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【关键词】 闭式胸膜活检;斜钩法;渗出性;胸腔积液
文章编号:1003-1383(2010)05-0586-02 中图分类号:R 561.3文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.038
胸膜活检术是肺科临床诊断常用手段之一,对于渗出性胸腔积液的诊断,尤其是在疑为肿瘤性、结核性疾病鉴别诊断等方面有着较为重要的意义。本文对我院2009年7月至2010年7月30例渗出性胸腔积液行闭式胸膜活检的结果进行临床分析。
资料与方法
1.一般资料 我院2009年7月至2010年7月经临床症状和体征影像学及超声确诊的胸腔积液患者30例,其中男18例,女12例,年龄15至65岁,平均41岁,其中双侧胸腔积液2例,右侧15例,左侧13例,包裹性胸腔积液5例,术前胸腔积液为血性胸水3例,黄色至深黄色胸水27例。30例均符合Light渗出性胸腔积液诊断标准[1],术前患者心电图无明显异常,出凝血时间及凝血酶原时间正常或不超过正常值的2倍,17例大量胸水术前B超进行胸腔积液定位,13例少量及包裹性胸腔积液患者于床边B超引导,目的是尽可能选择胸膜增厚较明显或胸膜毛糙部位行穿刺术。26例患者活检1次,3例患者活检2次,1例患者活检3次。成功获取标本35份。
2.方法 选用由外套管、穿刺针芯和活检针芯三部分组成的COPE式穿刺针,患者取端坐位,常规碘伏消毒,铺无菌巾,于B超定位点沿肋骨上缘由皮肤进针用利多卡因逐层麻醉至胸膜,右手持活检针(外套管、穿刺针),从麻醉穿刺孔沿肋骨上缘进针,至有落空感后再进针约1～2 mm,换用左手握住穿刺针外套管,拔出穿刺针芯,可见套管内有胸水流出。针对少数无胸水流出,但可闻及气体进入的气过水音的患者,迅速用左手大拇指指腹堵住外套管管口,防止大量气体进入,于外套管内插入活检针,于穿刺口3、6、9点位使外套管和活切针尽量斜贴近胸膜(斜角20°～40°),使活切针切割面贴向壁胸膜,向外拔活切针,有阻力感,证明活切针己钩到胸膜,拔出活切针,左手大拇指堵住外套管管口,钩起胸膜组织,用福尔马林液固定送检,每个钟点位重复钩取1～3次。
结果
送检35份病理标本,成功获取胸膜标本30份,余5份标本中3例为横纹肌,2例无细胞成份,穿刺成功获取胸膜标本率为85.7%(30/35)。30份胸膜病理标本中慢性炎症组织9例(30%),干酪性坏死12例(40%),癌性9例(30%):其中腺癌5例(16.7%)、鳞癌3例(10%)、恶性间皮细胞瘤1例(3.3%)。并发症有少量气胸4例,出现胸膜反应1例,穿刺孔渗液和肿胀2例,并发症发生率为23.3%,均未经特殊处理自愈。
讨论
胸腔积液的成因较为复杂,积液的性质分为渗出液和漏出液,胸膜本身的疾病和累及胸膜的肺部或全身疾病均可导致胸腔积液。众所周知临床上诊断胸腔积液的程序,首先应确定胸腔积液的存在,分辨积液的性质,最后确定积液的病因,以病因诊断最为重要,在我国主要是针对结核性和恶性胸腔积液进行鉴别[1]。有研究表明,对于原因不明的渗出性胸腔积液,尤其是怀疑为结核性和恶性病灶患者,胸膜活检应列为常规诊断手段。胸膜活检的阳性率高低不等,有文献报道恶性胸腔积液确诊率为23.9%,结核性胸腔积液为46%[2]。本组资料数据显示,闭式胸膜活检斜钩法并多钟点位钩取胸膜组织其成功率为85.7%,恶性肿瘤阳性率为30%,明显高于前者,结核性胸腔积液阳性率也达40%,本组资料获取标本总的阳性率接近和好于部分文献报道的结果。分析其原因:首先,本组所选择病例均经胸腔积液检查显示为渗出液后再行闭式胸膜活检术,其中排除漏出液的病例,故病理阳性率高。其次,本组病例的胸膜活检全部采用斜钩法,且于多钟点位多方向钩取胸膜组织,所以胸膜组织成功获取率高及病理阳性率高。再次,本组资料中17例大量胸腔积液患者B超定位下,13例少量及包裹性胸腔积液患者在B超引导下进行,能充分观察胸膜和准确选择病变所在的部位之后方行穿刺,这也是获取胸膜组织成功率高和病理阳性率高的一个重要原因。有文献报道在B超引导下选择胸膜较厚或有结节、包块的部位进行穿刺活检可明显提高阳性率[4],也充分证明了这一点。虽然对于恶性胸腔积液患者,CT引导下胸膜活检较闭式胸膜活检术有更高的检出率[5],但设备昂贵,技术较为复杂。内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的敏感性为85%,特异性为100%,假阴性率为8%[6],但创伤大,不适合严重包裹性胸腔积液及年老、体弱或心肺疾患不能耐受者。为此笔者认为,闭式胸膜活检术在一定程度上诊断胸腔积液,尤其是恶性胸腔积液和结核性胸腔积液是安全、简单、费用低廉,具有临床实际价值的诊疗手段。对于一些基层医院以及患者自身原因不能耐受胸腔镜手术的患者,闭式胸膜活检术就更具有安全性和实用性。
回顾本组资料还发现,为减少不良反应的发生,首先术者需和患者充分沟通,如术中出现的不适要求患者所采取的表达方式,应讲明胸膜活检的目的和操作程序。其次也是最为重要一点,要求术者的技术熟练,术前B超定位,尤其对少量胸腔积液更为重要,可以减少气胸的发生率。本组30例患者发生胸膜反应仅1例占3.3%,这与术前跟患者充分沟通,麻醉充分及术中技术熟练、定位明确、手术时间短等因素有关。至于本组资料中气胸的发生率较高(13.3%),这可能与我们胸膜活检所使用穿刺针的型号大小,以及刚开始外套管和穿刺针进入胸膜腔后拔出穿刺针时左手大拇指封堵不及时有关。4例少量气胸患者均无需特殊治疗自愈。
总之,闭式胸膜活检术在诊断渗出性胸腔积液的病因,尤其是在结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断方面是安全的、简便的、具有一定的临床价值。我们认为在胸腔镜较为普及的今天以及在一些基层医院仍值得推广应用。
参考文献
[1]朱元珏,陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:487-489,1279-1282.
[2]Sokolowski JW,Burgher LW,Jones FL,et al.Guidelines for thoracentesis and needle biopsy of the pleural[J].Am Rev Respir Dis,1989,140(1):257-258.
[3]解郑良,刘跃建,黄纪贵.胸膜活检对胸腔积液病因诊断的临床价值[J].华西医学,2008,23(1):40.
[4]韩力群,李玉芳,厉为良,等.B超下胸膜活检术在胸腔积液病因诊断中的价值[J].临床肺科杂志,2006,11(5):603-604.
[5]Baumann MH. Closed pleural biopsy: not dead yet[J].Chest,2006,129(6):1398-1400.
[6]Wilsher ML.VealeAG,Medical thoracoscopy in the diagnosis of unexplained pleural effusion[J].Respirologr,1998,3(2):77-80.
(收稿日期:2010-08-10 修回日期:2010-09-17)
(编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2010)05-0586-02 中图分类号:R 561.3文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.038
胸膜活检术是肺科临床诊断常用手段之一,对于渗出性胸腔积液的诊断,尤其是在疑为肿瘤性、结核性疾病鉴别诊断等方面有着较为重要的意义。本文对我院2009年7月至2010年7月30例渗出性胸腔积液行闭式胸膜活检的结果进行临床分析。
资料与方法
1.一般资料 我院2009年7月至2010年7月经临床症状和体征影像学及超声确诊的胸腔积液患者30例,其中男18例,女12例,年龄15至65岁,平均41岁,其中双侧胸腔积液2例,右侧15例,左侧13例,包裹性胸腔积液5例,术前胸腔积液为血性胸水3例,黄色至深黄色胸水27例。30例均符合Light渗出性胸腔积液诊断标准[1],术前患者心电图无明显异常,出凝血时间及凝血酶原时间正常或不超过正常值的2倍,17例大量胸水术前B超进行胸腔积液定位,13例少量及包裹性胸腔积液患者于床边B超引导,目的是尽可能选择胸膜增厚较明显或胸膜毛糙部位行穿刺术。26例患者活检1次,3例患者活检2次,1例患者活检3次。成功获取标本35份。
2.方法 选用由外套管、穿刺针芯和活检针芯三部分组成的COPE式穿刺针,患者取端坐位,常规碘伏消毒,铺无菌巾,于B超定位点沿肋骨上缘由皮肤进针用利多卡因逐层麻醉至胸膜,右手持活检针(外套管、穿刺针),从麻醉穿刺孔沿肋骨上缘进针,至有落空感后再进针约1～2 mm,换用左手握住穿刺针外套管,拔出穿刺针芯,可见套管内有胸水流出。针对少数无胸水流出,但可闻及气体进入的气过水音的患者,迅速用左手大拇指指腹堵住外套管管口,防止大量气体进入,于外套管内插入活检针,于穿刺口3、6、9点位使外套管和活切针尽量斜贴近胸膜(斜角20°～40°),使活切针切割面贴向壁胸膜,向外拔活切针,有阻力感,证明活切针己钩到胸膜,拔出活切针,左手大拇指堵住外套管管口,钩起胸膜组织,用福尔马林液固定送检,每个钟点位重复钩取1～3次。
结果
送检35份病理标本,成功获取胸膜标本30份,余5份标本中3例为横纹肌,2例无细胞成份,穿刺成功获取胸膜标本率为85.7%(30/35)。30份胸膜病理标本中慢性炎症组织9例(30%),干酪性坏死12例(40%),癌性9例(30%):其中腺癌5例(16.7%)、鳞癌3例(10%)、恶性间皮细胞瘤1例(3.3%)。并发症有少量气胸4例,出现胸膜反应1例,穿刺孔渗液和肿胀2例,并发症发生率为23.3%,均未经特殊处理自愈。
讨论
胸腔积液的成因较为复杂,积液的性质分为渗出液和漏出液,胸膜本身的疾病和累及胸膜的肺部或全身疾病均可导致胸腔积液。众所周知临床上诊断胸腔积液的程序,首先应确定胸腔积液的存在,分辨积液的性质,最后确定积液的病因,以病因诊断最为重要,在我国主要是针对结核性和恶性胸腔积液进行鉴别[1]。有研究表明,对于原因不明的渗出性胸腔积液,尤其是怀疑为结核性和恶性病灶患者,胸膜活检应列为常规诊断手段。胸膜活检的阳性率高低不等,有文献报道恶性胸腔积液确诊率为23.9%,结核性胸腔积液为46%[2]。本组资料数据显示,闭式胸膜活检斜钩法并多钟点位钩取胸膜组织其成功率为85.7%,恶性肿瘤阳性率为30%,明显高于前者,结核性胸腔积液阳性率也达40%,本组资料获取标本总的阳性率接近和好于部分文献报道的结果。分析其原因:首先,本组所选择病例均经胸腔积液检查显示为渗出液后再行闭式胸膜活检术,其中排除漏出液的病例,故病理阳性率高。其次,本组病例的胸膜活检全部采用斜钩法,且于多钟点位多方向钩取胸膜组织,所以胸膜组织成功获取率高及病理阳性率高。再次,本组资料中17例大量胸腔积液患者B超定位下,13例少量及包裹性胸腔积液患者在B超引导下进行,能充分观察胸膜和准确选择病变所在的部位之后方行穿刺,这也是获取胸膜组织成功率高和病理阳性率高的一个重要原因。有文献报道在B超引导下选择胸膜较厚或有结节、包块的部位进行穿刺活检可明显提高阳性率[4],也充分证明了这一点。虽然对于恶性胸腔积液患者,CT引导下胸膜活检较闭式胸膜活检术有更高的检出率[5],但设备昂贵,技术较为复杂。内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的敏感性为85%,特异性为100%,假阴性率为8%[6],但创伤大,不适合严重包裹性胸腔积液及年老、体弱或心肺疾患不能耐受者。为此笔者认为,闭式胸膜活检术在一定程度上诊断胸腔积液,尤其是恶性胸腔积液和结核性胸腔积液是安全、简单、费用低廉,具有临床实际价值的诊疗手段。对于一些基层医院以及患者自身原因不能耐受胸腔镜手术的患者,闭式胸膜活检术就更具有安全性和实用性。
回顾本组资料还发现,为减少不良反应的发生,首先术者需和患者充分沟通,如术中出现的不适要求患者所采取的表达方式,应讲明胸膜活检的目的和操作程序。其次也是最为重要一点,要求术者的技术熟练,术前B超定位,尤其对少量胸腔积液更为重要,可以减少气胸的发生率。本组30例患者发生胸膜反应仅1例占3.3%,这与术前跟患者充分沟通,麻醉充分及术中技术熟练、定位明确、手术时间短等因素有关。至于本组资料中气胸的发生率较高(13.3%),这可能与我们胸膜活检所使用穿刺针的型号大小,以及刚开始外套管和穿刺针进入胸膜腔后拔出穿刺针时左手大拇指封堵不及时有关。4例少量气胸患者均无需特殊治疗自愈。
总之,闭式胸膜活检术在诊断渗出性胸腔积液的病因,尤其是在结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断方面是安全的、简便的、具有一定的临床价值。我们认为在胸腔镜较为普及的今天以及在一些基层医院仍值得推广应用。
参考文献
[1]朱元珏,陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:487-489,1279-1282.
[2]Sokolowski JW,Burgher LW,Jones FL,et al.Guidelines for thoracentesis and needle biopsy of the pleural[J].Am Rev Respir Dis,1989,140(1):257-258.
[3]解郑良,刘跃建,黄纪贵.胸膜活检对胸腔积液病因诊断的临床价值[J].华西医学,2008,23(1):40.
[4]韩力群,李玉芳,厉为良,等.B超下胸膜活检术在胸腔积液病因诊断中的价值[J].临床肺科杂志,2006,11(5):603-604.
[5]Baumann MH. Closed pleural biopsy: not dead yet[J].Chest,2006,129(6):1398-1400.
[6]Wilsher ML.VealeAG,Medical thoracoscopy in the diagnosis of unexplained pleural effusion[J].Respirologr,1998,3(2):77-80.
(收稿日期:2010-08-10 修回日期:2010-09-17)
(编辑:潘明志)