论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨儿童特殊食管异物的诊治经验。方法：回顾性分析42例特殊儿童食管异物的临床资料，所有病例均行全麻硬性食管镜下异物取出术，5例术中应用STORZ潜窥镜。一例食道电池异物合并胃底电池异物的患儿，在硬食管镜下取出电池后，后在胃镜下顺利取出电池。结果：42例患儿均成功取出异物。结论：儿童特殊食管异物，确诊后尽早手术；全身麻醉是确保尖锐特殊异物成功取出的关键及安全保障。要特别重视纽扣电池等腐蚀性异物，术后延长禁食时间。术中应用STORZ潜窥镜，能提升手术的安全性和成功率，同时可减少并发症的发生。
关键词：儿童；异物；食管；潜窥镜
儿童是食道异物的高发人群，特别是1～4岁为发病高峰[1]大多数儿童食道异物为硬币、玩具、磁铁和电池[2]。异物多嵌在食管狭窄处，多数能在硬管食管镜下安全取出，若不及时取出延误治疗，可引起食管周围炎及脓肿、縱隔炎及脓肿、食管瘘等，如果穿破大血管可引起致命性的大出血。食道异物一旦确诊应及早取出，防止严重并发症的发生。我院自2012年2月～2017年3月收治42例特殊食道异物，现对其临床特点和治疗方法进行探讨。
1、资料与方法
1.1临床资料
42例患儿，其中男童30例，女童12例；年龄：最小3个月，最大12岁，平均3岁2个月；从进食异物到就诊时间为2小时～20天，当天就诊者31例，占73.8%；三天内就诊者37例，占88.1%。临床症状以恶心、吞咽困难、唾液过多、拒绝饮食、颈部疼痛以及短暂性呼吸困难等表现为多见。患儿入院后均有X线检查记录，包括胸部CT检查23例（54.8%），胸部正位X线片检查者16例（38.1%），胸透检查1例（2.4%），消化道钡餐造影2例（4.8%），均提示食道异物。
异物种类：塑料片8例，枣核5例，鱼骨4例，扣式电池3例，玩具车轮3例，别针2例，鸡骨2例，纽扣2例，陀螺2例，戒指2例，铁环2例，拉链2例，磁铁1例，围棋子1例，图钉1例，话梅1例，砖块1例。
食道异物停留部位：位于食道入口处26例，食道中上段12例，食道第三狭窄（主动脉弓处）4例，其中1例患儿为食道入口处异物合并胃底部异物。
1.2治疗方法
所有患儿均在全麻气管插管麻醉硬食管镜下异物取出术，其中5例术中使用STORZ潜窥镜协助暴露术野。1例食道图钉异物的患儿，因局部增生肉芽较多，异物暴露困难，在STORZ潜窥镜协助下钳取增生肉芽后，才找到并顺利取出图钉；另4例尖锐异物的患儿均在STORZ潜窥镜协助下顺利取出；一例食道入口处合并胃底扣式电池异物的患儿，在硬食管镜下取出电池后，后在胃镜下顺利取出电池。术后给予抗炎对症处理。其中3例扣式电池异物的患儿术中探查均发现异物表面已被腐蚀，食管黏膜腐蚀变黑，食管壁及胃壁未见穿孔，异物成功取出后用维生素C及生理盐水清洗创面，插入鼻饲管，同时应用激素抗炎对症处理，静脉营养等辅助治疗。
2、结果
42例患儿均顺利完成异物取出术，其中20例食道粘膜损伤明显的患儿术后给予插胃管处理，有5例患儿因症状重，一般情况差，术后转入重症监护室处理（其中3例为扣式电池患儿，一例为鱼骨患儿，一例为枣核患儿。经积极治疗后，所有患儿均康复出院。
3、讨论
食管异物为有意或无意将物体吞入，导致停留于食管狭窄处的病变，是常见的急重症[3]。小儿因咽喉部保护性反射不完善，不易感到食物中的异物而囫囵下咽，未经充分咀嚼下咽而不慎滑入下咽部进入食管，如鱼刺或鸡骨等[4]； 同时小儿容易将含在口中或玩耍的异形器具误吞入食管，如别针及图钉等尖锐异物。异物大多嵌在食管生理性狭窄处，临床特征与异物所在部位、大小及异物性质有关。本组病例中，异物位于食道入口处26例，食道中上段12例，食道第三狭窄处4例。
国外统计数据显示每年因食管异物导致死亡的人数约有1500人，大多死于食管周围炎、食管穿孔、纵膈感染等并发症[5]。纵膈感染是高死亡率的并发症，联合外科治疗及有效抗生素应用的基础上，死亡率仍达到40%左右，如果延迟诊断和治疗，死亡率将达到60%以上[6]。任何类型的食管异物一旦超过12h～24 h，食管壁侵蚀性坏死、穿孔及食管瘘形成的风险明显增加[7]。因此，快速诊断和正确的治疗方法是降低并发症和死亡率最有效的办法。并且异物取出前要认真检查分析，尤其对于特殊异物，根据患者的异物史及食道X线检查结果，详细了解异物的性质、形状、大小及异物存在的位置，从而制定相应的治疗策略。
尖锐异物是导致并发症发生的主要方面，由于颈部解剖结构的原因，一旦食管穿孔或食管周围感染，病情不易控制，死亡率极高[8]。本组病例中，食管黏膜损伤的20例中，尖锐异物占7例（鱼骨4例，别针2例，图钉1例）。
纽扣电池对食道壁损伤来自直接腐蚀作用、电压的烧灼及对黏膜的压迫。纽扣电池对黏膜的破坏性强，可在短时间内损伤黏膜或造成食管穿孔，异物取出后食管内液体对黏膜仍有破坏作用，因此对此类异物尽快取出，术中、术后的处理应格外谨慎，常规留置胃管1周[9]。本组病例收集3例纽扣电池异物，均位于食道入口（环咽肌处），其中1例同时合并胃底电池异物。术中探查均发现异物表面已被腐蚀，食管黏膜腐蚀变黑，食管壁及胃壁未见穿孔，异物成功取出后用维生素C及生理盐水清洗创面，以减少电解液和残余碱对食管壁粘膜的进一步损伤，插入鼻饲管以减少食管感染，同时应用激素以减轻局部水肿和炎症反应，予以静点抗炎，静脉营养等辅助治疗，术后定期复查纤维镜了解食管腐蚀黏膜恢复情况。
潜窥镜具有亮度大、定位准确，有放大望远的功能，且视野较广，分辨率高等优点，在潜窥镜及监视器下取复杂食道异物可增加手术的安全性和提高手术的成功率，同时可减少对食管壁粘膜的损伤[10]。食管镜下看到异物时不要急于钳取，应全面观察异物的形状、位置及与食管壁的关系。食管内异物存留过久易致局部肉芽或纤维瘢痕增生，掩盖或包裹异物，使术者难以确认所见病变及其与周围组织的关系。遇此情况即可将STORZ潜窥镜置入硬食管镜腔内，在清晰、放大条件下小心进行肉芽或瘢痕组织摘除，直至充分暴露异物后再取出异物。本组1例食道图钉异物的患儿，因局部增生肉芽较多，异物暴露困难，在STORZ潜窥镜协助下钳取增生肉芽后，才找到并顺利取出图钉。 總之，儿童食道异物发病率较高，对儿童危害性大，争取早诊断、早治疗，降低并发症及死亡率。硬食管镜下异物取出术是治疗儿童特殊食道异物的有效办法，但需充分做好术前准备，谨慎处理。全身麻醉是确保复杂特殊异物成功取出的关键及安全保障。术中同时应用STORZ潜窥镜可大大提高手术的安全性和成功率。
参考文献：
[1]Arana A，Hauser B，Hachimi-Idrissi S，et al.Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr，2001，160：468-472.
[2]Kay M， Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol Rep 2005； 7： 212-218.
[3]薛霁晖，姜素峰. 内镜下食道异物取出术护理配合体会[J].吉林医学，2010，31（ 30） ：5408.
[4]张亚梅，张天宇. 实用小儿耳鼻喉科学[M]. 北京： 人民卫生出版社，2011：424-42.
[5]Little DC，Shah SR，St Peter SD，et al.Esophageal foreign bodies in the pediatric population：our first 500 cases.J Pediatr Surg，2006，41：914-918.
[6]Lee TY，Ko SF，Cheng YF，et al.Primary gas-containing mediastinal abscess in a diabetic patient.Am J Emerg Med，1995，13：427-429.
[7]Chaikhouni A，Kratz JM，Crawford FA.Foreign bodies of the esophagus.Am Surg，1985，51：173-179.
[8]金斌，董频，张佳.食管穿孔的诊疗及其结果分析.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13：193-195.
[9]王华，赵维，张亚梅.婴幼儿复杂食管异物诊治分析.中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18：671-674.
[10]Berci G. Chevalier Jackson Lecture. Analysis of new optical systems in bronchoesophagology. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1978 Jul-Aug；87（4 Pt 1）：451-60.
关键词：儿童；异物；食管；潜窥镜
儿童是食道异物的高发人群，特别是1～4岁为发病高峰[1]大多数儿童食道异物为硬币、玩具、磁铁和电池[2]。异物多嵌在食管狭窄处，多数能在硬管食管镜下安全取出，若不及时取出延误治疗，可引起食管周围炎及脓肿、縱隔炎及脓肿、食管瘘等，如果穿破大血管可引起致命性的大出血。食道异物一旦确诊应及早取出，防止严重并发症的发生。我院自2012年2月～2017年3月收治42例特殊食道异物，现对其临床特点和治疗方法进行探讨。
1、资料与方法
1.1临床资料
42例患儿，其中男童30例，女童12例；年龄：最小3个月，最大12岁，平均3岁2个月；从进食异物到就诊时间为2小时～20天，当天就诊者31例，占73.8%；三天内就诊者37例，占88.1%。临床症状以恶心、吞咽困难、唾液过多、拒绝饮食、颈部疼痛以及短暂性呼吸困难等表现为多见。患儿入院后均有X线检查记录，包括胸部CT检查23例（54.8%），胸部正位X线片检查者16例（38.1%），胸透检查1例（2.4%），消化道钡餐造影2例（4.8%），均提示食道异物。
异物种类：塑料片8例，枣核5例，鱼骨4例，扣式电池3例，玩具车轮3例，别针2例，鸡骨2例，纽扣2例，陀螺2例，戒指2例，铁环2例，拉链2例，磁铁1例，围棋子1例，图钉1例，话梅1例，砖块1例。
食道异物停留部位：位于食道入口处26例，食道中上段12例，食道第三狭窄（主动脉弓处）4例，其中1例患儿为食道入口处异物合并胃底部异物。
1.2治疗方法
所有患儿均在全麻气管插管麻醉硬食管镜下异物取出术，其中5例术中使用STORZ潜窥镜协助暴露术野。1例食道图钉异物的患儿，因局部增生肉芽较多，异物暴露困难，在STORZ潜窥镜协助下钳取增生肉芽后，才找到并顺利取出图钉；另4例尖锐异物的患儿均在STORZ潜窥镜协助下顺利取出；一例食道入口处合并胃底扣式电池异物的患儿，在硬食管镜下取出电池后，后在胃镜下顺利取出电池。术后给予抗炎对症处理。其中3例扣式电池异物的患儿术中探查均发现异物表面已被腐蚀，食管黏膜腐蚀变黑，食管壁及胃壁未见穿孔，异物成功取出后用维生素C及生理盐水清洗创面，插入鼻饲管，同时应用激素抗炎对症处理，静脉营养等辅助治疗。
2、结果
42例患儿均顺利完成异物取出术，其中20例食道粘膜损伤明显的患儿术后给予插胃管处理，有5例患儿因症状重，一般情况差，术后转入重症监护室处理（其中3例为扣式电池患儿，一例为鱼骨患儿，一例为枣核患儿。经积极治疗后，所有患儿均康复出院。
3、讨论
食管异物为有意或无意将物体吞入，导致停留于食管狭窄处的病变，是常见的急重症[3]。小儿因咽喉部保护性反射不完善，不易感到食物中的异物而囫囵下咽，未经充分咀嚼下咽而不慎滑入下咽部进入食管，如鱼刺或鸡骨等[4]； 同时小儿容易将含在口中或玩耍的异形器具误吞入食管，如别针及图钉等尖锐异物。异物大多嵌在食管生理性狭窄处，临床特征与异物所在部位、大小及异物性质有关。本组病例中，异物位于食道入口处26例，食道中上段12例，食道第三狭窄处4例。
国外统计数据显示每年因食管异物导致死亡的人数约有1500人，大多死于食管周围炎、食管穿孔、纵膈感染等并发症[5]。纵膈感染是高死亡率的并发症，联合外科治疗及有效抗生素应用的基础上，死亡率仍达到40%左右，如果延迟诊断和治疗，死亡率将达到60%以上[6]。任何类型的食管异物一旦超过12h～24 h，食管壁侵蚀性坏死、穿孔及食管瘘形成的风险明显增加[7]。因此，快速诊断和正确的治疗方法是降低并发症和死亡率最有效的办法。并且异物取出前要认真检查分析，尤其对于特殊异物，根据患者的异物史及食道X线检查结果，详细了解异物的性质、形状、大小及异物存在的位置，从而制定相应的治疗策略。
尖锐异物是导致并发症发生的主要方面，由于颈部解剖结构的原因，一旦食管穿孔或食管周围感染，病情不易控制，死亡率极高[8]。本组病例中，食管黏膜损伤的20例中，尖锐异物占7例（鱼骨4例，别针2例，图钉1例）。
纽扣电池对食道壁损伤来自直接腐蚀作用、电压的烧灼及对黏膜的压迫。纽扣电池对黏膜的破坏性强，可在短时间内损伤黏膜或造成食管穿孔，异物取出后食管内液体对黏膜仍有破坏作用，因此对此类异物尽快取出，术中、术后的处理应格外谨慎，常规留置胃管1周[9]。本组病例收集3例纽扣电池异物，均位于食道入口（环咽肌处），其中1例同时合并胃底电池异物。术中探查均发现异物表面已被腐蚀，食管黏膜腐蚀变黑，食管壁及胃壁未见穿孔，异物成功取出后用维生素C及生理盐水清洗创面，以减少电解液和残余碱对食管壁粘膜的进一步损伤，插入鼻饲管以减少食管感染，同时应用激素以减轻局部水肿和炎症反应，予以静点抗炎，静脉营养等辅助治疗，术后定期复查纤维镜了解食管腐蚀黏膜恢复情况。
潜窥镜具有亮度大、定位准确，有放大望远的功能，且视野较广，分辨率高等优点，在潜窥镜及监视器下取复杂食道异物可增加手术的安全性和提高手术的成功率，同时可减少对食管壁粘膜的损伤[10]。食管镜下看到异物时不要急于钳取，应全面观察异物的形状、位置及与食管壁的关系。食管内异物存留过久易致局部肉芽或纤维瘢痕增生，掩盖或包裹异物，使术者难以确认所见病变及其与周围组织的关系。遇此情况即可将STORZ潜窥镜置入硬食管镜腔内，在清晰、放大条件下小心进行肉芽或瘢痕组织摘除，直至充分暴露异物后再取出异物。本组1例食道图钉异物的患儿，因局部增生肉芽较多，异物暴露困难，在STORZ潜窥镜协助下钳取增生肉芽后，才找到并顺利取出图钉。 總之，儿童食道异物发病率较高，对儿童危害性大，争取早诊断、早治疗，降低并发症及死亡率。硬食管镜下异物取出术是治疗儿童特殊食道异物的有效办法，但需充分做好术前准备，谨慎处理。全身麻醉是确保复杂特殊异物成功取出的关键及安全保障。术中同时应用STORZ潜窥镜可大大提高手术的安全性和成功率。
参考文献：
[1]Arana A，Hauser B，Hachimi-Idrissi S，et al.Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr，2001，160：468-472.
[2]Kay M， Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol Rep 2005； 7： 212-218.
[3]薛霁晖，姜素峰. 内镜下食道异物取出术护理配合体会[J].吉林医学，2010，31（ 30） ：5408.
[4]张亚梅，张天宇. 实用小儿耳鼻喉科学[M]. 北京： 人民卫生出版社，2011：424-42.
[5]Little DC，Shah SR，St Peter SD，et al.Esophageal foreign bodies in the pediatric population：our first 500 cases.J Pediatr Surg，2006，41：914-918.
[6]Lee TY，Ko SF，Cheng YF，et al.Primary gas-containing mediastinal abscess in a diabetic patient.Am J Emerg Med，1995，13：427-429.
[7]Chaikhouni A，Kratz JM，Crawford FA.Foreign bodies of the esophagus.Am Surg，1985，51：173-179.
[8]金斌，董频，张佳.食管穿孔的诊疗及其结果分析.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13：193-195.
[9]王华，赵维，张亚梅.婴幼儿复杂食管异物诊治分析.中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18：671-674.
[10]Berci G. Chevalier Jackson Lecture. Analysis of new optical systems in bronchoesophagology. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1978 Jul-Aug；87（4 Pt 1）：451-60.