探讨T3期胆囊癌根治术的临床疗效及预后影响因素。
方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2005年1月至2016年6月天津医科大学肿瘤医院收治的87例T3期胆囊癌患者的临床病理资料；男44例，女43例；中位年龄为61岁，年龄范围为29～79岁。根据患者术前病理学分型及术中探查情况施行相应手术。观察指标：(1)手术和术后情况。(2)T3期胆囊癌临床疗效及预后影响因素分析。(3)T3期胆囊腺癌临床疗效及预后影响因素分析。(4)T3期胆囊腺鳞癌临床疗效及预后影响因素分析。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至2018年6月。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，计数资料以绝对数表示。采用Kaplan－Meier法绘制生存曲线，计算生存时间和生存率；Log－rank检验进行生存情况分析。单因素分析采用Log－rank检验，多因素分析采用COX比例风险模型。
结果(1)手术和术后情况。87例患者均行胆囊癌根治术，其中行肝楔形切除29例，行扩大肝切除58例；行标准淋巴结清扫42例，行扩大淋巴结清扫45例；行肝外胆管重建27例。87例患者术后病理学检查结果显示：胆囊腺癌64例，胆囊腺鳞癌23例；合并肝脏侵犯59例，合并血管侵犯3例；切缘组织病理学检查阴性63例，阳性24例。肿瘤分化程度为高分化23例，低分化64例。87例患者行术后辅助化疗43例，未行术后辅助化疗44例。(2)T3期胆囊癌临床疗效及预后影响因素分析。①87例患者均获得随访，随访时间为1.8～128.0个月，中位随访时间为26.3个月。87例患者生存时间为1.1～82.7个月，中位生存时间为20.1个月。患者术后2年总体生存率为59.8%，术后2年无病生存率为49.4%。②单因素分析结果显示：术前碱性磷酸酶(ALP)水平、肿瘤直径、肿瘤病理学类型、淋巴结转移、肝切除范围是影响患者术后2年总体生存率的相关因素(χ2＝5.451，4.900，8.256，4.419，5.858，P<0.05)。肿瘤病理学类型、淋巴结转移、肝切除范围是影响患者术后2年无病生存率的相关因素(χ2＝5.828，6.968，4.077，P<0.05)。多因素分析结果显示：术前ALP水平、肿瘤直径、淋巴结转移是患者术后2年总体生存率的独立影响因素(风险比＝2.539，2.619，2.201，95%可信区间为1.174～5.491，1.209～5.673，1.104～4.391，P<0.05)。肿瘤病理学类型、淋巴结转移是患者术后2年无病生存率的独立影响因素(风险比＝2.254，2.296，95%可信区间为1.170～4.344，1.206～4.374，P<0.05)。③生存情况分析：肿瘤病理学类型是影响患者术后2年总体生存率和2年无病生存率的相关因素。87例患者中，64例胆囊腺癌和23例胆囊腺鳞癌患者术后2年总体生存率分别为68.8%和34.8%，两者比较，差异无统计学意义(χ2＝8.256，P>0.05)；术后2年无病生存率分别为56.3%和30.4%，两者比较，差异有统计学意义(χ2＝5.828，P<0.05)。(3)T3期胆囊腺癌临床疗效及预后影响因素分析。①64例胆囊腺癌患者术后生存时间为3.2～82.7个月，中位生存时间为23.1个月。患者术后2年总体生存率为68.8%，术后2年无病生存率为56.3%。②64例胆囊腺癌患者单因素分析结果显示：术前CA19－9水平、淋巴结清扫范围是影响患者术后2年总体生存率的相关因素(χ2＝4.012，8.837，P<0.05)。淋巴结清扫范围是影响患者术后2年无病生存率的相关因素(χ2＝6.361，P<0.05)。多因素分析结果显示：淋巴结清扫范围是患者术后2年总体生存率和2年无病生存率的独立影响因素(风险比＝0.244，0.382，95%可信区间为0.088～0.674，0.176～0.831，P<0.05)。③生存情况分析：淋巴结清扫范围是患者术后2年总体生存率和2年无病生存率的独立影响因素。64例T3期胆囊腺癌患者中，行标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫患者术后2年总体生存率分别为51.6%和84.8%，两者比较，差异有统计学意义(χ2＝8.837，P<0.05)；术后2年无病生存率分别为41.9%和69.7%，两者比较，差异有统计学意义(χ2＝6.361，P<0.05)。(4)T3期胆囊腺鳞癌临床疗效及预后影响因素分析。①23例胆囊腺鳞癌患者术后生存时间为1.1～70.3个月，中位生存时间为13.2个月。患者术后2年总体生存率为34.8%，术后2年无病生存率为30.4%。②23例胆囊腺鳞癌患者单因素分析结果显示：术前ALP水平、淋巴结转移、肝切除范围、肝外胆管重建是影响患者术后2年总体生存率的相关因素(χ2＝5.288，4.574，12.960，4.106，P<0.05)。淋巴结转移、肝切除范围是影响患者术后2年无病生存率的相关因素(χ2＝7.364，10.582，P<0.05)。多因素分析结果显示：肝切除范围是患者术后2年总体生存率和2年无病生存率的独立影响因素(风险比＝0.102，0.153，95%可信区间为0.012～0.880，0.033～0.718，P<0.05)。③生存情况分析：肝切除范围是患者术后2年总体生存率和2年无病生存率的独立影响因素。23例T3期胆囊腺鳞癌患者中，行肝楔形切除和扩大肝切除患者术后2年总体生存率分别为6.7%和87.5%，两者比较，差异有统计学意义(χ2＝12.960，P<0.05)；术后2年无病生存率分别为6.7%和75.0%，两者比较，差异有统计学意义(χ2＝10.582，P<0.05)。
结论淋巴结转移是T3期胆囊癌患者术后2年总体生存率和2年无病生存率的独立影响因素。淋巴结清扫范围是T3期胆囊腺癌患者术后2年总体生存率和2年无病生存率的独立影响因素。肝切除范围是T3期胆囊腺鳞癌患者术后2年总体生存率和2年无病生存率的独立影响因素。胆囊腺癌患者应行扩大淋巴结清扫，胆囊腺鳞癌患者应行扩大肝切除。