【摘 要】
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目的运用根本原因分析法分析住院患者跌倒原因并改进流程,以降低跌倒发生率。方法成立跌倒根本原因分析项目组,对某三甲医院2015年跌倒患者进行根本原因分析。从人、制度、环
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目的运用根本原因分析法分析住院患者跌倒原因并改进流程,以降低跌倒发生率。方法成立跌倒根本原因分析项目组,对某三甲医院2015年跌倒患者进行根本原因分析。从人、制度、环境、管理4个方面进行分析,根据原因分析修订跌倒风险评估量表及跌倒告知书,对护士健康教育质量进行考评,强化重点时段的人力资源配置,注重细节管理,改进工作流程后运用于2016年跌倒管理中。结果 2016年跌倒发生率[0.03%(18/56 257)]较2015年[0.06%(32/51 912)]明显降低,差异有统计学意义(χ~2=5.136,P<0.05)。2015年跌倒受伤率[96.88%(31/32)]与2016年[94.44%(17/18)]比较,差异无统计学意义(χ~2=0.170,P>0.05)。结论运用根本原因分析法分析跌倒原因并改进流程,可降低住院患者跌倒发生率,但对跌倒受伤率无明显影响。
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