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【摘要】 目的 总结腹腔镜胃旁路手术治疗2型糖尿病的初步经验。方法 回顾性分析苏大附一院2010年05月至2011年5月开展的腹腔镜下胃旁路手术（LRYGB）治疗2型糖尿病50例的临床资料。结果 48例手术在腹腔镜下顺利完成，2例中转开腹。1例术后出现吻合口出血，2例出现吻合口梗阻，经保守治疗后好转。病例随访：25例病人直接停药，11例于术后8周内停用所有糖尿病药物，治愈率72%；13例术后降糖药物的用量减少，总有效率为98%；1例术后降糖药物的用量无变化。结论 LRYGB治疗2型糖尿病创伤小，恢复快，疗效肯定。
【关键词】 胃旁路手术；2型糖尿病
1 临床资料
1.1 一般资料：本组患者共50例，其中男性22例，女性28例；年龄28-65岁；所有患者糖尿病的诊断符合1999年WHO标准：空腹血糖> 7.1 mmol/L；口服葡萄糖耐量试验2 h血糖> 11.1mmol /L；体重指数（BMI）：24.1-51.9；糖尿病病程2-20年，术前均接受正规内科治疗，包括饮食控制、运动锻炼及口服降糖药或注射胰岛素等药物治疗，效果欠佳；术前HbA1c6.7-14.7，血清C肽值1.05-7.85。
1.2 手术方法：患者取“大”字型体位，10mm观察孔位于脐左旁2cm，12mm主操作孔位于脐右侧旁开5cm，其余3个5mm辅助操作孔分别位于右锁骨中线肋缘下3cm、左腋前线肋缘下3cm及左腋前线平脐。在贲门下小弯侧血管弓第1、2分支之间分离肝胃韧带至小网膜囊胃后壁，置入45mm直线切割闭合器闭合近端胃至贲门左旁His角，保留近端胃囊容积约30~50ml。由Treitz韧带沿空肠向下100cm，用直线切割闭合器横断空肠；远端空肠端由结肠前上移至近端胃囊，用直线切割闭合器行“胃空肠侧侧吻合”，连续缝合关闭开口；胃空肠吻合口向远端空肠下100cm处与近端空肠用直线切割闭合器行“小肠侧侧吻合”， 缝合系膜裂孔。术中胃镜检查吻合口通畅，无渗漏，无出血。
2 结果
48例手术在腹腔镜下顺利完成，2例中转开腹，手术时间90～210min。患者术后第一天开始进食流质，五天内进食半流质，术后住院时间5-8天， 1例患者术后二周出现黑便，考虑为吻合口出血，予以洛赛克及施他宁等保守治疗后症状消失；2例术后一月进食后出现呕吐，消化道水剂造影提示吻合口梗阻，予禁食三天，口服胃肠道动力药等保守治疗一周后好转。患者术后常规监测空腹及餐后血糖；术后随访，25例病人直接停药，11例于术后8周内停用所有糖尿病药物，治愈率72%；13例术后降糖药物的用量减少，血糖维持在正常范围，总有效率为98%；1例术后降糖药物的用量无变化。
3 讨论
糖尿病一直被认为是一种需依靠内科治疗的慢性、进展性疾病，一般需要终身服药。自从Pories等[1]发现减重手术对2型糖尿病有很好的疗效后，糖尿病的治疗从此进入了外科治疗时代。Pories等在对608名2型糖尿病患者行胃旁路术后14年随访，83%病人的糖尿病得到治愈。本组病例术后治愈率达72%，效果令人满意。国外一项对22094个接受手术病人的荟萃分析显示，接受胃旁路手术病人这种效果是长期的，糖尿病的10年复发率很低[2]。其机制目前尚未明确，可能的因素有如下几点：1.卡路里摄取不足 胃旁路手术需要做胃切除，限制了胃容量，减少食物的摄取；病人手术以后饮食习惯的改变，从高能量饮食过渡到低脂高蛋白饮食，能够减少葡萄糖的摄入。2.体重减轻 现在的研究认为人体的脂肪组织也是内分泌器官，它能够分泌Resistin、Leptin、adiponectin、TNF-α等一系列的炎症介质。这些炎症因子在糖尿病的研究中被证实与胰岛素抵抗的发生有密切关系。故体重超重与2型糖尿病的发生也有密切关系。3.吸收不良 旁路手术后食物与消化液的汇合在远端小肠，减少了食物的消化吸收，也能够起到降低血糖水平的作用。4.神经内分泌因素 旁路手术后胃肠激素分泌的改变是目前糖尿病外科治疗机制研究中的热点。比较有名的有如下几个激素：① Ghrelin是一种生长激素促分泌物受体的内源性配体，具有刺激下丘脑和垂体前叶释放生长激素、增强食欲、调节能量平衡及促进胃酸分泌等作用。其分泌的部位只要在胃底部，旁路手术切除胃底部能够降低Ghrelin的分泌。②肠抑胃肽(GIP)又称葡萄糖依赖性促胰岛素释放肽，是由分布于小肠上段的K细胞在摄入营养后反应性分泌的一种重要的分泌素。糖尿病人GIP主要起刺激胰高血糖素分泌的作用，旁路手术食物绕过近端空肠，可以减少GIP的分泌。③胰高血糖素样肽1（GLP-1）是在营养物摄入刺激下，由远端小肠和结肠内的L细胞分泌的一种肠促胰素。近年来不断被发现的其独特的生理效应为2型糖尿病治疗带来了新的变革：GLP-1可以刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，而且这些效应仅在葡萄糖水平升高时发挥，从而有效避免低血糖的发生；GLP-1可以改善β细胞功能；GLP-1延缓胃排空，改善餐后血糖控制，而且降低食欲，有助于减轻体重。根据这些生理作用，GLP-1被视为2型糖尿病治疗领域的新星。5.其他因素 如食物进入十二指肠的速度、切割迷走神经、胃功能改变以及其他未知因素等。目前尚无一个统一的手术治疗糖尿病的适应症标准，我们的筛选标准是：①2型糖尿病患者，合并肥胖并发症者为佳；②年龄小于65岁；③ 糖尿病处于第二阶段，即糖尿病内科治疗血糖控制欠佳，糖化血红蛋白持续>7%；④胰岛细胞功能存在（C肽高于正常低值的1/3；餐后30分钟C肽值为空腹值3倍以上）。禁忌症: ①严重的心、肺、肝、肾功能不全,孕妇不适合手术; ②术前需要胃镜检查排除胃部病变; ③对手术期望值过高。鉴于当前糖尿病内科治疗仅能控制病情而无法治愈，外科手术，尤其是LRYGB为2型糖尿病的治疗提供了全新的选择。
参考文献
[1] Pories W, MacDonald KJ, Morgan E, Sinha MK, Dohm GL, Swanson MS, BarakatHA, Khazanie PG, Leggett-Frazier N,Long SD, O’Brien KF, Caro JF. Surgical treatment of obesity and its effect on diabetes:10-y follow-up. Am J Clin Nutr 1992;55 (Suppl. 2):582S–585S
[2] Schoelle Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, s K. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2005, 293(14): 1724
【关键词】 胃旁路手术；2型糖尿病
1 临床资料
1.1 一般资料：本组患者共50例，其中男性22例，女性28例；年龄28-65岁；所有患者糖尿病的诊断符合1999年WHO标准：空腹血糖> 7.1 mmol/L；口服葡萄糖耐量试验2 h血糖> 11.1mmol /L；体重指数（BMI）：24.1-51.9；糖尿病病程2-20年，术前均接受正规内科治疗，包括饮食控制、运动锻炼及口服降糖药或注射胰岛素等药物治疗，效果欠佳；术前HbA1c6.7-14.7，血清C肽值1.05-7.85。
1.2 手术方法：患者取“大”字型体位，10mm观察孔位于脐左旁2cm，12mm主操作孔位于脐右侧旁开5cm，其余3个5mm辅助操作孔分别位于右锁骨中线肋缘下3cm、左腋前线肋缘下3cm及左腋前线平脐。在贲门下小弯侧血管弓第1、2分支之间分离肝胃韧带至小网膜囊胃后壁，置入45mm直线切割闭合器闭合近端胃至贲门左旁His角，保留近端胃囊容积约30~50ml。由Treitz韧带沿空肠向下100cm，用直线切割闭合器横断空肠；远端空肠端由结肠前上移至近端胃囊，用直线切割闭合器行“胃空肠侧侧吻合”，连续缝合关闭开口；胃空肠吻合口向远端空肠下100cm处与近端空肠用直线切割闭合器行“小肠侧侧吻合”， 缝合系膜裂孔。术中胃镜检查吻合口通畅，无渗漏，无出血。
2 结果
48例手术在腹腔镜下顺利完成，2例中转开腹，手术时间90～210min。患者术后第一天开始进食流质，五天内进食半流质，术后住院时间5-8天， 1例患者术后二周出现黑便，考虑为吻合口出血，予以洛赛克及施他宁等保守治疗后症状消失；2例术后一月进食后出现呕吐，消化道水剂造影提示吻合口梗阻，予禁食三天，口服胃肠道动力药等保守治疗一周后好转。患者术后常规监测空腹及餐后血糖；术后随访，25例病人直接停药，11例于术后8周内停用所有糖尿病药物，治愈率72%；13例术后降糖药物的用量减少，血糖维持在正常范围，总有效率为98%；1例术后降糖药物的用量无变化。
3 讨论
糖尿病一直被认为是一种需依靠内科治疗的慢性、进展性疾病，一般需要终身服药。自从Pories等[1]发现减重手术对2型糖尿病有很好的疗效后，糖尿病的治疗从此进入了外科治疗时代。Pories等在对608名2型糖尿病患者行胃旁路术后14年随访，83%病人的糖尿病得到治愈。本组病例术后治愈率达72%，效果令人满意。国外一项对22094个接受手术病人的荟萃分析显示，接受胃旁路手术病人这种效果是长期的，糖尿病的10年复发率很低[2]。其机制目前尚未明确，可能的因素有如下几点：1.卡路里摄取不足 胃旁路手术需要做胃切除，限制了胃容量，减少食物的摄取；病人手术以后饮食习惯的改变，从高能量饮食过渡到低脂高蛋白饮食，能够减少葡萄糖的摄入。2.体重减轻 现在的研究认为人体的脂肪组织也是内分泌器官，它能够分泌Resistin、Leptin、adiponectin、TNF-α等一系列的炎症介质。这些炎症因子在糖尿病的研究中被证实与胰岛素抵抗的发生有密切关系。故体重超重与2型糖尿病的发生也有密切关系。3.吸收不良 旁路手术后食物与消化液的汇合在远端小肠，减少了食物的消化吸收，也能够起到降低血糖水平的作用。4.神经内分泌因素 旁路手术后胃肠激素分泌的改变是目前糖尿病外科治疗机制研究中的热点。比较有名的有如下几个激素：① Ghrelin是一种生长激素促分泌物受体的内源性配体，具有刺激下丘脑和垂体前叶释放生长激素、增强食欲、调节能量平衡及促进胃酸分泌等作用。其分泌的部位只要在胃底部，旁路手术切除胃底部能够降低Ghrelin的分泌。②肠抑胃肽(GIP)又称葡萄糖依赖性促胰岛素释放肽，是由分布于小肠上段的K细胞在摄入营养后反应性分泌的一种重要的分泌素。糖尿病人GIP主要起刺激胰高血糖素分泌的作用，旁路手术食物绕过近端空肠，可以减少GIP的分泌。③胰高血糖素样肽1（GLP-1）是在营养物摄入刺激下，由远端小肠和结肠内的L细胞分泌的一种肠促胰素。近年来不断被发现的其独特的生理效应为2型糖尿病治疗带来了新的变革：GLP-1可以刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，而且这些效应仅在葡萄糖水平升高时发挥，从而有效避免低血糖的发生；GLP-1可以改善β细胞功能；GLP-1延缓胃排空，改善餐后血糖控制，而且降低食欲，有助于减轻体重。根据这些生理作用，GLP-1被视为2型糖尿病治疗领域的新星。5.其他因素 如食物进入十二指肠的速度、切割迷走神经、胃功能改变以及其他未知因素等。目前尚无一个统一的手术治疗糖尿病的适应症标准，我们的筛选标准是：①2型糖尿病患者，合并肥胖并发症者为佳；②年龄小于65岁；③ 糖尿病处于第二阶段，即糖尿病内科治疗血糖控制欠佳，糖化血红蛋白持续>7%；④胰岛细胞功能存在（C肽高于正常低值的1/3；餐后30分钟C肽值为空腹值3倍以上）。禁忌症: ①严重的心、肺、肝、肾功能不全,孕妇不适合手术; ②术前需要胃镜检查排除胃部病变; ③对手术期望值过高。鉴于当前糖尿病内科治疗仅能控制病情而无法治愈，外科手术，尤其是LRYGB为2型糖尿病的治疗提供了全新的选择。
参考文献
[1] Pories W, MacDonald KJ, Morgan E, Sinha MK, Dohm GL, Swanson MS, BarakatHA, Khazanie PG, Leggett-Frazier N,Long SD, O’Brien KF, Caro JF. Surgical treatment of obesity and its effect on diabetes:10-y follow-up. Am J Clin Nutr 1992;55 (Suppl. 2):582S–585S
[2] Schoelle Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, s K. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2005, 293(14): 1724