7%）、CRP增高29/73例（39.7%）、降钙素原增高25/50例（50%）、低血糖4例（5.33%）、高血糖11例（14.7%）。血培养肺炎克雷伯菌3例、表皮葡萄球菌2例、大肠杆菌2例。大便培养未见致病性大肠埃希杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌生长，大便RBC+ 15例（20%）、WBC+ 13例（17.3%）、潜血+ 29例（38.7%）。
2.2.2 腹部X线检查 （1）早期：肠管轻度充气、充气减少或不均44例（58.7%），肠管走形僵硬或狭窄12例（16%），肠间隙增厚或模糊36例（48%），胃泡胀气10例（13.3%）；（2）进展期：肠管中度扩张、可见多个液平面23例（30.7%），肠壁囊样积气影像17例（22.7%），门静脉积气影3例（4%），气腹5例（6.7%）、腹腔积液2例（2.6%）；（3）腹片未见异常表现4例（5.3%）。
2.3 治疗 所有病例均予以绝对禁食，最少3 d，最长34 d，平均8.5 d；胃肠减压；补充液体和静脉营养；联合第三代类药物和甲硝唑等；加强护理；重症患儿予输注血浆或丙种球蛋白等。发生气腹、腹膜炎及保守治疗病情继续恶化采取外科手术治疗，手术方法包括：肠造瘘术（9例）、肠切除术（5例）、肠修补术（3例）等。
2.4 转归 75例患儿治愈56例（74.5%）、好转6例（8%）、死亡（包括家长放弃治疗难免死亡病例）13例（17.3%）。
3 讨论
NEC是目前新生儿重症监护室（NICU）最常见的一种胃肠道急症，病因尚未完全明了，目前认为与多种因素相关，早产、肠道缺氧缺血、细菌感染和肠道喂养等是发生NEC的基本条件，当诸多有害因素单独或联合作用，其损伤性超过机能可能耐受的某一阈值足以引发肠道坏死时，就形成了NEC。
NEC可累及胃肠道任何部位，可局限也可广泛，多见于结肠近端和回肠末端。本组患儿中以低体重儿为主（<2.5 kg占61.3%），早产儿40例（53.7%），提示NEC多发于早产、低体重儿。早产儿胃肠道发育不成熟、各种消化酶活性低、感染以及缺氧后的再灌注损伤是导致NEC的常见病理基础。近年来对早产儿与健康足月儿NEC发病率的报道不一[3-5]，这可能与亚临床或轻症NEC的发病率不同有关。
NEC多发病于生后1～2周，病情进展较快，主要表现为腹胀（78.7%）、肠鸣音减弱（80%）和腹泻、便血、胃潴留等消化系统症状，全身症状明显时常病情进展迅速。本组中单一NEC病种发病患儿8例（10.7%），伴随其他疾病和高危因素主要为早产儿和低体重儿，继而为贫血15例（20%）、败血症14例（18.7%）、肺炎13例（17.3%）、肺透明膜病12例（16%）等，本组病例中血培养阳性率较低，以肺炎克雷伯菌为主。血WBC>20×109/L和<4×109/L占26.7%、HB<140 g/L 占42.7%、CRP增高占35.6%、降钙素原增高占50%，提示感染与肠道缺氧缺血是临床常见的疾病基础。PLT降低、外周血WBC、CRP和降钙素原等感染指标持续增高常提示临床病情严重、预后不良。NEC发病最终取决于疾病的损伤机制和机体的防御机制的平衡，若前者占优势则造成肠道广泛损伤、黏膜屏障功能破坏导致细菌大量入侵，引起败血症、感染性休克、DIC等[6]。 NEC发病早期很难与败血症鉴别，腹部X线平片对本病的诊断意义极大。早期肠道黏膜及黏膜下层充血、水肿、出血、坏死，影像学表现为肠道轻度胀气、充气不均、肠管僵硬、肠间壁增厚及胃泡充气等。病情进展期细菌侵入肠壁所产生的气体，表现为或串珠状积气、门静脉积气影，呈现典型NEC的X线征。合并肠穿孔和腹膜炎可见气腹影和腹腔积液。临床上NEC常多种X线表现同时出现，本组病例X线表现以轻度为主，肠管轻度充气、充气减少或不均44例（58.7%），肠间隙增厚或模糊36例（48%）。X线表现的分期并不一定与临床的严重程度成正比，临床上如出现新生儿腹胀、胃储留等，不管有无放射线征，均应怀疑NEC。多次摄片及连续观察其动态改变有助于NEC的早期诊断及临床病情变化的判断。影像学的改变、感染指标、酸中毒、PLT及全身症状等是NEC评估病情及预后的重要依据。国内近年有学者开始结合腹部超声检查[7]、X量表评分方法[8]协助诊断和评估NEC病情，可作为临床诊断和判断病情提供更多的依据。
临床上疑诊NEC应绝对禁食3～5 d，确诊禁食1～2周或更长，待腹胀、呕吐消失，肠鸣音恢复正常，大便潜血转阴，全身情况好转可恢复饮食。由生理盐水2 ml开始，逐渐过渡为母乳或稀释奶、等渗奶，每次增加2 ml，忌用高渗奶喂养。目前有越来越多的实验室和临床试验证实，补充肠道益生菌对于NEC的预防有重要作用[9-10]。NEC早期微量喂养的利弊和肠内预防性使用抗生素对于减少NEC的发病率目前仍缺乏有效的临床数据。
NEC的内科治疗包括早期应用广谱抗生素，防止败血症、感染性休克和DIC，保护重要脏器功能及营养支持等。如出现气腹、腹膜炎和保守治疗病情继续恶化，可考虑外科手术治疗，包括腹腔穿刺引流、肠切除、肠造瘘等，但有关手术方式还是有很大争论。本组病例中有1例痊愈6周后出现肠狭窄，予以肠段切除后症状消失。NEC治愈后要定期随访，如出现腹胀、呕吐或反复喂养困难等，应及时复诊，排除外科情况。
参考文献
[1]李修晶，石静云，易彬.新生儿坏死性小肠结肠炎预防研究进展[J].中国小儿急救医学，2011，18（5）：458-460.
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[3]李禄全，余加林，官晓清. 影响新生儿坏死性小肠结肠炎预后的危险因素分析[J]. 中国实用儿科杂志，2004，19（3）：165-167 .
[4]罗洁，姜敏，林影.早产儿与足月儿坏死性小肠结肠炎的临床表现及危险性因素分析[J].北京医学，2009，31（17）：669-671.
[5]张根岭，景登攀.新生儿坏死性小肠结肠炎81例治疗体会[J].郑州大学学报（医学版），2006，41（5）：985-986.
[6]芦惠. 新生儿坏死性小肠结肠炎发病机制的研究进展[J]. 中国当代儿科杂志，2004，6（3）：239-241 .
[7]唐毅，计晓娟，杨春江，等.超声诊断新生儿坏死性小肠结肠炎的临床价值[J].第三军医大学学报，2012，34（13）：1347-1349.
[8]林慧佳，施丽萍，罗芳，等.腹部X线量表在新生儿坏死性小肠结肠炎中的应用价值[J].中国当代儿科杂志，2012，14（2）：97-100.
[9] Khailova L，Dvorak K，Arganbright K M，et al.Bifidobacterium bifidumimproves intestinal integrity in a rat model of necrotizing enterocolitis[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2009，297（5）：940-949.
[10] Lin H C，Hsu C H，Chen H L，et al.Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants：a multicenter，randomized，controlled trial[J].Pediatrics，2008，122（4）：693-700 .
（收稿日期：2013-01-09） （本文编辑：陈丹云）