论文部分内容阅读
时至今日，开放性胆囊切除胆手术已不是医生手术选择的唯一术式，随着工业制造技术的突飞锰进，相关科学的融合为床为开展新技术、新方法奠定了基础，加上娴熟的操作手术技术使许多开放性开腹手术，已被腹腔镜手术取而代之，大大增加了腹腔技术在各个领域的广泛应用和广大医务工作者及患者所认知接受。但开放性胆囊切除仍然是大部分医院最经典常规手术之一，是腹腔镜不能完成而中转手术的替代保障术式，开腹胆囊切除手术并不复杂，并发症发生率和手术死亡率均很低，但其并发症往往给患者带来灾难性不可预料后果，并非所有外科医生认识得到的，看似简单又复杂的论题。
国内大量文献资料有不少关于开腹切除胆囊并发症的报道，反应了国内外医生对胆囊切除并发症重视，代表目前国内开腹切除的现状。笔者结合多年的工作经历，以及现阶段肝、胆、手术发展现状，虽然其原因很多机理复杂，现简要综述如下：
1、胆囊系统动力障碍及生物理化影响
1.1胆囊切除术后胆汁持续进入肠腔，没有食物和胃酸中和胆汁在肠内蓄积，达到一定压力后逆流入胃，胆汁中的卵磷脂在肠内蓄积达到一定压力后送流入胃，胆汁中的卵磷对胃粘膜化学浸浊伤害重，引起胆汁返流性胃炎，加重感染，剑下呈烧灼样疼痛，呕吐胆汁，体重持续下降。
1.1.2胆汁在肝肠之间循环加快，次级胆酸在肠中生成增加，其代谢产物有较强的致癌作用，增加大肠癌的发病机率。
1.1.3术中取石不彻底或者取石困难，由于肝脏排泄障碍胆汁成份发生异常，易致二次结石再生。
2、医源性胆道系统损伤
2.1.1胆汁性腹膜炎
胆囊切除后并发胆汁漏形成胆汁性腹腹膜，其预防的方法是手术中的问题，切除胆囊很多人认为是小手术，在切除过程中胆囊三角解剖变异，胆总管与胆囊管、胆囊动脉在不同人体结构变异很大，再加上局部炎症粘连，术中不当，手术粗糙极易误伤胆管系统形成胆汁漏，另外胆囊管残端结扎不牢固是造成胆汁漏的重要原因。
2.1.2局部炎症胆囊壁与胆囊床粘连
在术中胆囊壁与胆囊床粘连，造成切除分离困难，不宜强行分离，切除胆囊粘膜即可，切除胆囊探查胆总管应先查再切除。
2.1.3胆囊管残株炎
2.1.3.1残端过长，术后易致局部扩张，胆汁淤积发生感染，小胆囊，结石再次形成。
2.1.3.2残端过短易致胆管狭窄，胆汁流速减缓於滞阻塞，合并感染致成胆管炎，梗阻性黄疸诱发胰腺炎，合适胆囊管残端距离应距胆管0.2-0.5cm，超过1cm也是残株炎的重要成因。
3.术前准备不充分，盲目性手术
3.1.1手术前对病前期疾病，病史调查不详细，据资料报道[1]，近3/1的病人是切除胆囊前未作详细病史调查，将一些病症忽略而只诊断胆囊疾病，如返流性食管炎，胃溃疡、胃炎、二十指肠病变、慢性胰腺炎及肿瘤，首先予以鉴别，仔细询问有关病史，做相关检查、CI消化内镜、B超、CT等。
3.1.2胆总管残端结石
主要原因是术前诊断，其次是术中操作过程中结石滑入胆总管或胆内结石排入胆总管，术前术中未发现结石，术后出现胆绞疼痛，黄疸发热，chaneat三联症，笔者曾于2006年10月遇到一例仅处理胆囊内结石术中发现胆总管扩张，直径约1.2cm，未常规胆总管探查，而术后2周再次开腹胆管探查取石的教训。
3.1.3术式选择
开腹胆囊切除采用顺逆结合方式，分离胆囊解剖关系显示胆囊后不急于切断，丝线先标记不结扎，自胆囊底部逆行切除胆囊，顺逆两端会师，确认三管会合关系后，再予切断胆囊管。
3.1.4作好术前病人综合评估，麻醉方式，病人对手术的耐受能力以及术者的精细的操作水平，减少医源性损伤的发生至关重要。笔者曾于2008年8月遇到1例，梗阻性黄疸，34岁女性病例，因腹痛、黄疸、转氨酶升高， CT、B超检查未发现异常，住院5天、未能确定胆囊结石明确治疗方案而转入我院，复查B超和生化检查，经过综合讨论分折：为结石性梗性胆囊颈部嵌顿性黄疸，开腹手术证实结石位于胆总管与胆囊管交汇处，手术手证实超声定位准确，与术前B超检查相符，术后9天 B超复查胰腺正常、胆管仍未见结石影及扩张，住院10天后正常出院，出院后25天，因黃疸发热，寒颤，血象为梗阻性黄疸表现，CT检查，胰腺体明显增大，符合胰腺炎症象，B超提示胆总管内经8mm，无结石影，血胰淀粉酶增高，按胰腺炎、胆管炎治疗15天，黄疸消退，B超提示胆总管直径0.7mm.
3.1.5术后肝门区粗糙，瘢痕压迫肝外胆管出现梗阻性黄症，因此，即使胆囊切除术后出现。早期梗阻性黄疸，也不能简单地认为是肝外胆总管损伤，动态观察肝功变化，血胆胆红素水平，肝胆B超MRCP，必要时可 EPCP，鉴别黄疸是梗阻性和非梗阻性，肝内还是肝外胆管梗阻还是肝外胆等损伤性梗阻均有重要价值。
4.研究分析结论
开腹胆囊切除时肝外胆管损伤诊断和治疗预防我在这里不在熬述，提出以下几点看法：
4.1.1微创手术切除胆囊[2]，其技术设备日趋完善，操作技术日渐成熟，为当今医学领域广大医务工作者熟知认可，为微创术在普外科发展临床新路径和方向。
4.1.2腹腔镜LC和开腹胆囊切除术OC比较创伤小，出血少、痛苦少、恢复快，对胃肠道干挠小，并发症发生率低，住院时间短等优点。
4.1.3综合预防治疗
积极开展中西医结合治疗胆道系疾病，掌握好各手术适应症，减少胆道急症手术，选择好手术方式，提高胆道手术技巧。
参考文献：
[1]《肝胆外科杂志》2008年3月，第20卷第二期《胆囊切除术胆管损伤的高危因素及对策》
[2]《中外医学研究》2011年11月，第9卷第三十二期《开腹手术及腹腔镜手术并发症影响的研究》
国内大量文献资料有不少关于开腹切除胆囊并发症的报道，反应了国内外医生对胆囊切除并发症重视，代表目前国内开腹切除的现状。笔者结合多年的工作经历，以及现阶段肝、胆、手术发展现状，虽然其原因很多机理复杂，现简要综述如下：
1、胆囊系统动力障碍及生物理化影响
1.1胆囊切除术后胆汁持续进入肠腔，没有食物和胃酸中和胆汁在肠内蓄积，达到一定压力后逆流入胃，胆汁中的卵磷脂在肠内蓄积达到一定压力后送流入胃，胆汁中的卵磷对胃粘膜化学浸浊伤害重，引起胆汁返流性胃炎，加重感染，剑下呈烧灼样疼痛，呕吐胆汁，体重持续下降。
1.1.2胆汁在肝肠之间循环加快，次级胆酸在肠中生成增加，其代谢产物有较强的致癌作用，增加大肠癌的发病机率。
1.1.3术中取石不彻底或者取石困难，由于肝脏排泄障碍胆汁成份发生异常，易致二次结石再生。
2、医源性胆道系统损伤
2.1.1胆汁性腹膜炎
胆囊切除后并发胆汁漏形成胆汁性腹腹膜，其预防的方法是手术中的问题，切除胆囊很多人认为是小手术，在切除过程中胆囊三角解剖变异，胆总管与胆囊管、胆囊动脉在不同人体结构变异很大，再加上局部炎症粘连，术中不当，手术粗糙极易误伤胆管系统形成胆汁漏，另外胆囊管残端结扎不牢固是造成胆汁漏的重要原因。
2.1.2局部炎症胆囊壁与胆囊床粘连
在术中胆囊壁与胆囊床粘连，造成切除分离困难，不宜强行分离，切除胆囊粘膜即可，切除胆囊探查胆总管应先查再切除。
2.1.3胆囊管残株炎
2.1.3.1残端过长，术后易致局部扩张，胆汁淤积发生感染，小胆囊，结石再次形成。
2.1.3.2残端过短易致胆管狭窄，胆汁流速减缓於滞阻塞，合并感染致成胆管炎，梗阻性黄疸诱发胰腺炎，合适胆囊管残端距离应距胆管0.2-0.5cm，超过1cm也是残株炎的重要成因。
3.术前准备不充分，盲目性手术
3.1.1手术前对病前期疾病，病史调查不详细，据资料报道[1]，近3/1的病人是切除胆囊前未作详细病史调查，将一些病症忽略而只诊断胆囊疾病，如返流性食管炎，胃溃疡、胃炎、二十指肠病变、慢性胰腺炎及肿瘤，首先予以鉴别，仔细询问有关病史，做相关检查、CI消化内镜、B超、CT等。
3.1.2胆总管残端结石
主要原因是术前诊断，其次是术中操作过程中结石滑入胆总管或胆内结石排入胆总管，术前术中未发现结石，术后出现胆绞疼痛，黄疸发热，chaneat三联症，笔者曾于2006年10月遇到一例仅处理胆囊内结石术中发现胆总管扩张，直径约1.2cm，未常规胆总管探查，而术后2周再次开腹胆管探查取石的教训。
3.1.3术式选择
开腹胆囊切除采用顺逆结合方式，分离胆囊解剖关系显示胆囊后不急于切断，丝线先标记不结扎，自胆囊底部逆行切除胆囊，顺逆两端会师，确认三管会合关系后，再予切断胆囊管。
3.1.4作好术前病人综合评估，麻醉方式，病人对手术的耐受能力以及术者的精细的操作水平，减少医源性损伤的发生至关重要。笔者曾于2008年8月遇到1例，梗阻性黄疸，34岁女性病例，因腹痛、黄疸、转氨酶升高， CT、B超检查未发现异常，住院5天、未能确定胆囊结石明确治疗方案而转入我院，复查B超和生化检查，经过综合讨论分折：为结石性梗性胆囊颈部嵌顿性黄疸，开腹手术证实结石位于胆总管与胆囊管交汇处，手术手证实超声定位准确，与术前B超检查相符，术后9天 B超复查胰腺正常、胆管仍未见结石影及扩张，住院10天后正常出院，出院后25天，因黃疸发热，寒颤，血象为梗阻性黄疸表现，CT检查，胰腺体明显增大，符合胰腺炎症象，B超提示胆总管内经8mm，无结石影，血胰淀粉酶增高，按胰腺炎、胆管炎治疗15天，黄疸消退，B超提示胆总管直径0.7mm.
3.1.5术后肝门区粗糙，瘢痕压迫肝外胆管出现梗阻性黄症，因此，即使胆囊切除术后出现。早期梗阻性黄疸，也不能简单地认为是肝外胆总管损伤，动态观察肝功变化，血胆胆红素水平，肝胆B超MRCP，必要时可 EPCP，鉴别黄疸是梗阻性和非梗阻性，肝内还是肝外胆管梗阻还是肝外胆等损伤性梗阻均有重要价值。
4.研究分析结论
开腹胆囊切除时肝外胆管损伤诊断和治疗预防我在这里不在熬述，提出以下几点看法：
4.1.1微创手术切除胆囊[2]，其技术设备日趋完善，操作技术日渐成熟，为当今医学领域广大医务工作者熟知认可，为微创术在普外科发展临床新路径和方向。
4.1.2腹腔镜LC和开腹胆囊切除术OC比较创伤小，出血少、痛苦少、恢复快，对胃肠道干挠小，并发症发生率低，住院时间短等优点。
4.1.3综合预防治疗
积极开展中西医结合治疗胆道系疾病，掌握好各手术适应症，减少胆道急症手术，选择好手术方式，提高胆道手术技巧。
参考文献：
[1]《肝胆外科杂志》2008年3月，第20卷第二期《胆囊切除术胆管损伤的高危因素及对策》
[2]《中外医学研究》2011年11月，第9卷第三十二期《开腹手术及腹腔镜手术并发症影响的研究》