论文部分内容阅读
摘 要 目的:探讨腹腔镜在胆囊急性炎症期的应用。方法:回顾性分析胆囊急性炎症期腹腔镜手术的技巧及术后恢复情况。结果:300例中12例中转开腹(4.0%),术后恢复良好。并发切口感染11例,迟发胆汁漏1例,肺部感染15例,近期急性胆管炎12例。结论:胆囊急性炎症期腹腔镜手术治疗可首选,必要时中转开腹,术中预防医源性损伤,加强围手术期的综合治疗,可减少术后并发症的发生。
关键词 胆囊炎 腹腔镜 急性炎症 并发症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.052
资料与方法
2004年10月～2009年3月收治胆囊急性炎症期行腹腔镜手术治疗患者300例,男133例,女167例;年齡27～83岁,平均56.6岁。
手术方法:300例均在气管插管静脉复合全麻下进行,手术方法采用三孔法或四孔法,术中同时胆管造影6例,肝活检10例,放置引流管226例。
结 果
中转开腹12例(4%)。其中8例因胆囊三角区粘连较致密,解剖不清,不易分离;3例合并胆总管结石,同时完成胆总管切开取石,T管引流术;1例术中损伤结肠,其余均顺利完成。本组术后无死亡病例,并发切口感染11例,迟发胆汁漏1例,肺部感染15例,近期急性胆管炎12例,均痊愈出院。
术后病理报告:坏疽性胆囊炎11例,化脓性胆囊炎31例,急性卡他性胆囊炎6例,胆囊癌1例,慢性胆囊炎急性发作183例,慢性胆囊炎68例;合并病毒性型肝炎6例,腹腔结核1例。
讨 论
近年来由于腹腔镜技术的成熟和医疗市场的变化,胆囊急性炎症期行腹腔镜治疗是形势发展的需要,但据报道,其手术困难,存在较多的挑战性,是早期开展腹腔镜胆囊切除术(LC)的相对禁忌证,且中转开腹率较高,可达30%左右[1],外科学[2]已列为腹腔镜手术的适应证。
在治疗胆囊急性炎症期疾病中,其手术特点及注意事项:①术中穿刺减压:对胆囊张力高、肿大明显者,壁厚、韧,不易提起胆囊时,术中采取穿刺吸出胆汁、降低张力,方便钳夹牵引,有利于胆囊三角区的显露。对部分胆囊化脓、瓷状胆囊凹陷于肝床内,可采用胆囊大部分切除,残留的胆囊后壁黏膜,可用电凝凝固破坏。本组7例采用此法完成,术后均恢复顺利,无胆漏及腹腔残余感染发生。②前后结合,顺逆结合:胆道手术关键是“三管”的解剖,也是LC手术成功的关键,胆囊急性炎症期三角区水肿或结石嵌顿压迫使之解剖发生变化,应充分利用胆囊后三角的解剖特点和正三角的标志[3],仔细解剖三角前后两叶腹膜,必要时继续向上,贴胆囊体分离胆囊肝床上的腹膜。我们体会:分离胆囊三角区,可沿肝床解剖胆囊或显露部分肝胆管,使术野整体化,避免盲目操作,显露游离胆囊三角后叶尤其重要,明确三管关系后,再切断胆囊管。利用吸引器头分离,可清理创面渗液及出血,使术野清晰,同时避免锐性或电灼损伤,相当于开腹术中的“花生米”。③放置腹腔引流:取标本应注意避免污染切口,这是胆囊急性期手术时的重用步骤。腹腔引流管便于引流急性期的渗液,观察有无胆漏、术后出血,减少腹腔残余感染的机会。本组放置引流管226例,渗液引出量20~100ml,最少引出20ml,持续2～3天,引流管术后2～4天拔出,术后无出血及早期胆漏发生。1例术后1周并发胆汁漏、胆汁性腹膜炎,再次手术证实胆总管迟发穿孔,考虑与电灼伤有关。急性炎症期,标本取出时易将坏死组织、结石残留在切口处,污染切口。本组11例切口感染均为标本取出的切口,有3例切口感染与残留结石有关,造成切口长期不愈合,清除结石后切口逐渐愈合。④正确认识中转开腹:由于腹腔镜技术的局限性,部分胆囊或合并有胆管疾病手术仍不能在腔镜下进行,需及时中转开腹,减少医源性损伤。易旭华[4]等研究表明,只要在必要的情况下及时中转开腹,各期胆囊炎均可行LC。国内报道胆道损伤率多为0.3%～0.5%[5]。本组胆道损伤1例(0.33%),与国内报道基本一致。1例术中不慎电灼伤胃前壁的浆肌层,腔镜下予以缝合;1例术中损伤结肠,中转开腹,行结肠修补,均痊愈出院。
术后随访1～6个月,发生近期急性胆管炎12例(4%),结合临床分析:患者多是术前胆囊化脓或合并轻度黄疸患者,且部分急性胆管炎有胆管一过性扩张,考虑术前合并胆管炎,或胆囊内小结石已排入胆总管,致术后发生早期急性胆管炎,所以对急性期手术患者,术后抗炎、利胆治疗可适当延长,有利于疾病恢复。并发肺炎15例,经抗炎对症治疗痊愈。目前随着我国老年患者增加,胆道疾病患者手术增加更明显。本组70岁以上76例(25.3%),术后病理胆囊坏疽化脓较多,且肺炎的发生多为老年患者。故重视围手术期患者的综合治疗、加强各种护理,可以减少术后并发症的发生。
腹腔镜既是治疗方法,也是较好的诊断措施,其术野清晰,可全面探查腹腔,减少误诊、漏诊的发生。本组1例急性胆囊炎合并结核性腹膜炎、肝硬化、腹腔内广泛粟粒状结节,术中同时行活检,术后病理确诊。肝活检10例,其中3例长期轻度黄疸和转氨酶升高,2例为未分型病毒性肝炎;乙肝4例同时行肝活检,活动性肝炎3例;3例为胆汁瘀积。
结合我院开展的手术,我们认为:随着腹腔镜设备的更新,腹腔镜技术不断发展和熟练,应用腹腔镜治疗胆囊急性期经验的积累,胆囊急性炎症期行腹腔镜手术治疗可首选。然而临床应根据本院腹腔镜技术的掌握程度,且必须严格遵循中转开腹的指征,减少医源性损伤;遵循手术无菌操作原则,加强围手术期的综合治疗,减少术后并发症的发生。
参考文献
1 黄筵庭,王正廉,等.腹部外科新手术学.中国协和医科大学出版社,2004:266-274.
2 吴在德,吴肇汉,等.外科学.北京:人民卫生出版社,2008,11:550.
3 冯寿全,忻玮,等.腹腔镜下胆囊管后三角分离方法.腹腔镜外科杂志,2003,8(2):105.
4 易旭红,王宏,罗建管,等.腹腔镜胆囊切除处理急性、亚急性和慢性胆囊炎的比较.临床外科杂志,2009,17(2):104.
5 沈华,陈贵,王明蕾,等.腹腔镜下胆囊切除术中转开腹原因分析及其特点.临床外科杂志,2008,8(16):532.
关键词 胆囊炎 腹腔镜 急性炎症 并发症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.052
资料与方法
2004年10月～2009年3月收治胆囊急性炎症期行腹腔镜手术治疗患者300例,男133例,女167例;年齡27～83岁,平均56.6岁。
手术方法:300例均在气管插管静脉复合全麻下进行,手术方法采用三孔法或四孔法,术中同时胆管造影6例,肝活检10例,放置引流管226例。
结 果
中转开腹12例(4%)。其中8例因胆囊三角区粘连较致密,解剖不清,不易分离;3例合并胆总管结石,同时完成胆总管切开取石,T管引流术;1例术中损伤结肠,其余均顺利完成。本组术后无死亡病例,并发切口感染11例,迟发胆汁漏1例,肺部感染15例,近期急性胆管炎12例,均痊愈出院。
术后病理报告:坏疽性胆囊炎11例,化脓性胆囊炎31例,急性卡他性胆囊炎6例,胆囊癌1例,慢性胆囊炎急性发作183例,慢性胆囊炎68例;合并病毒性型肝炎6例,腹腔结核1例。
讨 论
近年来由于腹腔镜技术的成熟和医疗市场的变化,胆囊急性炎症期行腹腔镜治疗是形势发展的需要,但据报道,其手术困难,存在较多的挑战性,是早期开展腹腔镜胆囊切除术(LC)的相对禁忌证,且中转开腹率较高,可达30%左右[1],外科学[2]已列为腹腔镜手术的适应证。
在治疗胆囊急性炎症期疾病中,其手术特点及注意事项:①术中穿刺减压:对胆囊张力高、肿大明显者,壁厚、韧,不易提起胆囊时,术中采取穿刺吸出胆汁、降低张力,方便钳夹牵引,有利于胆囊三角区的显露。对部分胆囊化脓、瓷状胆囊凹陷于肝床内,可采用胆囊大部分切除,残留的胆囊后壁黏膜,可用电凝凝固破坏。本组7例采用此法完成,术后均恢复顺利,无胆漏及腹腔残余感染发生。②前后结合,顺逆结合:胆道手术关键是“三管”的解剖,也是LC手术成功的关键,胆囊急性炎症期三角区水肿或结石嵌顿压迫使之解剖发生变化,应充分利用胆囊后三角的解剖特点和正三角的标志[3],仔细解剖三角前后两叶腹膜,必要时继续向上,贴胆囊体分离胆囊肝床上的腹膜。我们体会:分离胆囊三角区,可沿肝床解剖胆囊或显露部分肝胆管,使术野整体化,避免盲目操作,显露游离胆囊三角后叶尤其重要,明确三管关系后,再切断胆囊管。利用吸引器头分离,可清理创面渗液及出血,使术野清晰,同时避免锐性或电灼损伤,相当于开腹术中的“花生米”。③放置腹腔引流:取标本应注意避免污染切口,这是胆囊急性期手术时的重用步骤。腹腔引流管便于引流急性期的渗液,观察有无胆漏、术后出血,减少腹腔残余感染的机会。本组放置引流管226例,渗液引出量20~100ml,最少引出20ml,持续2～3天,引流管术后2～4天拔出,术后无出血及早期胆漏发生。1例术后1周并发胆汁漏、胆汁性腹膜炎,再次手术证实胆总管迟发穿孔,考虑与电灼伤有关。急性炎症期,标本取出时易将坏死组织、结石残留在切口处,污染切口。本组11例切口感染均为标本取出的切口,有3例切口感染与残留结石有关,造成切口长期不愈合,清除结石后切口逐渐愈合。④正确认识中转开腹:由于腹腔镜技术的局限性,部分胆囊或合并有胆管疾病手术仍不能在腔镜下进行,需及时中转开腹,减少医源性损伤。易旭华[4]等研究表明,只要在必要的情况下及时中转开腹,各期胆囊炎均可行LC。国内报道胆道损伤率多为0.3%～0.5%[5]。本组胆道损伤1例(0.33%),与国内报道基本一致。1例术中不慎电灼伤胃前壁的浆肌层,腔镜下予以缝合;1例术中损伤结肠,中转开腹,行结肠修补,均痊愈出院。
术后随访1～6个月,发生近期急性胆管炎12例(4%),结合临床分析:患者多是术前胆囊化脓或合并轻度黄疸患者,且部分急性胆管炎有胆管一过性扩张,考虑术前合并胆管炎,或胆囊内小结石已排入胆总管,致术后发生早期急性胆管炎,所以对急性期手术患者,术后抗炎、利胆治疗可适当延长,有利于疾病恢复。并发肺炎15例,经抗炎对症治疗痊愈。目前随着我国老年患者增加,胆道疾病患者手术增加更明显。本组70岁以上76例(25.3%),术后病理胆囊坏疽化脓较多,且肺炎的发生多为老年患者。故重视围手术期患者的综合治疗、加强各种护理,可以减少术后并发症的发生。
腹腔镜既是治疗方法,也是较好的诊断措施,其术野清晰,可全面探查腹腔,减少误诊、漏诊的发生。本组1例急性胆囊炎合并结核性腹膜炎、肝硬化、腹腔内广泛粟粒状结节,术中同时行活检,术后病理确诊。肝活检10例,其中3例长期轻度黄疸和转氨酶升高,2例为未分型病毒性肝炎;乙肝4例同时行肝活检,活动性肝炎3例;3例为胆汁瘀积。
结合我院开展的手术,我们认为:随着腹腔镜设备的更新,腹腔镜技术不断发展和熟练,应用腹腔镜治疗胆囊急性期经验的积累,胆囊急性炎症期行腹腔镜手术治疗可首选。然而临床应根据本院腹腔镜技术的掌握程度,且必须严格遵循中转开腹的指征,减少医源性损伤;遵循手术无菌操作原则,加强围手术期的综合治疗,减少术后并发症的发生。
参考文献
1 黄筵庭,王正廉,等.腹部外科新手术学.中国协和医科大学出版社,2004:266-274.
2 吴在德,吴肇汉,等.外科学.北京:人民卫生出版社,2008,11:550.
3 冯寿全,忻玮,等.腹腔镜下胆囊管后三角分离方法.腹腔镜外科杂志,2003,8(2):105.
4 易旭红,王宏,罗建管,等.腹腔镜胆囊切除处理急性、亚急性和慢性胆囊炎的比较.临床外科杂志,2009,17(2):104.
5 沈华,陈贵,王明蕾,等.腹腔镜下胆囊切除术中转开腹原因分析及其特点.临床外科杂志,2008,8(16):532.