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南京市锁金村街道下辖7个居委会，常住居民4.2万人，锁金村社区卫生服务中心对高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等五种慢性非传染性疾病进行了随访干预，现将2008～2010年对高血压病、糖尿病的系统管理资料进行了汇总分析。
现状：南京市锁金村街道共有常住居民4.2万，其中高血压病患者2819人，糖尿病患者779人。通过各种途径，包括调整饮食、适当运动、服用药物等方法，截止2010年底血压达标（血压＜140/90mmHg，老年人＜150/90mmHg）率由2008年初的58%上升为79%，血糖达标（FBG＜6.1mmol/L，PBG＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5）率由2008年初的61%上升为83%。
干预随访方法：南京市锁金村社区卫生服务中心建立了7个全科团队，每个团队负责管理一个居委会。根据居民人数不同，团队由5～7人组成，成员包括全科医生、社区护士、公共卫生医师和妇幼保健医师。对于随访人员我们采取入户随访、电话随访、门诊随访、社区随访等多种形式，全部实行了计算机的动态管理。其中高血压病患者每2个月1次、糖尿病患者每3个月1次进行监测、指导、治疗。并且督促患者每1～2年体检1次，包括身高、体重、腹围、血压、血糖、肝功能、肾功能、血脂分析、心电图、全胸片、B超等项目，根据各自情况建议行颈部B超、超声心动图、头颅CT等进一步检查。同时，我中心每月举行1～2次健康讲座，不定期进行义诊等活动，全面提升居民对疾病的认知水平。
高血压病、糖尿病是最为常见的慢性非传染性疾病之一，随着我国生活水平的提高和人口老龄化的加速，高血压病、糖尿病患者还会不断增多，并出现年轻化趋势，极大危害了广大居民的身体健康。希望通过我们不懈的努力能最大限度地预防高血压病、糖尿病患者并发症的发生，提高其生活质量，减少医疗費用支出，这样对个人、家庭和国家都有极大的益处。经过3年的干预工作，我发现，虽然居民对疾病的认知水平大幅度地提高，但是重视程度还不够，怎样才能使每一位患者的血压、血糖达标，是我们社区医务工作者面临的挑战。以下是我的心得。
⑴全面提高社区医务工作者的诊疗水平是使患者得到满意治疗的关键。高血压病、糖尿病是最为常见的慢性非传染性疾病之一，是可以在社区进行诊断、监测、指导、治疗的疾病。《中国高血压病防治指南》和《中国糖尿病防治指南》是我们日常工作的两大法宝，起着指导性的作用，每一位社区医生应该反复学习，熟练掌握。虽然我们身处社区，在疾病的诊断方式、治疗手段上与大医院有一定的差距，但我们对于这两大疾病的认识、诊疗观念应与时代同步。只有这样，才能使患者相信我们，放心地接受我们的治疗方案。
⑵全科团队的建设至关重要。每一位医务工作者的精力是有限的，要掌握每一位患者的病情动态，使他们得到及时治疗，团队成员间就要分工合作。一部分人员负责一般居民的随访，一部分人员负责稳定的高血压病、糖尿病患者的监测，一部分人员负责重点患者的指导治疗。这样就能合理分配人力资源，重点管理，不遗漏每一位患者，使每一位患者的血压、血糖达标。
⑶良好的医患关系是满意的治疗效果的保障。我们的医务工作者和患者之间要象朋友一样相处，要和患者多交流，不仅仅局限于疾病本身，甚至生活上的一些琐事，只有取信于患者，才能达到治疗上最大的依从性。
⑷重视精神疾患。在工作中，我们发现高血压病、糖尿病患者中有近50%的患者患有不同程度的精神疾患，主要表现为失眠、焦虑、抑郁等。原因是多方面的，如工作压力大、生活不规律、家庭成员间关系不和睦、孤巢老人增多、对疾病知识不够等等。这需要我们医务工作者倾注更多的热情，倾听他们的倾诉，排解他们的困饶，调理他们的生活。很多患者精神因素改善后，治疗效果也大为提升。
⑸加强健康教育。在工作中我们发现，很多患者知道自己的身体状况，只想通过保健的方式来改善现状，有些人甚至认为如果不能随心所欲的生活真是生不如死。通过健康教育，我们可以达到以下几个目的：①让广大居民认识到高血压病、糖尿病的危害性；②让大家知道哪些情况可以通过生活方式的改善而改善，哪些情况必须药物治疗；③让患者学会自我监测，知道哪些情况可以自己调整，哪些情况必须到医院治疗。
⑹通过多种渠道提高社会保障能力，使每一位患者都能得到最为基本的治疗。血压、血糖达标是硬道理，对于大多患者来说这点不难实现，因为不同的人可以根据自身情况采取不同的治疗方案，从而达到治疗目标。南京市的居民大都持有公费医疗、城镇居民或职工医疗保险，但仍有一部分低收入家庭因为经济原因，使患有的疾病不能得到及时有效地治疗，他们更多的是忙于生活，很少关注自己的健康，我希望社会能给予他们更多的关爱，从而提高人群的整体生活质量。
现状：南京市锁金村街道共有常住居民4.2万，其中高血压病患者2819人，糖尿病患者779人。通过各种途径，包括调整饮食、适当运动、服用药物等方法，截止2010年底血压达标（血压＜140/90mmHg，老年人＜150/90mmHg）率由2008年初的58%上升为79%，血糖达标（FBG＜6.1mmol/L，PBG＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5）率由2008年初的61%上升为83%。
干预随访方法：南京市锁金村社区卫生服务中心建立了7个全科团队，每个团队负责管理一个居委会。根据居民人数不同，团队由5～7人组成，成员包括全科医生、社区护士、公共卫生医师和妇幼保健医师。对于随访人员我们采取入户随访、电话随访、门诊随访、社区随访等多种形式，全部实行了计算机的动态管理。其中高血压病患者每2个月1次、糖尿病患者每3个月1次进行监测、指导、治疗。并且督促患者每1～2年体检1次，包括身高、体重、腹围、血压、血糖、肝功能、肾功能、血脂分析、心电图、全胸片、B超等项目，根据各自情况建议行颈部B超、超声心动图、头颅CT等进一步检查。同时，我中心每月举行1～2次健康讲座，不定期进行义诊等活动，全面提升居民对疾病的认知水平。
高血压病、糖尿病是最为常见的慢性非传染性疾病之一，随着我国生活水平的提高和人口老龄化的加速，高血压病、糖尿病患者还会不断增多，并出现年轻化趋势，极大危害了广大居民的身体健康。希望通过我们不懈的努力能最大限度地预防高血压病、糖尿病患者并发症的发生，提高其生活质量，减少医疗費用支出，这样对个人、家庭和国家都有极大的益处。经过3年的干预工作，我发现，虽然居民对疾病的认知水平大幅度地提高，但是重视程度还不够，怎样才能使每一位患者的血压、血糖达标，是我们社区医务工作者面临的挑战。以下是我的心得。
⑴全面提高社区医务工作者的诊疗水平是使患者得到满意治疗的关键。高血压病、糖尿病是最为常见的慢性非传染性疾病之一，是可以在社区进行诊断、监测、指导、治疗的疾病。《中国高血压病防治指南》和《中国糖尿病防治指南》是我们日常工作的两大法宝，起着指导性的作用，每一位社区医生应该反复学习，熟练掌握。虽然我们身处社区，在疾病的诊断方式、治疗手段上与大医院有一定的差距，但我们对于这两大疾病的认识、诊疗观念应与时代同步。只有这样，才能使患者相信我们，放心地接受我们的治疗方案。
⑵全科团队的建设至关重要。每一位医务工作者的精力是有限的，要掌握每一位患者的病情动态，使他们得到及时治疗，团队成员间就要分工合作。一部分人员负责一般居民的随访，一部分人员负责稳定的高血压病、糖尿病患者的监测，一部分人员负责重点患者的指导治疗。这样就能合理分配人力资源，重点管理，不遗漏每一位患者，使每一位患者的血压、血糖达标。
⑶良好的医患关系是满意的治疗效果的保障。我们的医务工作者和患者之间要象朋友一样相处，要和患者多交流，不仅仅局限于疾病本身，甚至生活上的一些琐事，只有取信于患者，才能达到治疗上最大的依从性。
⑷重视精神疾患。在工作中，我们发现高血压病、糖尿病患者中有近50%的患者患有不同程度的精神疾患，主要表现为失眠、焦虑、抑郁等。原因是多方面的，如工作压力大、生活不规律、家庭成员间关系不和睦、孤巢老人增多、对疾病知识不够等等。这需要我们医务工作者倾注更多的热情，倾听他们的倾诉，排解他们的困饶，调理他们的生活。很多患者精神因素改善后，治疗效果也大为提升。
⑸加强健康教育。在工作中我们发现，很多患者知道自己的身体状况，只想通过保健的方式来改善现状，有些人甚至认为如果不能随心所欲的生活真是生不如死。通过健康教育，我们可以达到以下几个目的：①让广大居民认识到高血压病、糖尿病的危害性；②让大家知道哪些情况可以通过生活方式的改善而改善，哪些情况必须药物治疗；③让患者学会自我监测，知道哪些情况可以自己调整，哪些情况必须到医院治疗。
⑹通过多种渠道提高社会保障能力，使每一位患者都能得到最为基本的治疗。血压、血糖达标是硬道理，对于大多患者来说这点不难实现，因为不同的人可以根据自身情况采取不同的治疗方案，从而达到治疗目标。南京市的居民大都持有公费医疗、城镇居民或职工医疗保险，但仍有一部分低收入家庭因为经济原因，使患有的疾病不能得到及时有效地治疗，他们更多的是忙于生活，很少关注自己的健康，我希望社会能给予他们更多的关爱，从而提高人群的整体生活质量。