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摘要：目的：探讨显微镜下与椎间盘镜下手术治疗腰椎间盘突症的疗效及相关问题。
方法：回顾性对85例显微镜下和96例椎间盘镜下髓核摘除术的手术时间、术中出血量、术后引流量、VAS及疗效进行对比分析。
结果：显微镜下髓核摘除与髓核摘除术中失血和术后引流以及临床疗效无显著差异，但椎间盘镜下手术时间略长。
结论：显微镜下与椎间盘镜下手术治疗腰椎间盘突症均为有效的微创治疗手段，显微镜下成像清晰，更容易熟练操作。
关键词：腰椎间盘突出 椎间盘摘除术 显微镜下手术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.030
Under the microscope and the intervertebral disc mirror of minimally invasive treatment of lumbar intervertebral disc protrusion control study
He Hengzhong
Abstract：Objective：To explore the clinical outcomes of microdiscectomy versus microendoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.
Methods：85 cases ofmicrodiscectomy and 96 cases of microendoscopic discectomy were Retrospective analysed. Operation time，approach incision length，intraoperative blood loss and postoperative drainage were recorded. VAS and modified MacNab criteria were used to evaluate clinical outcomes.
Result：No significant difference was found in approach incision length，intraoperative blood loss， postoperative drainage and VAS or modified MacNab criteria between two groups. Operation time of microdiscectomy group was shorter than that of microendoscopic discectomy group.
Conclusion：Both methods successfullyminimize the operative trauma of traditional lumbar discectomy and acquire satisfying clinical results. Microdiscectomy has certain advantages on relative lower learning curve.
Keywords：Lumbar disc herniation Lumbar discectomy Minimal invasion
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）08-0031-02
显微镜下椎间盘切除术和内窥镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）是临床上治疗单纯腰椎间盘突出症常用的两种微创手术方式。随着操作技术的熟练，两种术式均得以广泛推广应用。我科自2004年起开展MED及莱卡显微镜下腰椎髓核摘除术，取得了一定的经验。现对2009-2011开展的两种微创手术患者进行回顾性的总结，对二者的优缺点、手术技术等问题进行探讨分析。
1 一般资料
收集2009-2011年单节段腰椎间盘突出行单纯髓核摘除术患者。纳入标准：①腰痛和下肢放射痛病史；②体检有明确的神经定位体征，直腿抬高试验及加强试验（+）；③MRI及CT检查可见明显椎间盘突出，突出节段与体征相符；④无既往腰椎手术史；⑤术前至少经8周的正规保守治疗，疗效不佳。排除标准：①非神经根性、椎间盘源性疼痛；②伴椎间盘炎或其他感染；③广泛的椎管狭窄或脊柱失稳、滑脱；④既往腰椎手术史；⑤保守治疗症状可缓解者。椎间盘镜（MED）手术：男 64例、女32例；年龄18—60岁，平均45岁，病程10天—2年，均13月；均为单节段突出，突出节段L3-4 8例，L4-5 36例，L5/S1 52例；显微镜下手术组：男58例、女27例；年龄20—58岁，平均41岁，病程7天—16个月，平均9个月；均为单节段突出，突出节段L3-4 6例，L4-5 29例，L5/S1 50例。两组患者的年龄和病程经检验无显著差异性。
2 手术方法
2.1 椎间盘镜手术组：全麻，俯卧位，透视定位手术节段，作约2cm脊柱后路正中纵切口，棘突中轴线旁1.5cm逐级扩张套管后建立工作通道，自由臂固定后安装内窥镜，连接显示器和光源。清理软组织，咬除部分上位椎板下缘和黄韧带进入椎管，松质骨出血可用少量骨腊即可控制。显露神经根及硬膜囊，神经剥离子分离粘连，硬膜外静脉出血可用棉片或双极电凝止血。牵开硬膜囊外缘和神经根，摘除突出髓核，探查神经根管，如有狭窄则进一步扩大切除范围作椎管减压。彻底冲洗后放置负压引流，逐层缝合腰背筋膜、皮下组织及皮肤。术后抗生素2天，24-48小时拔引流，术后第2日可配腰围下床活动，2周后恢复正常行走。 2.2 显微镜手术组：全麻，俯卧位，透视定位，后正中纵行切口3cm，从棘突剥离半侧椎旁肌，2cm宽的窄椎板拉钩牵开。再次透视确认椎间隙，清理软组织，显露黄韧带和上下位椎板缘。将套好无菌套的手术显微镜（ZEISS）下调节视野，焦距和放大倍数，咬除部分上位椎板下缘，刮匙游离黄韧带上缘，切除黄韧带进入椎管，根据手术需要向外下方切除部分下关节突内缘或下位椎板上缘，显露硬膜囊外缘和神经根，将其向中线牵开，明确椎间盘突出情况，双极电凝止血后切开后纵韧带和纤维环，使用各种角度髓核钳和反向刮匙反复钳取髓核，生理盐水冲洗椎间隙，清理残留碎屑。探查神经根腋部和神经根管，避免遗漏游离髓核，根据需要扩大神经根管，棉片压迫止血，留置引流，逐层缝合，术后处理同椎间盘镜组。
3 临床指标及疗效评价
记录两组手术时间，切口长度，术中失血量；采用VAS和改良Macnab标准对手术疗效进行评定。
4 统计学方法
数据采用SPSS10.0软件进行分析，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为有显著性差异。
结果：显微手术组与椎间盘镜下手术组手术时间、术中失血量、术后引流量、VAS评分见表1，除手术时间外，二组相比均无统计学差异，椎间镜组比显微镜组手术时间略长，二组相比存在统计学差异。椎间盘镜手术并发症2例，均为硬膜破裂，1例转为显微镜下手术，予以修补。显微镜组并发症1例为神经根牵拉伤，术后出现下肢麻木，拇背伸无力，给予脱水神经营养2周后，拇背伸肌力逐渐恢复。随访结果按改良Macnab标准评定：椎间盘镜手术组：优：82例85.4%，良10例10%，可4例3.7%。显微手术组：优：74例87%，良8例9%，可3例4%。
5 讨论
1977年Caspar和Yasargil报道了显微镜下髓核摘除术[1-2]，在欧美已广泛开展，1997年Smith和Foley报道了椎间盘内窥镜下完成髓核摘除术[3]，二者均为有效的微创手术技术，具有切口小，组织创伤小，出血少和术后恢复快的优点。显微镜通过调整光学系统、照明系统，可以调整放大倍数、角度获得真正三维的手术视野，术野照明清晰，成像不受术中出血、水汽因素的影响。而内窥镜依靠置入工作通道的针状镜头成像，术者在显示器上看到是二维的放大手术视野，缺乏立体感，存在一定的视野盲区，对深度的判断需依靠术者的经验和解剖知识，手术操作是手眼分离的，术中出血或者水汽模糊镜头需要术中反复取出擦拭，导致手术时间延长。因此，显微镜比椎间盘镜下术野更清晰，术中操作更简单。
两种术式均需咬除上位椎板下缘部分，游离并切除黄韧带后进入椎管，内窥镜由于是二维视野，对深度的掌握判断不如显微镜，咬除黄韧带和关节突内缘时，容易引起硬膜囊破裂或误伤神经根，故本组MED组患者术中两例发生硬膜撕裂，1例转为显微镜下修补作为补救。而显微镜的三维视野没有这样的问题。但随着操作例数的积累，手术技巧的改善，两种技术取得的类似的疗效，总体优良率效率无明显差异。
我们的体会是：①术前应常规X片检查，包括正侧位、双斜位及动力位片，CT和（或）MRI检查，了解患者有否发育异常，明确责任间隙及椎间盘突出的位置。手术前、术中必须C臂机下定位确定手术椎间隙。②开窗部位选择症状侧或症状较重侧。进入椎管前者必需清楚的显露椎板间隙的解剖排列：下椎板、上椎板、下关节突和黄韧带。切开黄韧带时，仔细分离黄韧带和硬脊膜，注意避免拉扯，按层次分离，轻柔牵开神经根及硬膜囊，操作时注意控制深度，视野清晰，结构判断清楚的前提下再使用器械，避免误伤。③两种术式均需借助特殊器械（显微镜及椎间盘镜），需要术者具备良好的眼手配合能力，术中需要调整焦距角度获得最佳的术野显示，因此具有一定的学习曲线。
脊柱微创手术是今后发展的方向，显微镜和椎间盘镜均为有效的微创技术，在腰椎间盘突出治疗中，取得良好的治疗效果，而显微镜技术学习曲线难度较低，相对更容易掌握。
参考文献
[1] Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach[J].Adv Neurosurg，1977，4：74-80
[2] Yasargil MG. Microsurgical operation of herniated lumbar disc[J].Adv Neurosurg，1977，4：81-82
[3] Foley KT，Smith MM. Microendoscopic discectomy[J].Tech Neurosurg，1997，3：301-307
[4] David L.Spencer AviJ.Bemstein 脊柱外科学 腰椎间盘手术（显微椎间盘手术技术）
[5] 显微镜和显微内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症_茅泳涛.zip中国矫形外科杂志第20卷第11期.2012年6月
[6] 腰椎间盘镜手术和显微手术治疗腰椎间盘突出症的系统评价_刘庆国中国现代神经疾病杂志2012年8月第12卷第4期
[7] 显微镜与显微内窥镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较_郭兵中国脊柱脊髓杂志2009年第19卷第5期Chinese
[8] 显微镜下微创治疗腰椎间盘突出症_朱如森天津医科大学学报第15卷3期
方法：回顾性对85例显微镜下和96例椎间盘镜下髓核摘除术的手术时间、术中出血量、术后引流量、VAS及疗效进行对比分析。
结果：显微镜下髓核摘除与髓核摘除术中失血和术后引流以及临床疗效无显著差异，但椎间盘镜下手术时间略长。
结论：显微镜下与椎间盘镜下手术治疗腰椎间盘突症均为有效的微创治疗手段，显微镜下成像清晰，更容易熟练操作。
关键词：腰椎间盘突出 椎间盘摘除术 显微镜下手术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.030
Under the microscope and the intervertebral disc mirror of minimally invasive treatment of lumbar intervertebral disc protrusion control study
He Hengzhong
Abstract：Objective：To explore the clinical outcomes of microdiscectomy versus microendoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.
Methods：85 cases ofmicrodiscectomy and 96 cases of microendoscopic discectomy were Retrospective analysed. Operation time，approach incision length，intraoperative blood loss and postoperative drainage were recorded. VAS and modified MacNab criteria were used to evaluate clinical outcomes.
Result：No significant difference was found in approach incision length，intraoperative blood loss， postoperative drainage and VAS or modified MacNab criteria between two groups. Operation time of microdiscectomy group was shorter than that of microendoscopic discectomy group.
Conclusion：Both methods successfullyminimize the operative trauma of traditional lumbar discectomy and acquire satisfying clinical results. Microdiscectomy has certain advantages on relative lower learning curve.
Keywords：Lumbar disc herniation Lumbar discectomy Minimal invasion
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）08-0031-02
显微镜下椎间盘切除术和内窥镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）是临床上治疗单纯腰椎间盘突出症常用的两种微创手术方式。随着操作技术的熟练，两种术式均得以广泛推广应用。我科自2004年起开展MED及莱卡显微镜下腰椎髓核摘除术，取得了一定的经验。现对2009-2011开展的两种微创手术患者进行回顾性的总结，对二者的优缺点、手术技术等问题进行探讨分析。
1 一般资料
收集2009-2011年单节段腰椎间盘突出行单纯髓核摘除术患者。纳入标准：①腰痛和下肢放射痛病史；②体检有明确的神经定位体征，直腿抬高试验及加强试验（+）；③MRI及CT检查可见明显椎间盘突出，突出节段与体征相符；④无既往腰椎手术史；⑤术前至少经8周的正规保守治疗，疗效不佳。排除标准：①非神经根性、椎间盘源性疼痛；②伴椎间盘炎或其他感染；③广泛的椎管狭窄或脊柱失稳、滑脱；④既往腰椎手术史；⑤保守治疗症状可缓解者。椎间盘镜（MED）手术：男 64例、女32例；年龄18—60岁，平均45岁，病程10天—2年，均13月；均为单节段突出，突出节段L3-4 8例，L4-5 36例，L5/S1 52例；显微镜下手术组：男58例、女27例；年龄20—58岁，平均41岁，病程7天—16个月，平均9个月；均为单节段突出，突出节段L3-4 6例，L4-5 29例，L5/S1 50例。两组患者的年龄和病程经检验无显著差异性。
2 手术方法
2.1 椎间盘镜手术组：全麻，俯卧位，透视定位手术节段，作约2cm脊柱后路正中纵切口，棘突中轴线旁1.5cm逐级扩张套管后建立工作通道，自由臂固定后安装内窥镜，连接显示器和光源。清理软组织，咬除部分上位椎板下缘和黄韧带进入椎管，松质骨出血可用少量骨腊即可控制。显露神经根及硬膜囊，神经剥离子分离粘连，硬膜外静脉出血可用棉片或双极电凝止血。牵开硬膜囊外缘和神经根，摘除突出髓核，探查神经根管，如有狭窄则进一步扩大切除范围作椎管减压。彻底冲洗后放置负压引流，逐层缝合腰背筋膜、皮下组织及皮肤。术后抗生素2天，24-48小时拔引流，术后第2日可配腰围下床活动，2周后恢复正常行走。 2.2 显微镜手术组：全麻，俯卧位，透视定位，后正中纵行切口3cm，从棘突剥离半侧椎旁肌，2cm宽的窄椎板拉钩牵开。再次透视确认椎间隙，清理软组织，显露黄韧带和上下位椎板缘。将套好无菌套的手术显微镜（ZEISS）下调节视野，焦距和放大倍数，咬除部分上位椎板下缘，刮匙游离黄韧带上缘，切除黄韧带进入椎管，根据手术需要向外下方切除部分下关节突内缘或下位椎板上缘，显露硬膜囊外缘和神经根，将其向中线牵开，明确椎间盘突出情况，双极电凝止血后切开后纵韧带和纤维环，使用各种角度髓核钳和反向刮匙反复钳取髓核，生理盐水冲洗椎间隙，清理残留碎屑。探查神经根腋部和神经根管，避免遗漏游离髓核，根据需要扩大神经根管，棉片压迫止血，留置引流，逐层缝合，术后处理同椎间盘镜组。
3 临床指标及疗效评价
记录两组手术时间，切口长度，术中失血量；采用VAS和改良Macnab标准对手术疗效进行评定。
4 统计学方法
数据采用SPSS10.0软件进行分析，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为有显著性差异。
结果：显微手术组与椎间盘镜下手术组手术时间、术中失血量、术后引流量、VAS评分见表1，除手术时间外，二组相比均无统计学差异，椎间镜组比显微镜组手术时间略长，二组相比存在统计学差异。椎间盘镜手术并发症2例，均为硬膜破裂，1例转为显微镜下手术，予以修补。显微镜组并发症1例为神经根牵拉伤，术后出现下肢麻木，拇背伸无力，给予脱水神经营养2周后，拇背伸肌力逐渐恢复。随访结果按改良Macnab标准评定：椎间盘镜手术组：优：82例85.4%，良10例10%，可4例3.7%。显微手术组：优：74例87%，良8例9%，可3例4%。
5 讨论
1977年Caspar和Yasargil报道了显微镜下髓核摘除术[1-2]，在欧美已广泛开展，1997年Smith和Foley报道了椎间盘内窥镜下完成髓核摘除术[3]，二者均为有效的微创手术技术，具有切口小，组织创伤小，出血少和术后恢复快的优点。显微镜通过调整光学系统、照明系统，可以调整放大倍数、角度获得真正三维的手术视野，术野照明清晰，成像不受术中出血、水汽因素的影响。而内窥镜依靠置入工作通道的针状镜头成像，术者在显示器上看到是二维的放大手术视野，缺乏立体感，存在一定的视野盲区，对深度的判断需依靠术者的经验和解剖知识，手术操作是手眼分离的，术中出血或者水汽模糊镜头需要术中反复取出擦拭，导致手术时间延长。因此，显微镜比椎间盘镜下术野更清晰，术中操作更简单。
两种术式均需咬除上位椎板下缘部分，游离并切除黄韧带后进入椎管，内窥镜由于是二维视野，对深度的掌握判断不如显微镜，咬除黄韧带和关节突内缘时，容易引起硬膜囊破裂或误伤神经根，故本组MED组患者术中两例发生硬膜撕裂，1例转为显微镜下修补作为补救。而显微镜的三维视野没有这样的问题。但随着操作例数的积累，手术技巧的改善，两种技术取得的类似的疗效，总体优良率效率无明显差异。
我们的体会是：①术前应常规X片检查，包括正侧位、双斜位及动力位片，CT和（或）MRI检查，了解患者有否发育异常，明确责任间隙及椎间盘突出的位置。手术前、术中必须C臂机下定位确定手术椎间隙。②开窗部位选择症状侧或症状较重侧。进入椎管前者必需清楚的显露椎板间隙的解剖排列：下椎板、上椎板、下关节突和黄韧带。切开黄韧带时，仔细分离黄韧带和硬脊膜，注意避免拉扯，按层次分离，轻柔牵开神经根及硬膜囊，操作时注意控制深度，视野清晰，结构判断清楚的前提下再使用器械，避免误伤。③两种术式均需借助特殊器械（显微镜及椎间盘镜），需要术者具备良好的眼手配合能力，术中需要调整焦距角度获得最佳的术野显示，因此具有一定的学习曲线。
脊柱微创手术是今后发展的方向，显微镜和椎间盘镜均为有效的微创技术，在腰椎间盘突出治疗中，取得良好的治疗效果，而显微镜技术学习曲线难度较低，相对更容易掌握。
参考文献
[1] Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach[J].Adv Neurosurg，1977，4：74-80
[2] Yasargil MG. Microsurgical operation of herniated lumbar disc[J].Adv Neurosurg，1977，4：81-82
[3] Foley KT，Smith MM. Microendoscopic discectomy[J].Tech Neurosurg，1997，3：301-307
[4] David L.Spencer AviJ.Bemstein 脊柱外科学 腰椎间盘手术（显微椎间盘手术技术）
[5] 显微镜和显微内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症_茅泳涛.zip中国矫形外科杂志第20卷第11期.2012年6月
[6] 腰椎间盘镜手术和显微手术治疗腰椎间盘突出症的系统评价_刘庆国中国现代神经疾病杂志2012年8月第12卷第4期
[7] 显微镜与显微内窥镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较_郭兵中国脊柱脊髓杂志2009年第19卷第5期Chinese
[8] 显微镜下微创治疗腰椎间盘突出症_朱如森天津医科大学学报第15卷3期