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【摘 要】目的： 探讨外侧支持带松解结合锚钉固定紧缩髌骨内侧韧带治疗髌骨外侧高压综合征（ELPS）的疗效。方法：对31例ELPS患者采用外侧支持带松解结合锚钉固定紧缩髌骨内侧韧带手术治疗。结果： 术后随访3～6月，对比术前术后Lysholm评分和IKDC评分，术后功能明显改善，差异有统计学意义。结论： 外侧支持带松解结合锚钉固定紧缩髌骨内侧韧带治疗ELPS可有效减轻外侧髌股关节高压，缓解疼痛，临床疗效满意。
【关键词】髌骨外侧高压综合征;外侧支持带松解;锚钉;髌骨内侧韧带
髌骨外侧高压综合征（excessive lateral pressure syndrome，ELPS）是指髌骨无脱位的轨迹异常，长期向外侧倾斜导致内外侧髌股关节面应力不对称，外侧软骨损伤而导致的症候群[1]。主要表现为膝前区疼痛，以膝屈伸负荷活动时明显，严重影响关节功能。
2015年1月～2019年5月，我科收治ELPS患者31例，采用外侧支持带松解结合锚钉固定紧缩髌骨内侧韧带治疗，取得了满意的疗效，报告如下。
1 材料与方法
1.1病例资料 患者31例，其中男10例，女21例，年龄57～72岁，术前常规行X片及MRI影像检查，排除高位髌骨、髌骨脱位、Ⅳ级软骨损伤等骨结构0异常病例。
1.2手术方法 全身麻醉，做膝前内、前外侧切口，探查关节腔，如发现合并游离体形成、皱襞卡压、半月板破裂等病变先行常规处理，磨钻去除髌骨14边缘凸起骨赘并修整成形，于髌骨外侧缘约1cm处以等离子刀纵行松解，松解长度为髌骨高度，深度3-5mm。于髌骨内侧中上1/3处做小切口，紧贴髌骨剥离显露，拧入带线锚钉，利用锚钉自带缝线垂直褥式缝合髌骨内侧韧带，拉紧缝线，关节镜监视下见髌骨外側倾斜角度改善，活动轨迹满意，无撞击，无脱位，外侧髌股关节高应力状态缓解满意，打结缝线完成紧缩。 （见图1）c
1.3术后处理 术后24 h开始股四头肌收缩及踝泵运动，不限制负重活动，ROM术后2周0°～90°、4周0°～120°。术后定期复查随访，评估记录术后3月时的膝关节功能评分。
1.4统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，评分计数资料以表示，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者术后常规随访3～6个月，无手术并发症发生， Lysholm评分术前为62.8±9.2，术后3月为83.9±8.6，IKDC评分术前为36.5±5.9，术后3月为68.1±10.5， Lysholm评分和IKDC评分手术前后对比差异均有统计学意义，手术疗效明显，关节功能改善。（见表1）
3 讨论
ELPS目前尚无统一治疗方案，因为髌股关节结构独特而复杂，先天畸形、髌骨或股骨髁结构异常、髌骨脱位及软组织不平衡等都会对关节应力分布产生较大影响[2]。本研究主要针对软组织不平衡引起、软骨损伤Outerbridge分级I～Ⅲ级的ELPS患者，对于髌骨脱位、骨发育异常、Ⅳ级软骨损伤等骨结构异常患者，单纯调整软组织平衡并不能达到理想的效果，应根据具体病因选择胫骨结节截骨或关节置换等其他方案。
ELPS患者的膝前区疼痛主要由神经末梢刺激和软骨损伤引起，早期外侧支持带挛缩紧张，腱性组织逐步纤维化变性改变，组织内的神经末梢持续受到牵拉刺激，后期髌骨运动轨迹长期向外侧倾斜导致髌股关节外侧软骨损伤 [3]。等离子刀松解外侧支持带，刀头切割深度为3-5mm，仅切断韧带关节面的部分痛觉传导神经，在松解外侧挛缩、调整软组织平衡的同时也起到了髌骨外侧局部去神经化的作用[4]，但对膝关节周围浅感觉和本体觉、深感觉并无影响。
严重的ELPS髌骨外侧挛缩及内侧松弛同时存在，软组织失衡导致髌骨轨迹偏移，髌股关节吻合不良，外侧应力显著大于内侧，高应力状态下的膝关节活动继发软骨损伤和疼痛。松解髌骨外侧支持带的同时对内侧韧带进行适当的紧缩，可以改善髌骨轨迹，让髌骨与滑车更为吻合，减轻外侧髌股关节面应力[5]。有研究采用等离子刀紧缩内侧韧带，其原理主要是利用等离子刀的冷凝固缩功能紧缩韧带纤维，从而增加韧带张力，但有研究表现，等离子刀冷凝处理平均深度仅为0.5mm，且随着韧带的再血管化和胶原纤维的有序化改变，韧带紧缩效果会逐渐消失[6]，力学强度难以达到改变髌骨轨迹的要求。笔者利用带线锚钉紧缩内侧韧带，在改善髌骨滑动轨迹，减轻髌股关节外侧高压，缓解疼痛的方面效果显著，其优点在于：1.锚钉固定于髌骨内侧，利用锚钉自带缝线垂直褥式缝合紧缩髌骨内侧韧带，内向拉力增加效果确切，结合外侧韧带松解可有效调整髌骨内外侧的软组织平衡，与等离子刀紧缩相比效果确切且持久;2.术中可镜下动态观察髌股关节间隙和髌骨轨迹，通过调整紧缩程度，既可切实改善外侧关节面的高应力接触，保证疼痛缓解的效果，又可避免矫枉过正导致髌骨脱位。
我们体会，采用外侧支持带松解结合锚钉固定紧缩髌骨内侧韧带治疗ELPS可有效减轻外侧髌股关节高压，缓解疼痛，临床疗效满意。
参考文献
[1]苏家荣，杨渝平.（2019）.髌骨外侧高压综合征手术治疗研究进展.中国微创外科杂志，19：355-359.
[2]钱文多， 张开伟. （2017）. 髌股关节紊乱行关节镜手术治疗对髌股关节生物力学改变的三维有限元分析. 医用生物力学， 32：143-147.
[3]霍乐乐， 高文香， 陈磊， 李书超， 王明君， 张方舒.（2017）. 髌骨外侧关节面成形术治疗髌股外侧高压综合征的疗效观察. 临床医学， 37：19-21.
[4]赵建罡， 高志国， 马力学， 栾景斌， 张伟东， 孙乘斌.（2015）. 膝关节镜下关节清理联合髌骨周围去神经化术治疗髌股关节炎膝前痛. 中华创伤骨科杂志， 17：180-182.
[5]王恒俊， 吴世栋， 董占引.（2018）. 关节镜下髌外侧支持带松解配合术后电刺激治疗髌外侧高压综合征的疗效观察. 中华骨与关节外科杂志， 11：918-921.
[6]解通， 向川.（2017）. 内侧髌股韧带重建手术技术的进展. 实用骨科杂志， 23：434- 444.
【关键词】髌骨外侧高压综合征;外侧支持带松解;锚钉;髌骨内侧韧带
髌骨外侧高压综合征（excessive lateral pressure syndrome，ELPS）是指髌骨无脱位的轨迹异常，长期向外侧倾斜导致内外侧髌股关节面应力不对称，外侧软骨损伤而导致的症候群[1]。主要表现为膝前区疼痛，以膝屈伸负荷活动时明显，严重影响关节功能。
2015年1月～2019年5月，我科收治ELPS患者31例，采用外侧支持带松解结合锚钉固定紧缩髌骨内侧韧带治疗，取得了满意的疗效，报告如下。
1 材料与方法
1.1病例资料 患者31例，其中男10例，女21例，年龄57～72岁，术前常规行X片及MRI影像检查，排除高位髌骨、髌骨脱位、Ⅳ级软骨损伤等骨结构0异常病例。
1.2手术方法 全身麻醉，做膝前内、前外侧切口，探查关节腔，如发现合并游离体形成、皱襞卡压、半月板破裂等病变先行常规处理，磨钻去除髌骨14边缘凸起骨赘并修整成形，于髌骨外侧缘约1cm处以等离子刀纵行松解，松解长度为髌骨高度，深度3-5mm。于髌骨内侧中上1/3处做小切口，紧贴髌骨剥离显露，拧入带线锚钉，利用锚钉自带缝线垂直褥式缝合髌骨内侧韧带，拉紧缝线，关节镜监视下见髌骨外側倾斜角度改善，活动轨迹满意，无撞击，无脱位，外侧髌股关节高应力状态缓解满意，打结缝线完成紧缩。 （见图1）c
1.3术后处理 术后24 h开始股四头肌收缩及踝泵运动，不限制负重活动，ROM术后2周0°～90°、4周0°～120°。术后定期复查随访，评估记录术后3月时的膝关节功能评分。
1.4统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，评分计数资料以表示，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者术后常规随访3～6个月，无手术并发症发生， Lysholm评分术前为62.8±9.2，术后3月为83.9±8.6，IKDC评分术前为36.5±5.9，术后3月为68.1±10.5， Lysholm评分和IKDC评分手术前后对比差异均有统计学意义，手术疗效明显，关节功能改善。（见表1）
3 讨论
ELPS目前尚无统一治疗方案，因为髌股关节结构独特而复杂，先天畸形、髌骨或股骨髁结构异常、髌骨脱位及软组织不平衡等都会对关节应力分布产生较大影响[2]。本研究主要针对软组织不平衡引起、软骨损伤Outerbridge分级I～Ⅲ级的ELPS患者，对于髌骨脱位、骨发育异常、Ⅳ级软骨损伤等骨结构异常患者，单纯调整软组织平衡并不能达到理想的效果，应根据具体病因选择胫骨结节截骨或关节置换等其他方案。
ELPS患者的膝前区疼痛主要由神经末梢刺激和软骨损伤引起，早期外侧支持带挛缩紧张，腱性组织逐步纤维化变性改变，组织内的神经末梢持续受到牵拉刺激，后期髌骨运动轨迹长期向外侧倾斜导致髌股关节外侧软骨损伤 [3]。等离子刀松解外侧支持带，刀头切割深度为3-5mm，仅切断韧带关节面的部分痛觉传导神经，在松解外侧挛缩、调整软组织平衡的同时也起到了髌骨外侧局部去神经化的作用[4]，但对膝关节周围浅感觉和本体觉、深感觉并无影响。
严重的ELPS髌骨外侧挛缩及内侧松弛同时存在，软组织失衡导致髌骨轨迹偏移，髌股关节吻合不良，外侧应力显著大于内侧，高应力状态下的膝关节活动继发软骨损伤和疼痛。松解髌骨外侧支持带的同时对内侧韧带进行适当的紧缩，可以改善髌骨轨迹，让髌骨与滑车更为吻合，减轻外侧髌股关节面应力[5]。有研究采用等离子刀紧缩内侧韧带，其原理主要是利用等离子刀的冷凝固缩功能紧缩韧带纤维，从而增加韧带张力，但有研究表现，等离子刀冷凝处理平均深度仅为0.5mm，且随着韧带的再血管化和胶原纤维的有序化改变，韧带紧缩效果会逐渐消失[6]，力学强度难以达到改变髌骨轨迹的要求。笔者利用带线锚钉紧缩内侧韧带，在改善髌骨滑动轨迹，减轻髌股关节外侧高压，缓解疼痛的方面效果显著，其优点在于：1.锚钉固定于髌骨内侧，利用锚钉自带缝线垂直褥式缝合紧缩髌骨内侧韧带，内向拉力增加效果确切，结合外侧韧带松解可有效调整髌骨内外侧的软组织平衡，与等离子刀紧缩相比效果确切且持久;2.术中可镜下动态观察髌股关节间隙和髌骨轨迹，通过调整紧缩程度，既可切实改善外侧关节面的高应力接触，保证疼痛缓解的效果，又可避免矫枉过正导致髌骨脱位。
我们体会，采用外侧支持带松解结合锚钉固定紧缩髌骨内侧韧带治疗ELPS可有效减轻外侧髌股关节高压，缓解疼痛，临床疗效满意。
参考文献
[1]苏家荣，杨渝平.（2019）.髌骨外侧高压综合征手术治疗研究进展.中国微创外科杂志，19：355-359.
[2]钱文多， 张开伟. （2017）. 髌股关节紊乱行关节镜手术治疗对髌股关节生物力学改变的三维有限元分析. 医用生物力学， 32：143-147.
[3]霍乐乐， 高文香， 陈磊， 李书超， 王明君， 张方舒.（2017）. 髌骨外侧关节面成形术治疗髌股外侧高压综合征的疗效观察. 临床医学， 37：19-21.
[4]赵建罡， 高志国， 马力学， 栾景斌， 张伟东， 孙乘斌.（2015）. 膝关节镜下关节清理联合髌骨周围去神经化术治疗髌股关节炎膝前痛. 中华创伤骨科杂志， 17：180-182.
[5]王恒俊， 吴世栋， 董占引.（2018）. 关节镜下髌外侧支持带松解配合术后电刺激治疗髌外侧高压综合征的疗效观察. 中华骨与关节外科杂志， 11：918-921.
[6]解通， 向川.（2017）. 内侧髌股韧带重建手术技术的进展. 实用骨科杂志， 23：434- 444.