论文部分内容阅读
摘要：邵朝弟教授是全国名老中医，长期从事中医临床，学验俱丰，本文择其治疗过敏性紫癜肾炎临证验案三则进行浅析，以窥其一斑。
关键词：名医经验；邵朝弟；过敏性紫癜肾炎；中医疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.04.027
中图分类号：R272.969.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）04-0107-03
Cases of Professor SHAO Zhao-di’s Experience in Treating Allergic Purpura Nephritis DING Zhan1， BA Yuan-ming2， WANG Lin-qun3， YAO Jie3 （1. The Second People’s Hospital of Yichang， Yichang 443000， China； 2. Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan 430061， China； 3. Hubei University of Chinese Medicine， Wuhan 430061， China）
Abstracts： Professor SHAO Zhao-di is a famous old TCM doctor. She has been engaged in clinical of TCM for a long time， with extensive acquaintance and experiences. This article discussed three cases of her to treat allergic purpura nephritis.
Key words： experience of famous doctors； SHAO Zhao-di； allergic purpura nephritis； TCM therapy
过敏性紫癜肾炎是过敏性紫癜导致的肾损害，临床表现除有皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血外，主要为血尿、蛋白尿，部分患者可伴高血压和肾功能不全，是一种常见的继发性肾小球肾炎[1]。根据其临床症状，属中医学“紫癜”“尿血”“肌衄”“斑疹”“水肿”等范畴。现代医学多采用糖皮质激素、免疫抑制剂及抗凝等对症治疗，效果不佳，而中医治疗本病有其独特的优势。全国名老中医、湖北省中医院邵朝弟教授从事中医肾病临床50余载，具有丰富的治疗过敏性紫癜肾炎经验。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅，现整理其验案三则，以飨同道。
1 风热袭表、灼伤肾络案
案例1：患者，女，25岁，2014年5月7日初诊。1年前，患者外出游玩时出现双下肢红疹，无关节痛及腹部不适，被诊断为“过敏性紫癜”而予抗过敏、糖皮质激素等治疗，症状缓解。1周前，患者感冒后再次出现双下肢皮疹，查尿常规示“尿隐血+++、尿蛋白++、红细胞217个/μL”。刻下：双下肢散在皮疹、色鲜红，咽喉肿痛，口干，偶有咳嗽，痰色黄，纳可，夜寐欠佳，小便黄，大便可，舌红，苔黄，脉弦数。既往体健。查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。辨证为风热袭表、灼伤肾络证，治以疏风散热利咽、清热凉血止血。方用银蒲玄麦甘桔汤合小蓟饮子加减：金银花15 g，连翘10 g，蒲公英15 g，玄参10 g，麦冬10 g，甘草5 g，桔梗10 g，小蓟10 g，蒲黄10 g，藕节10 g，白茅根30 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2014年5月14日二诊：双下肢红疹减少，口干好转，咽喉肿痛消失，舌脉同前。尿检示：尿隐血++，尿蛋白++，红细胞63个/μL。守方加金樱子15 g、芡实30 g，继服7剂。
2014年5月21日三诊：双下肢红疹消失，余可。舌淡红，苔薄黄，脉弦。尿检示：尿隐血+，尿蛋白+。上方去金银花、连翘、蒲公英，加黄芪15 g、白术10 g、防风5 g，继服28剂后复查尿常规示：尿隐血±，尿蛋白±。患者至今仍定期至门诊复查，紫癜未反复，尿蛋白及尿潜血基本消失。
按：本案乃因外感风热邪气致原有病情加重。风热之邪侵袭肺卫，由表入里，化热化火，灼伤脉络，迫血妄行，外溢肌肤，故见红疹；风热上扰，上焦肺热症状突出。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……入肺中，循咽喉，夹舌本。”故风热可循经内舍于肾，灼伤肾络，或肾失封藏而见尿血、尿蛋白。方中金银花、连翘、蒲公英疏散风热、清热解毒；玄参、麦冬、甘草、桔梗养阴润肺利咽；小蓟、蒲黄、藕节、白茅根清热凉血止血。诸药配伍使邪热渐退而血自止。二诊加金樱子、芡实，取其益肾滋阴、收敛固摄之功，以固护精微。三诊时红疹消，尿血、尿蛋白减，邪熱已除，故去疏散风热、清热解毒之品，加玉屏风散益气固表，以善其后。
2 肝肾阴虚、虚火内扰案
案例2：患者，女，32岁，2014年7月16日初诊。既往有过敏性紫癜肾炎病史4年，曾服用糖皮质激素1年余，紫癜消失，尿检未转阴，现已停用。10 d前，患者无明显诱因再次出现四肢红疹，伴双下肢水肿。刻下：四肢红疹，密集分布，口干，盗汗，腰膝乏力，午后双下肢轻度浮肿，纳可，夜寐多梦，小便黄，大便干，舌红，少苔，脉细数。尿常规示：隐血++，蛋白++，24 h蛋白定量1.6 g。辨证为肝肾阴虚、虚火内扰证，治以补益肝肾、滋阴降火。方用知柏地黄丸合二至丸加减：知母10 g，黄柏10 g，生地黄15 g，山药15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，黄芪30 g，车前子10 g，浮小麦15 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2014年7月23日二诊：四肢红疹减少，口干好转，余同前。尿24 h蛋白定量1.1 g。守方加赤芍10 g，继服7剂。 2014年7月30日三诊：仅下肢少量红疹，腰酸乏力减轻，下肢无水肿，无盗汗，余可。舌红，苔薄黄，脉细数。尿常规示：隐血+，蛋白+，24 h蛋白定量0.8 g。守方去车前子、浮小麦，继服14剂。
2014年8月13日四诊：红疹消退，余可。舌红，苔薄白，脉细数。尿常规示：尿隐血±，尿蛋白±，24 h蛋白定量0.2 g。舌红苔薄白，脉细数。守方加太子参30 g，继进28剂，复查尿检阴性。
按：本案患者初起服用激素阳燥火热之品，耗伤阴精，日久不愈，耗气伤阴，阴消阳长，内生虚火，灼伤脉络，血液外溢，则见皮肤紫癜；阴虚液亏，故口干；虚火迫液外泄，则盗汗；肾阴虚，腰府失养则腰酸；壮火食气，气虚则见乏力、水肿；虚火内扰心神，则夜寐多梦；二便及舌脉均为阴虚火旺之象。邵教授指出，本案关键在于调整阴阳平衡，遵“壮水之主以制阳光”旨意，故予知柏地黄丸合二至丸加减。方中生地黄、山药、山萸肉滋阴补肾；茯苓、牡丹皮、泽泻清虚热、降阴火；知母、黄柏二药直入下焦，滋肾阴而清相火；女贞子、墨旱莲补肝肾、清虚热、凉血止血，此二药分别在冬至、夏至采摘，二者伍用具有交通季节、平衡阴阳之功；黄芪益气健脾，兼顾利水；车前子利水不伤阴，兼通便；浮小麦除虚热、止汗。全方补中有泻，寓泻于补，重在滋阴壮水，使“龙潜海底，雷寄泽中”。二诊时虚火稍减，故加赤芍以清热凉血。三诊时阴渐复，已无水肿、盗汗，故去车前子、浮小麦。四诊时阳平阴复，故加太子参益气养阴，培补正气，以防复发。
3 心脾两虚、脾不统血案
案例3：患者，男，35岁，2014年3月26日初诊。患者23岁时曾有紫癜病史，多年未复发，2011年无明显诱因出现双下肢红疹，当地医院查尿常规示“尿隐血++，尿蛋白+”，诊断为“过敏性紫癜肾炎”，长期服用裸花紫珠片、肾炎康复片、虫草制剂等药物，红疹已退，但尿检未转阴。刻下：神疲乏力，四肢酸软，未见红疹，易出汗，活动后尤甚，食欲不振，失眠多梦，尿多泡沫，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细。查尿常规示：隐血+++，蛋白+。辨证为心脾两虚、脾不统血证，治以益气健脾、养血止血。方用归脾汤加减：黄芪30 g，党参15 g，白术10 g，当归10 g，茯苓15 g，酸枣仁10 g，木香6 g，金樱子15 g，芡实15 g，萆薢15 g，地榆炭15 g，槐角炭10 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2014年4月2日二诊：诉神疲乏力减轻，纳食及多汗好转，仍睡不安神，小便有泡沫，大便已成形。舌脉同前。尿常规示：隐血++，蛋白+。守方加首乌藤30 g，继服21剂。
2014年4月23日三诊：症状明显好转，舌脉同前。尿常规示：隐血+，蛋白±。守方繼服2月余，复查尿常规阴性。现患者仍定期门诊治疗。
按：本案表现为蛋白尿、血尿，以血尿为主。《素问·五脏生成篇》云：“诸血者，皆属于心。”心主血脉，推动和调节血循行于脉中，周流全身。《金匮要略注》云：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾为后天之本，气血生化之源，居中焦，运化水谷精微。久病心脾两虚，气不摄血，血不循经，精微下泄而发本病。法当益气健脾、养血止血。方中黄芪、党参、白术健脾益气；当归养血补血；茯苓、酸枣仁健脾宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与补气血药配伍，既能复中焦运化之功，又能使补而不滞，滋而不腻；金樱子、芡实补肾固摄精微；萆薢分清泌浊；遵“血见黑则止”之旨，加地榆炭、槐角炭以增强止血之功。二诊时诸症减轻，夜寐欠佳，加首乌藤以养心安神，“补中气，行经络，通血脉”（《本草再新》）。诸药合用使脾气健旺而血有所生，血有所摄，气血调畅，
固摄有权，故终获疗效。
4 结语
邵教授认为，过敏性紫癜肾炎的病机为先实后虚，即发病初期阶段多与风热、热毒、湿热相关；后期因实致虚，常出现肝肾阴虚、心脾两虚、气阴两虚等证。故临证应紧扣病机，辨证与辨病相结合，分清虚实，注重调整阴阳，鼓舞正气，防邪复发。
参考文献：
[1] 中华医学会.临床诊疗指南：肾脏病学分册[M].北京：人民卫生出版社，2011：67-69.
关键词：名医经验；邵朝弟；过敏性紫癜肾炎；中医疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.04.027
中图分类号：R272.969.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）04-0107-03
Cases of Professor SHAO Zhao-di’s Experience in Treating Allergic Purpura Nephritis DING Zhan1， BA Yuan-ming2， WANG Lin-qun3， YAO Jie3 （1. The Second People’s Hospital of Yichang， Yichang 443000， China； 2. Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan 430061， China； 3. Hubei University of Chinese Medicine， Wuhan 430061， China）
Abstracts： Professor SHAO Zhao-di is a famous old TCM doctor. She has been engaged in clinical of TCM for a long time， with extensive acquaintance and experiences. This article discussed three cases of her to treat allergic purpura nephritis.
Key words： experience of famous doctors； SHAO Zhao-di； allergic purpura nephritis； TCM therapy
过敏性紫癜肾炎是过敏性紫癜导致的肾损害，临床表现除有皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血外，主要为血尿、蛋白尿，部分患者可伴高血压和肾功能不全，是一种常见的继发性肾小球肾炎[1]。根据其临床症状，属中医学“紫癜”“尿血”“肌衄”“斑疹”“水肿”等范畴。现代医学多采用糖皮质激素、免疫抑制剂及抗凝等对症治疗，效果不佳，而中医治疗本病有其独特的优势。全国名老中医、湖北省中医院邵朝弟教授从事中医肾病临床50余载，具有丰富的治疗过敏性紫癜肾炎经验。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅，现整理其验案三则，以飨同道。
1 风热袭表、灼伤肾络案
案例1：患者，女，25岁，2014年5月7日初诊。1年前，患者外出游玩时出现双下肢红疹，无关节痛及腹部不适，被诊断为“过敏性紫癜”而予抗过敏、糖皮质激素等治疗，症状缓解。1周前，患者感冒后再次出现双下肢皮疹，查尿常规示“尿隐血+++、尿蛋白++、红细胞217个/μL”。刻下：双下肢散在皮疹、色鲜红，咽喉肿痛，口干，偶有咳嗽，痰色黄，纳可，夜寐欠佳，小便黄，大便可，舌红，苔黄，脉弦数。既往体健。查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。辨证为风热袭表、灼伤肾络证，治以疏风散热利咽、清热凉血止血。方用银蒲玄麦甘桔汤合小蓟饮子加减：金银花15 g，连翘10 g，蒲公英15 g，玄参10 g，麦冬10 g，甘草5 g，桔梗10 g，小蓟10 g，蒲黄10 g，藕节10 g，白茅根30 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2014年5月14日二诊：双下肢红疹减少，口干好转，咽喉肿痛消失，舌脉同前。尿检示：尿隐血++，尿蛋白++，红细胞63个/μL。守方加金樱子15 g、芡实30 g，继服7剂。
2014年5月21日三诊：双下肢红疹消失，余可。舌淡红，苔薄黄，脉弦。尿检示：尿隐血+，尿蛋白+。上方去金银花、连翘、蒲公英，加黄芪15 g、白术10 g、防风5 g，继服28剂后复查尿常规示：尿隐血±，尿蛋白±。患者至今仍定期至门诊复查，紫癜未反复，尿蛋白及尿潜血基本消失。
按：本案乃因外感风热邪气致原有病情加重。风热之邪侵袭肺卫，由表入里，化热化火，灼伤脉络，迫血妄行，外溢肌肤，故见红疹；风热上扰，上焦肺热症状突出。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……入肺中，循咽喉，夹舌本。”故风热可循经内舍于肾，灼伤肾络，或肾失封藏而见尿血、尿蛋白。方中金银花、连翘、蒲公英疏散风热、清热解毒；玄参、麦冬、甘草、桔梗养阴润肺利咽；小蓟、蒲黄、藕节、白茅根清热凉血止血。诸药配伍使邪热渐退而血自止。二诊加金樱子、芡实，取其益肾滋阴、收敛固摄之功，以固护精微。三诊时红疹消，尿血、尿蛋白减，邪熱已除，故去疏散风热、清热解毒之品，加玉屏风散益气固表，以善其后。
2 肝肾阴虚、虚火内扰案
案例2：患者，女，32岁，2014年7月16日初诊。既往有过敏性紫癜肾炎病史4年，曾服用糖皮质激素1年余，紫癜消失，尿检未转阴，现已停用。10 d前，患者无明显诱因再次出现四肢红疹，伴双下肢水肿。刻下：四肢红疹，密集分布，口干，盗汗，腰膝乏力，午后双下肢轻度浮肿，纳可，夜寐多梦，小便黄，大便干，舌红，少苔，脉细数。尿常规示：隐血++，蛋白++，24 h蛋白定量1.6 g。辨证为肝肾阴虚、虚火内扰证，治以补益肝肾、滋阴降火。方用知柏地黄丸合二至丸加减：知母10 g，黄柏10 g，生地黄15 g，山药15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，黄芪30 g，车前子10 g，浮小麦15 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2014年7月23日二诊：四肢红疹减少，口干好转，余同前。尿24 h蛋白定量1.1 g。守方加赤芍10 g，继服7剂。 2014年7月30日三诊：仅下肢少量红疹，腰酸乏力减轻，下肢无水肿，无盗汗，余可。舌红，苔薄黄，脉细数。尿常规示：隐血+，蛋白+，24 h蛋白定量0.8 g。守方去车前子、浮小麦，继服14剂。
2014年8月13日四诊：红疹消退，余可。舌红，苔薄白，脉细数。尿常规示：尿隐血±，尿蛋白±，24 h蛋白定量0.2 g。舌红苔薄白，脉细数。守方加太子参30 g，继进28剂，复查尿检阴性。
按：本案患者初起服用激素阳燥火热之品，耗伤阴精，日久不愈，耗气伤阴，阴消阳长，内生虚火，灼伤脉络，血液外溢，则见皮肤紫癜；阴虚液亏，故口干；虚火迫液外泄，则盗汗；肾阴虚，腰府失养则腰酸；壮火食气，气虚则见乏力、水肿；虚火内扰心神，则夜寐多梦；二便及舌脉均为阴虚火旺之象。邵教授指出，本案关键在于调整阴阳平衡，遵“壮水之主以制阳光”旨意，故予知柏地黄丸合二至丸加减。方中生地黄、山药、山萸肉滋阴补肾；茯苓、牡丹皮、泽泻清虚热、降阴火；知母、黄柏二药直入下焦，滋肾阴而清相火；女贞子、墨旱莲补肝肾、清虚热、凉血止血，此二药分别在冬至、夏至采摘，二者伍用具有交通季节、平衡阴阳之功；黄芪益气健脾，兼顾利水；车前子利水不伤阴，兼通便；浮小麦除虚热、止汗。全方补中有泻，寓泻于补，重在滋阴壮水，使“龙潜海底，雷寄泽中”。二诊时虚火稍减，故加赤芍以清热凉血。三诊时阴渐复，已无水肿、盗汗，故去车前子、浮小麦。四诊时阳平阴复，故加太子参益气养阴，培补正气，以防复发。
3 心脾两虚、脾不统血案
案例3：患者，男，35岁，2014年3月26日初诊。患者23岁时曾有紫癜病史，多年未复发，2011年无明显诱因出现双下肢红疹，当地医院查尿常规示“尿隐血++，尿蛋白+”，诊断为“过敏性紫癜肾炎”，长期服用裸花紫珠片、肾炎康复片、虫草制剂等药物，红疹已退，但尿检未转阴。刻下：神疲乏力，四肢酸软，未见红疹，易出汗，活动后尤甚，食欲不振，失眠多梦，尿多泡沫，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细。查尿常规示：隐血+++，蛋白+。辨证为心脾两虚、脾不统血证，治以益气健脾、养血止血。方用归脾汤加减：黄芪30 g，党参15 g，白术10 g，当归10 g，茯苓15 g，酸枣仁10 g，木香6 g，金樱子15 g，芡实15 g，萆薢15 g，地榆炭15 g，槐角炭10 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2014年4月2日二诊：诉神疲乏力减轻，纳食及多汗好转，仍睡不安神，小便有泡沫，大便已成形。舌脉同前。尿常规示：隐血++，蛋白+。守方加首乌藤30 g，继服21剂。
2014年4月23日三诊：症状明显好转，舌脉同前。尿常规示：隐血+，蛋白±。守方繼服2月余，复查尿常规阴性。现患者仍定期门诊治疗。
按：本案表现为蛋白尿、血尿，以血尿为主。《素问·五脏生成篇》云：“诸血者，皆属于心。”心主血脉，推动和调节血循行于脉中，周流全身。《金匮要略注》云：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾为后天之本，气血生化之源，居中焦，运化水谷精微。久病心脾两虚，气不摄血，血不循经，精微下泄而发本病。法当益气健脾、养血止血。方中黄芪、党参、白术健脾益气；当归养血补血；茯苓、酸枣仁健脾宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与补气血药配伍，既能复中焦运化之功，又能使补而不滞，滋而不腻；金樱子、芡实补肾固摄精微；萆薢分清泌浊；遵“血见黑则止”之旨，加地榆炭、槐角炭以增强止血之功。二诊时诸症减轻，夜寐欠佳，加首乌藤以养心安神，“补中气，行经络，通血脉”（《本草再新》）。诸药合用使脾气健旺而血有所生，血有所摄，气血调畅，
固摄有权，故终获疗效。
4 结语
邵教授认为，过敏性紫癜肾炎的病机为先实后虚，即发病初期阶段多与风热、热毒、湿热相关；后期因实致虚，常出现肝肾阴虚、心脾两虚、气阴两虚等证。故临证应紧扣病机，辨证与辨病相结合，分清虚实，注重调整阴阳，鼓舞正气，防邪复发。
参考文献：
[1] 中华医学会.临床诊疗指南：肾脏病学分册[M].北京：人民卫生出版社，2011：67-69.