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摘 要 目的:探讨闭合性腹部空腔脏器损伤的临床特点,提高其手术疗效。方法:对21例闭合性腹部空腔脏器损伤病例的临床资料进行回顾性分析。结果:本组治愈20例,死亡1例。结论:选择准确合理的手术方式是治疗腹部空腔脏器损伤的主要措施,早期诊断、早期手术、有效胃肠减压、腹腔引流和术后加强营养支持,是提高其手术疗效的重要因素。
关键词 空腔脏器损伤 剖腹探查 腹腔引流
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.039
回顾我院2005年6月～2007年5月所收治闭合性腹部空腔脏器损伤21例,进行总结分析。
资料与方法
一般资料:本组男13例,女8例,年龄18～65岁,平均35岁。车祸伤16例,撞击伤或挤压伤4例,高空坠落伤1例。按损伤部位:胃2例,十二指肠6例,小肠6例,结肠5例,直肠2例。合并伤:肝脏3例,脾3例,腹膜后血肿4例,胰腺损伤2例,颅脑损伤2例,骨折6例,肠系膜血管损伤2例。伤后就诊时间0.5～18小时,就诊时合并有创伤性和失血性休克8例。
手术方法:本组全部手术治疗。其中单纯修补(胃2例,十二指肠1例,小肠2例,结肠3例,直肠2例);十二指肠空肠Roux-y肠吻合2例,憩室化2例,带蒂胃瓣修补加空肠上段逆行造口十二指肠减压术1例;小肠部分切除端端吻合4例;结肠外置1例,单腔造瘘1例。
结 果
治愈20例,死亡1例,其原因为十二指肠严重损伤合并胰腺损伤,行修补术后十二指肠憩室化,术后第5天因多器官功能衰竭而死亡。
讨 论
早期诊断:闭合性腹部空腔脏器损伤多为直接暴力作用所致,其次为坠落或撞击伤。根据致伤原因、暴力作用部位和临床表现均可初步判断受伤器官。回顾我院21例空腔脏器损伤的特点,我们体会到下列情况时,应考虑为空腔脏器损伤:①持续性剧烈性腹痛伴有恶心、呕吐、腹胀;②伤后有呕血,便血史;③腹肌紧张,压痛、反跳痛明显;④X线见膈下游离气体或腹部平片可见腰大肌轮廓模糊,腹膜后呈花斑改变;⑤直肠指诊直肠前壁压痛,波动感或指套带血;⑥腹部创伤后有右腰疼痛,肩胛区、会阴、大腿内侧、外阴部放射痛,右脊肋角及右腰大肌内侧缘有叩击痛或压痛;⑦腹部创伤后颈、上胸、腋下及直肠陷凹扪及捻发感;⑧对受伤时无明显腹部症状,以后逐渐加重者尤其应警惕腹部空腔脏器损伤。对可疑腹部空腔脏器损伤而不能确诊者,病情允许时可行必要的辅助检查。
腹腔穿刺和腹腔灌洗术,穿刺方法简便、快速、安全、准确。有资料报告腹腔脏器破裂腹穿阳性可达>90%[1]。当腹穿抽出胆汁、胃肠内容物、脓液、浑浊渗液、镜检大量脓(白)细胞或大肠杆菌,即可考虑腹部空腔脏器破裂。本组19例腹穿阳性,阳性率91%。腹部X线检查,腹腔游离气体为腹部空腔脏器破裂的重要依据,本组16例可见膈下气体,腹膜后积气3例。对伤情复杂,不能立即做出诊断者,应在抗休克的同,密切观察,反复全面体查,并合理采用必要的辅助检查,以求尽快确诊,B超或CT对合并实质性脏器损伤的诊断有较大帮助,并且根据B超检查估计出腹腔积液的量,即每1cm液平段腹腔积液约有500ml。
手术指征:腹部空腔脏器损伤确诊后应立即行剖腹探查术,而闭合性腹部空腔脏器损伤常合并其他部位的严重损伤,因此处理要全面而有重点,以防止遗漏,剖腹探查应以挽救病人生命为前提,要掌握好适应证,如对颅内出血、张力性气胸、失血性休克优先处理,对骨折应予固定。我们认为对下列情况应尽早剖腹探查:①伤后右上腹,在腰部疼痛、压痛,血性呕吐,阴茎异常勃起以及腹部X线片右腰大肌附近气肿,腰大肌阴影模糊或消失;②持续性腹痛,出现弥漫性腹膜炎体征或腹式呼吸变浅;③肠鸣音渐减弱,出现难以解释的腹胀;④胃管、尿管内有出血或直肠指检有血;⑤X线发现膈下游离气体,腹膜后间隙积气;⑥腹穿或灌洗阳性;⑦腹部伤经积极治疗全身情况恶化,体温、白细胞计数进行性增高表现者;⑧不能用其他合并伤解释的休克,经补液治疗病情未见明显好转,且不能排除腹内脏器伤者。
手术方式:剖腹探查应首先控制活动性出血,有胃肠破裂应控制内容物溢出,然后快速按脾,肝,肠系膜,盆腔脏器,肠道全段顺序,尤其发现后腹膜有胆汁染色或右侧结肠系膜血肿、脂肪坏死和捻发感或十 二指肠旁有血肿者,均要切开后腹膜探查十二指肠,探查胰腺无出血时应查看肾脏及腹膜后大血管等,动作要快、稳、准,既要有重点、又要防止遗漏。①对于血运丰富的胃、小肠单发损伤、缺损较小,Ⅰ期清创缝合,尤其避免小肠切除太多,导致短肠综合征的发生;②对于合并脾脏挫裂伤尤其是5岁下小孩,尽量通过缝合修补以保留脾脏,实在无法保留者也应立即行脾脏移植术,以防发生暴发性感染;③对合并胰腺损伤者,尽量选择最简单的手术方式,放置双腔或三腔引流管,以便术后进行充分的腹腔引流冲洗,监测引流液性状,测定淀粉酶,尽早尽快处理胰瘘;④对一般十二指肠损伤尤其就诊时间早,局部炎症反应不严重,采用单纯清创缝合并同时将胃管插入十二指肠缝合处进行充分减压引流;不能单纯缝合或修补后张力大而局部血供尚好者采用十二指肠空肠Roux-y吻合术;对于肠壁缺损大于十二指肠周径1/2者或挫伤范围大合并胰头损伤采用十二指肠憩室化手术;对于降部、横部裂口大,局部挫伤较严重,不能行修补者,可用带蒂胃浆肌瓣覆盖同时行空肠上段逆行十二指肠造口减压引流术;⑤对于医源性损伤如胃镜、肠镜检查过程中发生的破裂穿孔因进行过胃肠准备,一般采取立即穿孔修补、引流,能够一期愈合。对结肠损伤Ⅰ期修补有缝合口裂开危险或腹腔污染者应将损伤结肠修补缝合并将其外置,观察1周,如修复部位愈合,可通过简单手术将外置结肠回纳腹腔;如发生外瘘则相当结肠造瘘,避免了腹腔感染;⑥对结肠损伤距手术时间长,腹腔感染严重,病情严重者,应直接采用结肠造瘘,待病情好转后行Ⅱ期手术。
关键词 空腔脏器损伤 剖腹探查 腹腔引流
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.039
回顾我院2005年6月～2007年5月所收治闭合性腹部空腔脏器损伤21例,进行总结分析。
资料与方法
一般资料:本组男13例,女8例,年龄18～65岁,平均35岁。车祸伤16例,撞击伤或挤压伤4例,高空坠落伤1例。按损伤部位:胃2例,十二指肠6例,小肠6例,结肠5例,直肠2例。合并伤:肝脏3例,脾3例,腹膜后血肿4例,胰腺损伤2例,颅脑损伤2例,骨折6例,肠系膜血管损伤2例。伤后就诊时间0.5～18小时,就诊时合并有创伤性和失血性休克8例。
手术方法:本组全部手术治疗。其中单纯修补(胃2例,十二指肠1例,小肠2例,结肠3例,直肠2例);十二指肠空肠Roux-y肠吻合2例,憩室化2例,带蒂胃瓣修补加空肠上段逆行造口十二指肠减压术1例;小肠部分切除端端吻合4例;结肠外置1例,单腔造瘘1例。
结 果
治愈20例,死亡1例,其原因为十二指肠严重损伤合并胰腺损伤,行修补术后十二指肠憩室化,术后第5天因多器官功能衰竭而死亡。
讨 论
早期诊断:闭合性腹部空腔脏器损伤多为直接暴力作用所致,其次为坠落或撞击伤。根据致伤原因、暴力作用部位和临床表现均可初步判断受伤器官。回顾我院21例空腔脏器损伤的特点,我们体会到下列情况时,应考虑为空腔脏器损伤:①持续性剧烈性腹痛伴有恶心、呕吐、腹胀;②伤后有呕血,便血史;③腹肌紧张,压痛、反跳痛明显;④X线见膈下游离气体或腹部平片可见腰大肌轮廓模糊,腹膜后呈花斑改变;⑤直肠指诊直肠前壁压痛,波动感或指套带血;⑥腹部创伤后有右腰疼痛,肩胛区、会阴、大腿内侧、外阴部放射痛,右脊肋角及右腰大肌内侧缘有叩击痛或压痛;⑦腹部创伤后颈、上胸、腋下及直肠陷凹扪及捻发感;⑧对受伤时无明显腹部症状,以后逐渐加重者尤其应警惕腹部空腔脏器损伤。对可疑腹部空腔脏器损伤而不能确诊者,病情允许时可行必要的辅助检查。
腹腔穿刺和腹腔灌洗术,穿刺方法简便、快速、安全、准确。有资料报告腹腔脏器破裂腹穿阳性可达>90%[1]。当腹穿抽出胆汁、胃肠内容物、脓液、浑浊渗液、镜检大量脓(白)细胞或大肠杆菌,即可考虑腹部空腔脏器破裂。本组19例腹穿阳性,阳性率91%。腹部X线检查,腹腔游离气体为腹部空腔脏器破裂的重要依据,本组16例可见膈下气体,腹膜后积气3例。对伤情复杂,不能立即做出诊断者,应在抗休克的同,密切观察,反复全面体查,并合理采用必要的辅助检查,以求尽快确诊,B超或CT对合并实质性脏器损伤的诊断有较大帮助,并且根据B超检查估计出腹腔积液的量,即每1cm液平段腹腔积液约有500ml。
手术指征:腹部空腔脏器损伤确诊后应立即行剖腹探查术,而闭合性腹部空腔脏器损伤常合并其他部位的严重损伤,因此处理要全面而有重点,以防止遗漏,剖腹探查应以挽救病人生命为前提,要掌握好适应证,如对颅内出血、张力性气胸、失血性休克优先处理,对骨折应予固定。我们认为对下列情况应尽早剖腹探查:①伤后右上腹,在腰部疼痛、压痛,血性呕吐,阴茎异常勃起以及腹部X线片右腰大肌附近气肿,腰大肌阴影模糊或消失;②持续性腹痛,出现弥漫性腹膜炎体征或腹式呼吸变浅;③肠鸣音渐减弱,出现难以解释的腹胀;④胃管、尿管内有出血或直肠指检有血;⑤X线发现膈下游离气体,腹膜后间隙积气;⑥腹穿或灌洗阳性;⑦腹部伤经积极治疗全身情况恶化,体温、白细胞计数进行性增高表现者;⑧不能用其他合并伤解释的休克,经补液治疗病情未见明显好转,且不能排除腹内脏器伤者。
手术方式:剖腹探查应首先控制活动性出血,有胃肠破裂应控制内容物溢出,然后快速按脾,肝,肠系膜,盆腔脏器,肠道全段顺序,尤其发现后腹膜有胆汁染色或右侧结肠系膜血肿、脂肪坏死和捻发感或十 二指肠旁有血肿者,均要切开后腹膜探查十二指肠,探查胰腺无出血时应查看肾脏及腹膜后大血管等,动作要快、稳、准,既要有重点、又要防止遗漏。①对于血运丰富的胃、小肠单发损伤、缺损较小,Ⅰ期清创缝合,尤其避免小肠切除太多,导致短肠综合征的发生;②对于合并脾脏挫裂伤尤其是5岁下小孩,尽量通过缝合修补以保留脾脏,实在无法保留者也应立即行脾脏移植术,以防发生暴发性感染;③对合并胰腺损伤者,尽量选择最简单的手术方式,放置双腔或三腔引流管,以便术后进行充分的腹腔引流冲洗,监测引流液性状,测定淀粉酶,尽早尽快处理胰瘘;④对一般十二指肠损伤尤其就诊时间早,局部炎症反应不严重,采用单纯清创缝合并同时将胃管插入十二指肠缝合处进行充分减压引流;不能单纯缝合或修补后张力大而局部血供尚好者采用十二指肠空肠Roux-y吻合术;对于肠壁缺损大于十二指肠周径1/2者或挫伤范围大合并胰头损伤采用十二指肠憩室化手术;对于降部、横部裂口大,局部挫伤较严重,不能行修补者,可用带蒂胃浆肌瓣覆盖同时行空肠上段逆行十二指肠造口减压引流术;⑤对于医源性损伤如胃镜、肠镜检查过程中发生的破裂穿孔因进行过胃肠准备,一般采取立即穿孔修补、引流,能够一期愈合。对结肠损伤Ⅰ期修补有缝合口裂开危险或腹腔污染者应将损伤结肠修补缝合并将其外置,观察1周,如修复部位愈合,可通过简单手术将外置结肠回纳腹腔;如发生外瘘则相当结肠造瘘,避免了腹腔感染;⑥对结肠损伤距手术时间长,腹腔感染严重,病情严重者,应直接采用结肠造瘘,待病情好转后行Ⅱ期手术。