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关键词:通因通用;行气消白汤;脾虚湿困型;原发性肾病综合征
DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.032
中图分类号:R272.969.2 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2013)03-0078-03
对肾病综合征,目前西医治疗多选用糖皮质激素及细胞毒类或免疫抑制剂,但这类药物在治疗同时也过多损害机体的正常免疫功能,特别是细胞免疫功能,产生诸多不良反应,同时使用肾上腺皮质激素周期长,患者依从性差,容易使病情反复,严重影响临床疗效。临床实践表明,在西医治疗的基础上进行中医辨证论治,可以消除或缓解症状、体征,提高机体免疫功能,降低不良反应发生率,提高患者生存质量,是一种较为满意的治疗方法。为进一步明确其疗效,笔者在西医常规治疗的基础上运用行气消白汤对30例脾虚湿困型原发性肾病综合征患者进行了临床观察,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准
1.1.1 西醫诊断标准 根据《实用内科学》[1]原发性肾病综合征诊断标准:①大量蛋白尿(≥3.5 g/d);②低白蛋白血症(≤30 g/L);③高度水肿;④高脂血症。其中①、②项必备,并排除狼疮性肾炎、糖尿病肾病等其他病因引起的继发性肾病综合征。
1.1.2 中医诊断标准 依据《中医肾脏病学》[2]相关标准辨证为脾虚湿困证。症见:浮肿,按之凹陷不易恢复,腹胀纳少,面色萎黄,神疲乏力,尿少色清,大便或溏,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。
1.1.3 纳入标准 ①符合原发性肾病综合征的西医诊断标准;②中医辨证属脾虚湿困证;③感染、高血压等可逆因素均已排除或控制;④年龄15~60岁;⑤签署进入临床研究知情同意书。
1.1.4 排除标准 ①血肌酐(SCr)≥133 ?mol/L者;②感染、高血压等可逆因素未控制者;③妊娠或哺乳期妇女及对该类药物过敏及过敏体质者;④合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病;⑤无法合作者,如精神病患者;⑥年龄<15岁或>60岁;⑦继发性肾病综合征患者。
1.2 一般资料
选取2011年3月-2012年3月在云南省中医医院名医馆、肾病科门诊及住院治疗并诊断为脾虚湿困型原发性肾病综合征患者60例。采用随机数字表法,随机分为2组:观察组30例,男14例,女16例,平均年龄(32.80±12.27)岁;对照组30例,男13例,女17例,平均年龄(35.23±11.19)岁。治疗前2组患者性别、年龄、病程、主要症状、尿蛋白(PRO)、24 h PRO定量、血浆白蛋白(ALB)、血脂、SCr等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 予西医常规治疗[1]。①激素标准疗程治疗:强的松首始剂量1 mg/(kg·d),每晨顿服(足量激素口服8周,必要时可延长至12周),足量治疗后开始缓慢减量,每2~3周减原用量的10%,减至20 mg/d时减量应更加缓慢,最后以最小有效剂量10 mg/d维持半年左右。每次减量前均应检查尿蛋白。②基础治疗:低盐(<3 g/d)、低脂、优质蛋白饮食(蛋白质摄入量为0.8~1.0 g/(kg·d)加足够热量;补充钙剂、维生素及充足能量;维持水、电解质及酸碱平衡;调脂、抗凝与控制高血压(血压控制在125~135/75~85 mm Hg)。③对症治疗:全身水肿严重者予以利尿消肿,有感染时予以抗感染治疗,有心脑血管并发症和合并症者及时给予对症处理。4周为1个疗程,观察3个疗程。
1.3.2 观察组 在上述西医常规治疗的基础上加服中药行气消白汤。药物组成:苍术20 g,茯苓15 g,白术15 g,藿香15 g,陈皮15 g,厚朴10 g,黄连10 g,木香6 g,黄芪30 g,川芎15 g,川牛膝10 g,益母草15 g,大黄(后下)10 g,甘草6 g。每日1剂,水煎取汁600 mL,三餐后分服,各200 mL。4周为1个疗程,观察3个疗程。
1.4 观察指标
1.4.1 疗效性指标 每周检查PRO,每4周检查24 h PRO定量、血浆ALB、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、SCr;每周观察2组患者中医临床证候改善情况,并按轻、中、重度进行量化评分[3]。
1.4.2 安全性指标 每周监测血压及可能出现的不良反应,每4周检查肝功能、肾功能、血常规、粪常规。
1.5 疗效标准
依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》慢性肾炎证候疗效判定标准[3],分别判定为临床痊愈、显效、有效和无效。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS17.0统计软件分析处理。计量资料以—x±s表示,2组间比较采用均数t检验,治疗前后参数比较采用配对t检验;计数资料采用χ2检验及Wilcoxon秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组中医证候疗效比较
经3个疗程治疗,观察组总有效率为83.33%,对照组总有效率为56.67%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 2组治疗前后中医症状评定结果比较(见表2)
2.3 2组治疗前后实验室指标变化比较
观察组在减少PRO、24 h PRO定量及提高血浆ALB方面,效果优于对照组(P<0.05)。在调脂方面,2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.4 不良反应
2组均具有良好的安全性,治疗前后肝、肾功能均在正常范围,无明显变化。2组患者均无明显不良反应。 3 讨论
中医古籍中无关于“肾病综合征”的明确记载,按照其临床表现可归属于中医学“水肿”、“癃闭”、“虚劳”、“淋证”、“关格”等范畴,临床表现各不相同。
脾为后天之本,机体生命活动的持续和气血津液的生化都有赖于脾胃运化的水谷精微。脾主运化,一是运化水谷,将水谷化为精微并转输至全身;一是运化水液,将水谷精微中的多余水分及时转输至肺肾,通过肺肾气化转化为汗液和尿液排出体外。脾主升清,升清功能正常,水谷精微等营养物质才能吸收和正常输布,人体始有生生之机。笔者认为,人体蛋白质是脾胃所化之精微物质[4],蛋白质的正常输布有赖于脾的转输功能和肾的气化功能正常,脾的转输运化、肾的封藏功能正常,则精微物质无以外泄。若湿浊、湿热、气滞之实邪困遏,或饮食失调、劳累过度或急慢性疾患耗伤脾气,导致脾气虚损,使中焦气机升降不利,肾失开阖,脾所化生之精微不能输布四旁、濡养机体,蓄积体内,反下注膀胱随小便漏泄于外,在现代医学则表现为蛋白尿。
蛋白尿的产生往往是邪实正虚,本虚标实。邪实,即湿浊、湿热、瘀血,在发病及疾病进展中占有重要地位;而脾的转输功能减退是蛋白尿产生的关键因素。在辨证论治过程中,蛋白的漏出可类比为通泻症状,故很多医者都选用补虚、收敛、固涩之法来治疗,但也容易使邪气积滞于体内,造成病情反复,缠绵难愈。
“通因通用”源于《素问·至真要大论篇》,其理论根源于“治病求本”,凡“疏其血气,令其调达,而致和平”的治法都可视为通法。肾病综合征多为本虚标实证,表现为明显“三高一低”和水肿时,病性以邪实为主,本虚为肺、脾、肾三脏亏虚,以脾虚致实者多见。治疗宜因势利导,以祛邪实、通壅滞为主,兼以补虚。祛邪实则以泻法为主,通因通用,用通利的药物使邪有出路;补虚以补脾为主,使脾胃升降恢复正常,三焦通利,则水液气血运化回复正常,精微物质得以输布运达而病自愈。行气消白汤中茯苓健脾渗湿、利水消肿,苍术燥湿健脾,共为君药;白术燥湿健脾,陈皮燥湿行气和中,厚朴行气燥湿,共为臣药;黄芪健脾益气,木香行气调中,藿香芳香化湿,川芎活血行气,川牛膝活血利水通淋,益母草活血利水消肿,黄连、大黄清热泻火燥湿,共为佐药;甘草调和诸药,为使药。诸药合用,共奏行气健脾、利水消肿之功。
在运用通因通用治法的过程中,要进行准确辨证,做到因人而异。对于病情较重而正气不衰的患者,通利药物之用量可偏重偏猛;对于邪正相当或正气较弱的患者,在使用通利药物时要掌握剂量,同时也要针对其病之本——脾虚进行治疗,通过健脾益气推动气的运行,促进体内水液的正常输布,从而促进通利药物的作用,以增强通利之功。
参考文献:
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].13版.北京:人民衛生出版社,2009:2268- 2273.
[2] 沈庆法.中医肾脏病学[M].上海:上海中医药大学出版社,2008:343.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京:中国医药科技出版社,2002:156-162.
[4] 段艳蕊.李琦教授通因通用法治疗单纯性蛋白尿治验[J].云南中医中药杂志,2007,28(9):59.
(收稿日期:2012-11-12,编辑:蔡德英)
DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.032
中图分类号:R272.969.2 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2013)03-0078-03
对肾病综合征,目前西医治疗多选用糖皮质激素及细胞毒类或免疫抑制剂,但这类药物在治疗同时也过多损害机体的正常免疫功能,特别是细胞免疫功能,产生诸多不良反应,同时使用肾上腺皮质激素周期长,患者依从性差,容易使病情反复,严重影响临床疗效。临床实践表明,在西医治疗的基础上进行中医辨证论治,可以消除或缓解症状、体征,提高机体免疫功能,降低不良反应发生率,提高患者生存质量,是一种较为满意的治疗方法。为进一步明确其疗效,笔者在西医常规治疗的基础上运用行气消白汤对30例脾虚湿困型原发性肾病综合征患者进行了临床观察,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准
1.1.1 西醫诊断标准 根据《实用内科学》[1]原发性肾病综合征诊断标准:①大量蛋白尿(≥3.5 g/d);②低白蛋白血症(≤30 g/L);③高度水肿;④高脂血症。其中①、②项必备,并排除狼疮性肾炎、糖尿病肾病等其他病因引起的继发性肾病综合征。
1.1.2 中医诊断标准 依据《中医肾脏病学》[2]相关标准辨证为脾虚湿困证。症见:浮肿,按之凹陷不易恢复,腹胀纳少,面色萎黄,神疲乏力,尿少色清,大便或溏,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。
1.1.3 纳入标准 ①符合原发性肾病综合征的西医诊断标准;②中医辨证属脾虚湿困证;③感染、高血压等可逆因素均已排除或控制;④年龄15~60岁;⑤签署进入临床研究知情同意书。
1.1.4 排除标准 ①血肌酐(SCr)≥133 ?mol/L者;②感染、高血压等可逆因素未控制者;③妊娠或哺乳期妇女及对该类药物过敏及过敏体质者;④合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病;⑤无法合作者,如精神病患者;⑥年龄<15岁或>60岁;⑦继发性肾病综合征患者。
1.2 一般资料
选取2011年3月-2012年3月在云南省中医医院名医馆、肾病科门诊及住院治疗并诊断为脾虚湿困型原发性肾病综合征患者60例。采用随机数字表法,随机分为2组:观察组30例,男14例,女16例,平均年龄(32.80±12.27)岁;对照组30例,男13例,女17例,平均年龄(35.23±11.19)岁。治疗前2组患者性别、年龄、病程、主要症状、尿蛋白(PRO)、24 h PRO定量、血浆白蛋白(ALB)、血脂、SCr等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 予西医常规治疗[1]。①激素标准疗程治疗:强的松首始剂量1 mg/(kg·d),每晨顿服(足量激素口服8周,必要时可延长至12周),足量治疗后开始缓慢减量,每2~3周减原用量的10%,减至20 mg/d时减量应更加缓慢,最后以最小有效剂量10 mg/d维持半年左右。每次减量前均应检查尿蛋白。②基础治疗:低盐(<3 g/d)、低脂、优质蛋白饮食(蛋白质摄入量为0.8~1.0 g/(kg·d)加足够热量;补充钙剂、维生素及充足能量;维持水、电解质及酸碱平衡;调脂、抗凝与控制高血压(血压控制在125~135/75~85 mm Hg)。③对症治疗:全身水肿严重者予以利尿消肿,有感染时予以抗感染治疗,有心脑血管并发症和合并症者及时给予对症处理。4周为1个疗程,观察3个疗程。
1.3.2 观察组 在上述西医常规治疗的基础上加服中药行气消白汤。药物组成:苍术20 g,茯苓15 g,白术15 g,藿香15 g,陈皮15 g,厚朴10 g,黄连10 g,木香6 g,黄芪30 g,川芎15 g,川牛膝10 g,益母草15 g,大黄(后下)10 g,甘草6 g。每日1剂,水煎取汁600 mL,三餐后分服,各200 mL。4周为1个疗程,观察3个疗程。
1.4 观察指标
1.4.1 疗效性指标 每周检查PRO,每4周检查24 h PRO定量、血浆ALB、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、SCr;每周观察2组患者中医临床证候改善情况,并按轻、中、重度进行量化评分[3]。
1.4.2 安全性指标 每周监测血压及可能出现的不良反应,每4周检查肝功能、肾功能、血常规、粪常规。
1.5 疗效标准
依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》慢性肾炎证候疗效判定标准[3],分别判定为临床痊愈、显效、有效和无效。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS17.0统计软件分析处理。计量资料以—x±s表示,2组间比较采用均数t检验,治疗前后参数比较采用配对t检验;计数资料采用χ2检验及Wilcoxon秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组中医证候疗效比较
经3个疗程治疗,观察组总有效率为83.33%,对照组总有效率为56.67%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 2组治疗前后中医症状评定结果比较(见表2)
2.3 2组治疗前后实验室指标变化比较
观察组在减少PRO、24 h PRO定量及提高血浆ALB方面,效果优于对照组(P<0.05)。在调脂方面,2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.4 不良反应
2组均具有良好的安全性,治疗前后肝、肾功能均在正常范围,无明显变化。2组患者均无明显不良反应。 3 讨论
中医古籍中无关于“肾病综合征”的明确记载,按照其临床表现可归属于中医学“水肿”、“癃闭”、“虚劳”、“淋证”、“关格”等范畴,临床表现各不相同。
脾为后天之本,机体生命活动的持续和气血津液的生化都有赖于脾胃运化的水谷精微。脾主运化,一是运化水谷,将水谷化为精微并转输至全身;一是运化水液,将水谷精微中的多余水分及时转输至肺肾,通过肺肾气化转化为汗液和尿液排出体外。脾主升清,升清功能正常,水谷精微等营养物质才能吸收和正常输布,人体始有生生之机。笔者认为,人体蛋白质是脾胃所化之精微物质[4],蛋白质的正常输布有赖于脾的转输功能和肾的气化功能正常,脾的转输运化、肾的封藏功能正常,则精微物质无以外泄。若湿浊、湿热、气滞之实邪困遏,或饮食失调、劳累过度或急慢性疾患耗伤脾气,导致脾气虚损,使中焦气机升降不利,肾失开阖,脾所化生之精微不能输布四旁、濡养机体,蓄积体内,反下注膀胱随小便漏泄于外,在现代医学则表现为蛋白尿。
蛋白尿的产生往往是邪实正虚,本虚标实。邪实,即湿浊、湿热、瘀血,在发病及疾病进展中占有重要地位;而脾的转输功能减退是蛋白尿产生的关键因素。在辨证论治过程中,蛋白的漏出可类比为通泻症状,故很多医者都选用补虚、收敛、固涩之法来治疗,但也容易使邪气积滞于体内,造成病情反复,缠绵难愈。
“通因通用”源于《素问·至真要大论篇》,其理论根源于“治病求本”,凡“疏其血气,令其调达,而致和平”的治法都可视为通法。肾病综合征多为本虚标实证,表现为明显“三高一低”和水肿时,病性以邪实为主,本虚为肺、脾、肾三脏亏虚,以脾虚致实者多见。治疗宜因势利导,以祛邪实、通壅滞为主,兼以补虚。祛邪实则以泻法为主,通因通用,用通利的药物使邪有出路;补虚以补脾为主,使脾胃升降恢复正常,三焦通利,则水液气血运化回复正常,精微物质得以输布运达而病自愈。行气消白汤中茯苓健脾渗湿、利水消肿,苍术燥湿健脾,共为君药;白术燥湿健脾,陈皮燥湿行气和中,厚朴行气燥湿,共为臣药;黄芪健脾益气,木香行气调中,藿香芳香化湿,川芎活血行气,川牛膝活血利水通淋,益母草活血利水消肿,黄连、大黄清热泻火燥湿,共为佐药;甘草调和诸药,为使药。诸药合用,共奏行气健脾、利水消肿之功。
在运用通因通用治法的过程中,要进行准确辨证,做到因人而异。对于病情较重而正气不衰的患者,通利药物之用量可偏重偏猛;对于邪正相当或正气较弱的患者,在使用通利药物时要掌握剂量,同时也要针对其病之本——脾虚进行治疗,通过健脾益气推动气的运行,促进体内水液的正常输布,从而促进通利药物的作用,以增强通利之功。
参考文献:
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].13版.北京:人民衛生出版社,2009:2268- 2273.
[2] 沈庆法.中医肾脏病学[M].上海:上海中医药大学出版社,2008:343.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京:中国医药科技出版社,2002:156-162.
[4] 段艳蕊.李琦教授通因通用法治疗单纯性蛋白尿治验[J].云南中医中药杂志,2007,28(9):59.
(收稿日期:2012-11-12,编辑:蔡德英)