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【摘 要】目的：探讨和阐述了1例暴发型糖尿病合并横纹肌溶解多脏器功能衰竭患者的护理体会。方法：文章从病情观察（生命体征、皮肤黏膜、化验指标、药物反应）、重要脏器支持护理、舒适护理、营养支持护理、基础护理等角度提出了护理心得体会。结果：患者通积极的治疗和精心的护理顺利出院。结论：对急危重症患者的护理，需要护理人员细致入微的观察，准确及时的处理，合理持续的护理评估，详细周到的护理计划，认真严谨的护理措施是救治危重患者的关键所在。
【关键词】I型暴发型糖尿病；多脏器衰竭；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0265-02
患者男性19岁战士，因间断上腹部不适7天，加重伴发烧，意识障碍1天，于2011年9月22日11：40急诊入ICU病房。急查化验值如下：血气分析PH:7.716 TCO2:7mmol/L PCO2:18.7mmol/L PO2:1.54mmhg HCO3:6.9mmol/L BE:-22mmol/L SO2:99% K离子:5.5mmol/L Na:133mmol/L 乳酸:3.61mmol/L 提示严重的代谢性酸中毒。血常规：WBC: 22.1×109 中性粒细胞百分比：78.9% 。尿常规：糖+++，蛋白质++，潜血+，酮体+。在救治过程中谷草转氨酶最高达4270U/L,谷丙转氨酶最高达2257U/L，肌酸激酶最高27422U/L，CK-MB最高11606U/L,BNP高达1049ng/L,血糖高达34.7mmol/L。于9月25日出现呼吸衰竭，给予机械通气。初步诊断：I型暴发型糖尿病，多脏器功能衰竭，横纹肌溶解。入院后根据病情变化给予积极补液、胰岛素治疗、维持水电解质平衡、持续的肾脏替代治疗（CRRT）、使用呼吸机后积极抗感染、祛痰、舒张支器管，并积极针对并发症治疗。经有效治疗和精心护理，患者恢复良好，于10月11日转入普通病房继续治疗，于10月30日出院。
讨论 暴发性I型糖尿病，是一种起病急骤，预后很差的I型糖尿病的类型，患者胰岛功能呈超急性破坏，造成一系列危及生命的严重病理生理损害：重度高血糖、严重高渗状态、大量酮体生成、代谢性酸中毒、高血钾危象等。同时伴有一系列器官组织损害的表现，包括：心肌、肌肉、肾脏、受损的酶系增高及生化异常等。该病病情危重，长期的床旁使用肾脏替代治疗，预后差等特点对护理工作提出了较高的要求，现将本病历的护理体会介绍如下。
病情观察 护理人员要细致的对病情进展进行观察，全面的分析判断，为患者提供预见性的护理。护士观察的内容有：（1）生命体征。T、P、R、BP，反映患者的基础生命指征。严密监测患者的生命体征，通过护理观察与记录，分析病情变化的原因，为治疗与抢救提供可靠的依据[1]。（２）皮肤黏膜。 皮肤黏膜是人体抵御感染的一道天然屏障，保持全身皮肤黏膜的完整性可有效减少细菌和病毒侵入人体的途径，降低感染的放生率。［２］对于多脏器衰竭的病人还可以通过对皮肤黏膜的观察间接的了解心功能的情况。（３）化验指标。 遵医嘱按时监测血糖化验值，并根据患者的实际情况对入院时的异常化验值加以时时监测，以了解疾病发展状况。由于患者長期应用CRRT治疗，所以护理人员还应在治疗前及治疗后取血化验肝肾功能、血常规、电解质、凝血功能及血气分析等，可以正确反映患者身体内环境的改变，提示护士做好应对准备，及时对治疗护理加以调整。（４）药物反应的观察。 随着患者病情的进展，药物使用会随时根据病情调整，对于药物的作用及副作用、使用注意事项等，护士要熟练掌握，尤其对于静脉使用的药物，护士应注意有询问无过敏史，观察药物之间有无配伍禁忌，保证药物正确输入，及时起效。
重要器官的支持护理（１）保持患者呼吸道通畅，每１小时评估患者呼吸状况，适时有效的抽吸呼吸道分泌物。建立人工气道后，保持人工气道的湿化，定时做好胸部物理治疗，每１小时评估一次气管插管的位置，气囊的充盈度、肺部的呼吸音，每１－２小时进行翻身叩背，促进患者排痰。（２）在治疗过程中，严密监测心率及心律的变化，护士要准确测量中心静脉压值，并结合尿量、血压、及痰液情况及时对患者心功能给予评估，控制好输液速度，准确记录出入量，观察强心剂及利尿剂使用后是否出现酸碱失衡及电解质紊乱，洋地黄中毒等。（３）当病人进行持续的CRRT时，需做好病室消毒，保持足够的液体量，采用股静脉穿刺进行治疗透析时，做好局部皮肤的清洁和消毒，防止感染，同时护理人员做好透析后尿量的观察，及时做好化验检查，并准确及时记录。
舒适护理 舒适护理使人在心理、生理、社会、灵性上达到最愉快的状态或缩短降低患者不愉快程度[3]。患者19岁，是一名新兵，农村长大，此时发病在出外驻训期间，由于病情危重，并随着疾病发展逐渐出现肾衰、心衰、呼衰等多脏器衰竭的表现，患者入ICU后表现出明显的紧张、焦虑、恐惧等不良心理状态，其父母也从老家赶到，非常担心孩子的预后。针对这种情况，科室及院领导非常重视，出多次院内大会诊以外，每天主管医生及护士都主动就治疗及护理情况与其单位领导及家属沟通，主任、护士长每天查房，与患者进行沟通给予患者关心及精神上的支持，让患者感到医院、单位领导都在为其早日康复竭尽全力。护士在操作前都向患者做详细的解释，操作轻柔熟练。上呼吸机期间，护士通过手势、卡片与患者交流，使患者急躁的情绪得以缓解，并树立战胜疾病的信心，能积极配合治疗。
营养支持护理 机械通气患时，在无胃肠道禁忌症情况下尽早进行了肠内营养，持续鼻饲营养物质。为防止误吸，患者体位处于半卧位或斜坡位，鼻饲前先吸痰，检查有无胃潴留，且鼻饲后30分尽量不吸痰。
基础护理 做好患者生活细节的护理，加强晨晚间护理，督促患者注意个人卫生，定期检查六洁（头发、口腔、会阴、皮肤、手足、足趾）是否到位。卧床期间注重皮肤护理，保持床单位干燥，勤擦洗，勤更衣，避免汗液对皮肤的刺激，引起皮肤炎症。对于疾病危重期，生活无法自理时，护士应做好生活护理，加强口腔及会阴护理，多关心多询问患者的需要，及时满足。并定时协助翻身，每日擦浴，保持皮肤清洁，避免压疮发生。正确有效的基础护理可有效减少细菌侵入途径，降低感染几率。
本文所载病例病情危重，疾病发生、发展的速度快，护理任务繁重，此次救治的成功得益于院领导的重视、医护的通力协作、护理人员在整个治疗过程中细致入微的病情观察及处理及时的处理、合理持续的护理评估、详细周到的护理计划、认真严谨的护理措施是救治危重病人的关键所在。
参考文献：
[1] 王化生.当代胸部外科实用手术学.济南：山东科学技术出版社，2004：299.
[2] 戴新媛,张春燕.成人斯蒂尔病合并甲沟炎引起败血症死亡护理.中华现代护理杂志,2011,17,(3):355.
[3] 尚春秀,姜小鹰.舒适护理理论及其在器官移植受者中的应用.现代护理,2007,13(13):1227.
【关键词】I型暴发型糖尿病；多脏器衰竭；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0265-02
患者男性19岁战士，因间断上腹部不适7天，加重伴发烧，意识障碍1天，于2011年9月22日11：40急诊入ICU病房。急查化验值如下：血气分析PH:7.716 TCO2:7mmol/L PCO2:18.7mmol/L PO2:1.54mmhg HCO3:6.9mmol/L BE:-22mmol/L SO2:99% K离子:5.5mmol/L Na:133mmol/L 乳酸:3.61mmol/L 提示严重的代谢性酸中毒。血常规：WBC: 22.1×109 中性粒细胞百分比：78.9% 。尿常规：糖+++，蛋白质++，潜血+，酮体+。在救治过程中谷草转氨酶最高达4270U/L,谷丙转氨酶最高达2257U/L，肌酸激酶最高27422U/L，CK-MB最高11606U/L,BNP高达1049ng/L,血糖高达34.7mmol/L。于9月25日出现呼吸衰竭，给予机械通气。初步诊断：I型暴发型糖尿病，多脏器功能衰竭，横纹肌溶解。入院后根据病情变化给予积极补液、胰岛素治疗、维持水电解质平衡、持续的肾脏替代治疗（CRRT）、使用呼吸机后积极抗感染、祛痰、舒张支器管，并积极针对并发症治疗。经有效治疗和精心护理，患者恢复良好，于10月11日转入普通病房继续治疗，于10月30日出院。
讨论 暴发性I型糖尿病，是一种起病急骤，预后很差的I型糖尿病的类型，患者胰岛功能呈超急性破坏，造成一系列危及生命的严重病理生理损害：重度高血糖、严重高渗状态、大量酮体生成、代谢性酸中毒、高血钾危象等。同时伴有一系列器官组织损害的表现，包括：心肌、肌肉、肾脏、受损的酶系增高及生化异常等。该病病情危重，长期的床旁使用肾脏替代治疗，预后差等特点对护理工作提出了较高的要求，现将本病历的护理体会介绍如下。
病情观察 护理人员要细致的对病情进展进行观察，全面的分析判断，为患者提供预见性的护理。护士观察的内容有：（1）生命体征。T、P、R、BP，反映患者的基础生命指征。严密监测患者的生命体征，通过护理观察与记录，分析病情变化的原因，为治疗与抢救提供可靠的依据[1]。（２）皮肤黏膜。 皮肤黏膜是人体抵御感染的一道天然屏障，保持全身皮肤黏膜的完整性可有效减少细菌和病毒侵入人体的途径，降低感染的放生率。［２］对于多脏器衰竭的病人还可以通过对皮肤黏膜的观察间接的了解心功能的情况。（３）化验指标。 遵医嘱按时监测血糖化验值，并根据患者的实际情况对入院时的异常化验值加以时时监测，以了解疾病发展状况。由于患者長期应用CRRT治疗，所以护理人员还应在治疗前及治疗后取血化验肝肾功能、血常规、电解质、凝血功能及血气分析等，可以正确反映患者身体内环境的改变，提示护士做好应对准备，及时对治疗护理加以调整。（４）药物反应的观察。 随着患者病情的进展，药物使用会随时根据病情调整，对于药物的作用及副作用、使用注意事项等，护士要熟练掌握，尤其对于静脉使用的药物，护士应注意有询问无过敏史，观察药物之间有无配伍禁忌，保证药物正确输入，及时起效。
重要器官的支持护理（１）保持患者呼吸道通畅，每１小时评估患者呼吸状况，适时有效的抽吸呼吸道分泌物。建立人工气道后，保持人工气道的湿化，定时做好胸部物理治疗，每１小时评估一次气管插管的位置，气囊的充盈度、肺部的呼吸音，每１－２小时进行翻身叩背，促进患者排痰。（２）在治疗过程中，严密监测心率及心律的变化，护士要准确测量中心静脉压值，并结合尿量、血压、及痰液情况及时对患者心功能给予评估，控制好输液速度，准确记录出入量，观察强心剂及利尿剂使用后是否出现酸碱失衡及电解质紊乱，洋地黄中毒等。（３）当病人进行持续的CRRT时，需做好病室消毒，保持足够的液体量，采用股静脉穿刺进行治疗透析时，做好局部皮肤的清洁和消毒，防止感染，同时护理人员做好透析后尿量的观察，及时做好化验检查，并准确及时记录。
舒适护理 舒适护理使人在心理、生理、社会、灵性上达到最愉快的状态或缩短降低患者不愉快程度[3]。患者19岁，是一名新兵，农村长大，此时发病在出外驻训期间，由于病情危重，并随着疾病发展逐渐出现肾衰、心衰、呼衰等多脏器衰竭的表现，患者入ICU后表现出明显的紧张、焦虑、恐惧等不良心理状态，其父母也从老家赶到，非常担心孩子的预后。针对这种情况，科室及院领导非常重视，出多次院内大会诊以外，每天主管医生及护士都主动就治疗及护理情况与其单位领导及家属沟通，主任、护士长每天查房，与患者进行沟通给予患者关心及精神上的支持，让患者感到医院、单位领导都在为其早日康复竭尽全力。护士在操作前都向患者做详细的解释，操作轻柔熟练。上呼吸机期间，护士通过手势、卡片与患者交流，使患者急躁的情绪得以缓解，并树立战胜疾病的信心，能积极配合治疗。
营养支持护理 机械通气患时，在无胃肠道禁忌症情况下尽早进行了肠内营养，持续鼻饲营养物质。为防止误吸，患者体位处于半卧位或斜坡位，鼻饲前先吸痰，检查有无胃潴留，且鼻饲后30分尽量不吸痰。
基础护理 做好患者生活细节的护理，加强晨晚间护理，督促患者注意个人卫生，定期检查六洁（头发、口腔、会阴、皮肤、手足、足趾）是否到位。卧床期间注重皮肤护理，保持床单位干燥，勤擦洗，勤更衣，避免汗液对皮肤的刺激，引起皮肤炎症。对于疾病危重期，生活无法自理时，护士应做好生活护理，加强口腔及会阴护理，多关心多询问患者的需要，及时满足。并定时协助翻身，每日擦浴，保持皮肤清洁，避免压疮发生。正确有效的基础护理可有效减少细菌侵入途径，降低感染几率。
本文所载病例病情危重，疾病发生、发展的速度快，护理任务繁重，此次救治的成功得益于院领导的重视、医护的通力协作、护理人员在整个治疗过程中细致入微的病情观察及处理及时的处理、合理持续的护理评估、详细周到的护理计划、认真严谨的护理措施是救治危重病人的关键所在。
参考文献：
[1] 王化生.当代胸部外科实用手术学.济南：山东科学技术出版社，2004：299.
[2] 戴新媛,张春燕.成人斯蒂尔病合并甲沟炎引起败血症死亡护理.中华现代护理杂志,2011,17,(3):355.
[3] 尚春秀,姜小鹰.舒适护理理论及其在器官移植受者中的应用.现代护理,2007,13(13):1227.