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[摘要]婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH）是一种皮肤良性肿瘤，小儿常见。大部分在1岁后可逐步消退不留痕迹，有少部分患儿不能完全自愈。对于血管瘤面积较大或进行性扩展、位于头颈部等特殊部位影响美观而风险等级较高的患儿，多数学者建议仍需早期干预。故选择治疗方法前应进行分类及疾病风险评估，IH治疗方法多种多样，传统的治疗方法有糖皮质激素及抗肿瘤化学药物等，但都存在潜在的严重副作用使之不能满足临床需要。随着激光、β受体阻滞剂和硬化剂等的使用，其治疗方法呈现出多样化，本文就IH的治疗进展作一综述。
[关键词]婴幼儿;血管瘤;风险评估;激光;自愈
[中图分类号]R732.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）03-0163-03
Progress in the Treatment of Infantile Hemangiomas
TAN Hong-mei1，WU Wei1，ZHAO Ju-yan1，ZHANG Pei-lian2
（1.Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China;2.Department of Dermatology，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China）
Abstract： Infantile hemangioma （IH） is a benign skin tumor that is common in children. Most of them can gradually disappear after 1 year of age without leaving traces， but a small number of children cannot fully self-heal. For children with large areas or progressive expansion of the hemangioma located in the head， neck and other special areas affecting the aesthetic and for high risk children， most scholars suggest that early intervention is still required. Therefore， classification and disease risk assessment should be performed before the treatment is selected. Among the various treatments for IH， the traditional treatment methods include use of glucocorticoids and anti-tumor chemicals， but all of them have serious side effects that cannot meet the clinical needs. With the popularization of laser， the use of β-blockers and sclerosing agents， the treatment methods have diversified. This article will review the progress of treatment of IH.
Key words： infant; hemangioma;risk assessment; laser;self-healing
婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH）是一种小儿常见的皮肤良性肿瘤。大部分在1岁后可逐步消退不留痕迹，但有少部分患儿不能完全自愈。对于血管瘤面积较大或进行性扩展、位于头颈部等特殊部位影响美观等风险等级较高的患儿，多数学者建议仍需早期干预。随着研究的深入及激光的普及，传统的糖皮质激素不再作为IH的一线治疗药物。自2008年以来，首次发现普萘洛尔可有效治疗IH以来，越来越多的研究支持β受体阻滞剂的有效性及安全性。而激光的迅速发展也为IH的治疗带来了新的选择，本文将对IH治疗进展综述如下。
1 IH的自然病程、分类和风险分级
IH根据其临床特点，分为早期增殖期、平稳期和消退期三个自然病程。目前，其发病机制尚不清楚，文献报道[1]与缺氧、葡萄糖转运蛋白-1（GLUT-1）、血管内皮生长因子A（VEGF-A）、胰岛素样生长因子2（IGF-2）、肾素血管紧张素系统（RAS）等的潜在作用相关。最新IH的分类是2014年国际血管瘤和脉管畸形研究学会（ISSVA） 的分类方法[2]，依据IH形态和侵襲深度进行了分类：①根据形态特点分为：局限型、多灶型、节段型及未分类型;②根据侵袭深度分为：浅表型、深部型、混合型及其他。目前较公认的风险评估方法[3]是以毁容及功能损害风险高低进行评估：①低风险：躯干、四肢等毁容或功能损害的风险很低的非暴露部位;②中风险：头皮、面部两侧、手足等暴露部位有功能损害风险低但有毁形性;颈、会阴、腋下等褶皱部位溃疡形成风险高，躯干、上下肢处的节段型血管瘤大于5cm，有溃疡和永久皮肤残留改变;③高风险：除外低度及中度风险的血管瘤，如早期有色素减退、面中部、眼周、鼻周、口周血管瘤等。 2 IH的治疗及方法
2.1 等待观察：由于IH在出生后数年内可自行消退，低风险及部分中度风险可选择等待观察，一旦风险等级上升需考虑采取积极干预。治疗越早（<2个月）效果越好[7]。
2.2 系统药物治疗
2.2.1 糖皮质激素：自1967年首次报道糖皮质激素治疗IH以来，在相当长的一段时间里作为IH的一线治疗药物。有学者以裸鼠为载体，探讨糖皮质激素治疗IH的相关机制：可能是通过糖皮质激素受体介导，抑制血管内皮细胞生长因子分泌，阻碍血管内皮细胞增殖，促进IH的消退[4]。有两项研究[5-6]将普萘洛尔与皮质类固醇激素治疗小儿IH，对比实验发现普萘洛尔显示了相似或更为有效的治疗效果，且前者不良反应低于后者。目前，糖皮质激素主要用于治疗普萘洛尔禁忌证、严重威胁生命的IH或作为诱导剂联合其他药物治疗，但应注意该药潜在的不良反应，如生长发育迟缓等。
2.2.2 β受体阻滞剂：2008年，有报道普萘洛尔可有效治疗IH，其治疗的可能机制包括减少血管内NO释放、抑制促血管生成的信号通路、诱导内皮细胞的凋亡等。Zhang L等[7]对578例IH行普萘洛尔门诊随诊治疗，其剂量：年龄<2个月为1.0mg/kg/d;年龄>2个月为2mg/kg/d，平均治疗时间为6个月。结果显示年龄<2个月组的患儿较年龄>2个月组患儿对普萘洛尔的反应良好，分别为98.1%和93.3%。2016年，口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤专家共识[8]建议该药用药剂量为1.0～1.5mg/（kg·d），最大剂量不超过2.0mg/（kg·d），依据年龄及体重选择不同的初始剂量。由于普萘洛尔对IH具有卓越的治疗作用及仅有轻微的不良反应，目前已作为一线治疗药物。但有学者[9]针对普萘洛尔与阿替洛尔治疗IH对照研究发现，两者治疗IH有效性无统计学差异，但普萘洛尔组出现了肠道、中枢神经系统不良反应、肢端发凉及气道高反应等，相比较阿替洛尔组无不良反应或者更少。阿替洛尔为选择性β1受体阻滞剂，对血管及支气管平滑肌的β2受体抑制较弱，且不透过血脑屏障，这些可能是其发生不良反应较少的原因。因此，选择性β受体阻滞剂可能会成为IH治疗的更佳选择，但仍需大数据研究证实。
2.2.3 伊曲康唑：ran等[10-11]共报道了7例单独口服伊曲康唑5mg/（kg·d）成功治疗IH。所有病例在3个月内都有明显的临床改善，治疗前后肝功能和血常规检查正常。仅有2例出现轻度腹泻，但并不需要停止治疗。伊曲康唑治疗IH的作用机制仍不明确，有学者研究发现伊曲康唑可能通过抑制血管相关生长因子（VEGF）、阻滞胆固醇转运通路等发挥抗血管生成作用。伊曲康唑能否作为IH的一线治疗仍需大量的临床研究。
2.2.4 长春新碱：长春新碱具有抑制有丝分裂和干扰核酸合成的作用，其副作用包括易激惹、胃肠不适、便秘、发热、头痛和周围神经及自主神经病变等。Zhang等[7]对普萘洛尔及口服泼尼松治疗不明显的IH患者，改用静脉给予长春新碱，每2周静脉注射1.0mg/m2的剂量，间隔1周，共2次，取得了满意疗效，无严重不良反应。Jonathan 等[12]报道了1例在服用激素及普萘洛尔治疗下产生依赖性的弥漫性肝血管瘤并甲状腺功能减退症的7周龄女婴，出现生长迟缓后改用长春新碱治疗，随访6年，肝血管瘤声像基本正常，未见严重副作用。
2.2.5 α-干扰素：干扰素能抑制血管内皮生长因子释放和成纤维细胞生长因子的转录及在血管中的合成，抑制血管内皮细胞的增生和迁移。有研究[13]针对11名对普萘洛尔或皮质类固醇均无反应的巨大多灶性或节段性血管瘤的婴儿进行皮下注射干扰素-α2a，剂量为300万U/m2/d，治疗时间为2～4.5个月（中位数：3个月），结果显示9例患者的肿瘤体积减少95%;2例患者的肿瘤体积缩小了75%，总有效率100%，主要不良反应包括发热、腹泻和厌食症，停药后均可好转，无严重的不良反应。
综上，长春新碱及α-干扰素可作为治疗IH安全有效的方法，两者可用于普萘洛尔及糖皮质激素治疗效果不佳者，或者影响器官功能或危及生命的患儿。但应注意定期监测消化道、肝肾功能、血液系统及神经系统评估等。
2.3 局部治疗
2.3.1 局部外用药物：皮肤具有吸收功能，经皮吸收可通过角质层、毛囊、皮脂腺、汗腺途径，为皮肤外用药提供理论基础，主要用于浅表型IH，包括：①β受体阻滞剂：目前浅表型IH局部外用药物以β受体阻滞剂为主，其中噻吗洛尔最为常用。一项针对887例IH的分析[14]显示局部外用噻吗洛尔较其他对照组如激光、安慰劑、观察组更为有效和安全，而与外用普萘洛尔相比无显著性差异。此外，盐酸倍他洛尔滴眼液[15]也能有效促进血管瘤消退且未发现不良反应;②咪喹莫特：最近，Rodrigo Rocco等[16]通过三种小鼠血管模型研究发现，咪喹莫特以肿瘤选择性方式影响转化细胞的细胞活性、诱导血管瘤细胞凋亡、抑制黑素瘤细胞和血管瘤细胞迁移、选择性诱导血管瘤细胞去极化和应力纤维缺失。Qiu等[17]对5%咪喹莫特霜和0.5%噻吗洛尔滴眼液治疗浅表型IH对比研究，治疗在4个月时临床疗效相当，但咪喹莫特易出现结痂的不良反应。Qiu等[18]针对局部使用5%咪喹莫特的224例浅表型血管瘤患者进行回顾性研究发现，其中9例发生严重的局部反应，如永久性瘢痕，涉及皮肤皱褶部位和关节部位。所以，外用5%咪喹莫特乳膏治疗IH时应当谨慎，特别是颜面美观部位以及关节等部位。
2.3.2 局部注射与介入栓塞：局部注射通常指经皮穿刺瘤体内药物/硬化剂注射，主要有平阳霉素、糖皮质激素以及硬化剂聚桂醇（聚多卡醇）。介入栓塞是借助DSA引导，将动静脉导管导入血管瘤将栓塞剂注入瘤体，使瘤腔闭塞的一种局部治疗方法。
2.3.2.1 平阳霉素：其作用机制为抑制细胞DNA合成和切断DNA链，从而影响细胞的代谢功能，促进细胞变性、坏死。国内[19]一项针对6 029例IH患者的单中心21年回顾性分析显示，平阳霉素瘤内注射治疗血管瘤总有效率为98.76%，不良反应为发热、破溃感染、纳差、过敏反应等，但发生率低（8.33%）且可控。随着治疗的多样化，目前平阳霉素出现了多种药物联合的治疗方式，如平阳霉素联合曲安奈德、地塞米松及普萘洛尔等。 2.3.2.2 聚桂醇或聚多卡醇：聚桂醇化学结构类似于聚多卡醇，都属于硬化剂，作用机制为诱发血管内膜炎症反应，促进血栓形成并继发纤维组织增生，血管闭塞导致病灶萎缩变小。国外学者[20]用3%聚多卡醇治疗40例有效随访IH患者，给予1～5次治疗，除色素沉着外，未见其他副作用及复发。Gao等[21]的一项关于聚多卡醇治疗血管瘤和血管畸形与其他药物的疗效和安全性分析，涉及1 514例患者，结果显示联合治疗（如：平阳霉素或血管夹的联合使用）可显著增加治療效果及显著降低不良事件发生，而单独使用则与其他治疗效果无明显差别。
2.3.2.3 介入栓塞：方法是借助数字减影血管造影（DSA）引导，将动静脉导管导入血管瘤，栓塞剂注入瘤体，使瘤腔闭塞瘤体缺血、变性、坏死。介入栓塞需考虑患儿年龄及凝血功能等影响，且为有创性治疗方法，并非常规治疗手段，应充分评估选择。
2.4 激光：目前，脉冲染料激光仍是治疗皮肤血管性疾病的金标准。激光对血管内皮细胞具有光热凝固的作用，从而导致血管内皮细胞变性、坏死，但周围正常组织很少吸收或不吸收激光，故对周围组织影响很小。Zeng等[22]对165名浅表型血管瘤进行对比研究发现PDL+5-ALA组（5-ALA外涂病变部位10～15mg/cm2，避光3～4h，后接受与对照组相同参数设置的595nm脉冲激光照射）较PDL组（选用波长595nm，光斑7mm，能量10～13J/cm2，脉宽20～40s-3）更为有效，分别为67.4%和37.0%，两组均出现不良反应，短期不良反应主要包括：水疱、皮肤糜烂、色素沉着，但3个月内可恢复;长期不良反应包括：萎缩性瘢痕、色素沉着、色素减退，两组中不良反应发生率无统计学意义。近年来，由于长脉宽Nd：YAG 1 064nm激光穿透更深，也逐步广泛应用于IH治疗中，有文献报道[23]其是治疗各种类型早期婴儿血管瘤的有效手段之一，根据IH分类、面积等设置不同的治疗参数。双波长治疗技术（Multiplex技术）是一种更新的激光技术，较单一使用脉冲染料激光及长波长激光其效果更好，副作用更低。Li等[24]运用双波长595nm和1 064nm激光治疗22例溃疡性血管瘤，溃疡面清创后用595nm PDL治疗;非溃疡面采用双波长激光系统（Cynergy MultiplexTM，Cynosure，Westford，MA）595nm和1 064nm顺序输送进行治疗，取得满意疗效，随访无复发。此外，长脉宽倍频Nd：YAG 532nm激光、长脉宽Nd：YAG1 064nm激光、强脉冲光均可用于治疗血管瘤，但其穿透表浅，治疗次数增多，疗效低于585nm或595nm脉冲染料激光及长脉宽Nd：YAG激光。随着激光技术的进步以及治疗方式的多样化，激光治疗IH呈现出了不同的组合方式，针对IH的部位、分类、风险分级选择合适的治疗参数及组合方案显得尤为重要。由于激光没有药物的相关副作用，越来越多的专家及患儿家属将激光治疗作为皮肤型IH的首选治疗。
2.5 手术及联合治疗：手术治疗非常规一线治疗方法，主要用于改善外形和功能，针对其他治疗无效者。由于IH发生在皮肤的不同部位，并且受分类及风险分级的影响，联合治疗方案越来越被推崇。目前联合治疗方法多种多样，如普萘洛尔联合β受体阻滞剂、糖皮质激素、脉冲染料激光，糖皮质激素联合硬化剂，聚桂醇联合激光等。联合治疗的目的是有效治疗、降低治疗风险及缩短治疗时间，提高治疗满意度。
3 小结
婴幼儿血管瘤的治疗是否需要早期积极干预，应进行风险评估，再确定治疗方案。由于IH的风险分级不同及存在个体差异，针对风险分级高的患儿，应早期积极干预。目前，普萘洛尔和激光作为一线治疗方法，但并不适用于所有的血管瘤类型，随着治疗方式的多样化，联合治疗将成为一种趋势，无论何种治疗方法都应密切监测可能出现的不良反应并及时调整。
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[收稿日期]2018-11-10
本文引用格式：谭红梅，吴 炜，赵居艳，等.婴幼儿血管瘤治疗进展[J].中国美容医学，2019，28（5）：163-166.
[关键词]婴幼儿;血管瘤;风险评估;激光;自愈
[中图分类号]R732.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）03-0163-03
Progress in the Treatment of Infantile Hemangiomas
TAN Hong-mei1，WU Wei1，ZHAO Ju-yan1，ZHANG Pei-lian2
（1.Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China;2.Department of Dermatology，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China）
Abstract： Infantile hemangioma （IH） is a benign skin tumor that is common in children. Most of them can gradually disappear after 1 year of age without leaving traces， but a small number of children cannot fully self-heal. For children with large areas or progressive expansion of the hemangioma located in the head， neck and other special areas affecting the aesthetic and for high risk children， most scholars suggest that early intervention is still required. Therefore， classification and disease risk assessment should be performed before the treatment is selected. Among the various treatments for IH， the traditional treatment methods include use of glucocorticoids and anti-tumor chemicals， but all of them have serious side effects that cannot meet the clinical needs. With the popularization of laser， the use of β-blockers and sclerosing agents， the treatment methods have diversified. This article will review the progress of treatment of IH.
Key words： infant; hemangioma;risk assessment; laser;self-healing
婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH）是一种小儿常见的皮肤良性肿瘤。大部分在1岁后可逐步消退不留痕迹，但有少部分患儿不能完全自愈。对于血管瘤面积较大或进行性扩展、位于头颈部等特殊部位影响美观等风险等级较高的患儿，多数学者建议仍需早期干预。随着研究的深入及激光的普及，传统的糖皮质激素不再作为IH的一线治疗药物。自2008年以来，首次发现普萘洛尔可有效治疗IH以来，越来越多的研究支持β受体阻滞剂的有效性及安全性。而激光的迅速发展也为IH的治疗带来了新的选择，本文将对IH治疗进展综述如下。
1 IH的自然病程、分类和风险分级
IH根据其临床特点，分为早期增殖期、平稳期和消退期三个自然病程。目前，其发病机制尚不清楚，文献报道[1]与缺氧、葡萄糖转运蛋白-1（GLUT-1）、血管内皮生长因子A（VEGF-A）、胰岛素样生长因子2（IGF-2）、肾素血管紧张素系统（RAS）等的潜在作用相关。最新IH的分类是2014年国际血管瘤和脉管畸形研究学会（ISSVA） 的分类方法[2]，依据IH形态和侵襲深度进行了分类：①根据形态特点分为：局限型、多灶型、节段型及未分类型;②根据侵袭深度分为：浅表型、深部型、混合型及其他。目前较公认的风险评估方法[3]是以毁容及功能损害风险高低进行评估：①低风险：躯干、四肢等毁容或功能损害的风险很低的非暴露部位;②中风险：头皮、面部两侧、手足等暴露部位有功能损害风险低但有毁形性;颈、会阴、腋下等褶皱部位溃疡形成风险高，躯干、上下肢处的节段型血管瘤大于5cm，有溃疡和永久皮肤残留改变;③高风险：除外低度及中度风险的血管瘤，如早期有色素减退、面中部、眼周、鼻周、口周血管瘤等。 2 IH的治疗及方法
2.1 等待观察：由于IH在出生后数年内可自行消退，低风险及部分中度风险可选择等待观察，一旦风险等级上升需考虑采取积极干预。治疗越早（<2个月）效果越好[7]。
2.2 系统药物治疗
2.2.1 糖皮质激素：自1967年首次报道糖皮质激素治疗IH以来，在相当长的一段时间里作为IH的一线治疗药物。有学者以裸鼠为载体，探讨糖皮质激素治疗IH的相关机制：可能是通过糖皮质激素受体介导，抑制血管内皮细胞生长因子分泌，阻碍血管内皮细胞增殖，促进IH的消退[4]。有两项研究[5-6]将普萘洛尔与皮质类固醇激素治疗小儿IH，对比实验发现普萘洛尔显示了相似或更为有效的治疗效果，且前者不良反应低于后者。目前，糖皮质激素主要用于治疗普萘洛尔禁忌证、严重威胁生命的IH或作为诱导剂联合其他药物治疗，但应注意该药潜在的不良反应，如生长发育迟缓等。
2.2.2 β受体阻滞剂：2008年，有报道普萘洛尔可有效治疗IH，其治疗的可能机制包括减少血管内NO释放、抑制促血管生成的信号通路、诱导内皮细胞的凋亡等。Zhang L等[7]对578例IH行普萘洛尔门诊随诊治疗，其剂量：年龄<2个月为1.0mg/kg/d;年龄>2个月为2mg/kg/d，平均治疗时间为6个月。结果显示年龄<2个月组的患儿较年龄>2个月组患儿对普萘洛尔的反应良好，分别为98.1%和93.3%。2016年，口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤专家共识[8]建议该药用药剂量为1.0～1.5mg/（kg·d），最大剂量不超过2.0mg/（kg·d），依据年龄及体重选择不同的初始剂量。由于普萘洛尔对IH具有卓越的治疗作用及仅有轻微的不良反应，目前已作为一线治疗药物。但有学者[9]针对普萘洛尔与阿替洛尔治疗IH对照研究发现，两者治疗IH有效性无统计学差异，但普萘洛尔组出现了肠道、中枢神经系统不良反应、肢端发凉及气道高反应等，相比较阿替洛尔组无不良反应或者更少。阿替洛尔为选择性β1受体阻滞剂，对血管及支气管平滑肌的β2受体抑制较弱，且不透过血脑屏障，这些可能是其发生不良反应较少的原因。因此，选择性β受体阻滞剂可能会成为IH治疗的更佳选择，但仍需大数据研究证实。
2.2.3 伊曲康唑：ran等[10-11]共报道了7例单独口服伊曲康唑5mg/（kg·d）成功治疗IH。所有病例在3个月内都有明显的临床改善，治疗前后肝功能和血常规检查正常。仅有2例出现轻度腹泻，但并不需要停止治疗。伊曲康唑治疗IH的作用机制仍不明确，有学者研究发现伊曲康唑可能通过抑制血管相关生长因子（VEGF）、阻滞胆固醇转运通路等发挥抗血管生成作用。伊曲康唑能否作为IH的一线治疗仍需大量的临床研究。
2.2.4 长春新碱：长春新碱具有抑制有丝分裂和干扰核酸合成的作用，其副作用包括易激惹、胃肠不适、便秘、发热、头痛和周围神经及自主神经病变等。Zhang等[7]对普萘洛尔及口服泼尼松治疗不明显的IH患者，改用静脉给予长春新碱，每2周静脉注射1.0mg/m2的剂量，间隔1周，共2次，取得了满意疗效，无严重不良反应。Jonathan 等[12]报道了1例在服用激素及普萘洛尔治疗下产生依赖性的弥漫性肝血管瘤并甲状腺功能减退症的7周龄女婴，出现生长迟缓后改用长春新碱治疗，随访6年，肝血管瘤声像基本正常，未见严重副作用。
2.2.5 α-干扰素：干扰素能抑制血管内皮生长因子释放和成纤维细胞生长因子的转录及在血管中的合成，抑制血管内皮细胞的增生和迁移。有研究[13]针对11名对普萘洛尔或皮质类固醇均无反应的巨大多灶性或节段性血管瘤的婴儿进行皮下注射干扰素-α2a，剂量为300万U/m2/d，治疗时间为2～4.5个月（中位数：3个月），结果显示9例患者的肿瘤体积减少95%;2例患者的肿瘤体积缩小了75%，总有效率100%，主要不良反应包括发热、腹泻和厌食症，停药后均可好转，无严重的不良反应。
综上，长春新碱及α-干扰素可作为治疗IH安全有效的方法，两者可用于普萘洛尔及糖皮质激素治疗效果不佳者，或者影响器官功能或危及生命的患儿。但应注意定期监测消化道、肝肾功能、血液系统及神经系统评估等。
2.3 局部治疗
2.3.1 局部外用药物：皮肤具有吸收功能，经皮吸收可通过角质层、毛囊、皮脂腺、汗腺途径，为皮肤外用药提供理论基础，主要用于浅表型IH，包括：①β受体阻滞剂：目前浅表型IH局部外用药物以β受体阻滞剂为主，其中噻吗洛尔最为常用。一项针对887例IH的分析[14]显示局部外用噻吗洛尔较其他对照组如激光、安慰劑、观察组更为有效和安全，而与外用普萘洛尔相比无显著性差异。此外，盐酸倍他洛尔滴眼液[15]也能有效促进血管瘤消退且未发现不良反应;②咪喹莫特：最近，Rodrigo Rocco等[16]通过三种小鼠血管模型研究发现，咪喹莫特以肿瘤选择性方式影响转化细胞的细胞活性、诱导血管瘤细胞凋亡、抑制黑素瘤细胞和血管瘤细胞迁移、选择性诱导血管瘤细胞去极化和应力纤维缺失。Qiu等[17]对5%咪喹莫特霜和0.5%噻吗洛尔滴眼液治疗浅表型IH对比研究，治疗在4个月时临床疗效相当，但咪喹莫特易出现结痂的不良反应。Qiu等[18]针对局部使用5%咪喹莫特的224例浅表型血管瘤患者进行回顾性研究发现，其中9例发生严重的局部反应，如永久性瘢痕，涉及皮肤皱褶部位和关节部位。所以，外用5%咪喹莫特乳膏治疗IH时应当谨慎，特别是颜面美观部位以及关节等部位。
2.3.2 局部注射与介入栓塞：局部注射通常指经皮穿刺瘤体内药物/硬化剂注射，主要有平阳霉素、糖皮质激素以及硬化剂聚桂醇（聚多卡醇）。介入栓塞是借助DSA引导，将动静脉导管导入血管瘤将栓塞剂注入瘤体，使瘤腔闭塞的一种局部治疗方法。
2.3.2.1 平阳霉素：其作用机制为抑制细胞DNA合成和切断DNA链，从而影响细胞的代谢功能，促进细胞变性、坏死。国内[19]一项针对6 029例IH患者的单中心21年回顾性分析显示，平阳霉素瘤内注射治疗血管瘤总有效率为98.76%，不良反应为发热、破溃感染、纳差、过敏反应等，但发生率低（8.33%）且可控。随着治疗的多样化，目前平阳霉素出现了多种药物联合的治疗方式，如平阳霉素联合曲安奈德、地塞米松及普萘洛尔等。 2.3.2.2 聚桂醇或聚多卡醇：聚桂醇化学结构类似于聚多卡醇，都属于硬化剂，作用机制为诱发血管内膜炎症反应，促进血栓形成并继发纤维组织增生，血管闭塞导致病灶萎缩变小。国外学者[20]用3%聚多卡醇治疗40例有效随访IH患者，给予1～5次治疗，除色素沉着外，未见其他副作用及复发。Gao等[21]的一项关于聚多卡醇治疗血管瘤和血管畸形与其他药物的疗效和安全性分析，涉及1 514例患者，结果显示联合治疗（如：平阳霉素或血管夹的联合使用）可显著增加治療效果及显著降低不良事件发生，而单独使用则与其他治疗效果无明显差别。
2.3.2.3 介入栓塞：方法是借助数字减影血管造影（DSA）引导，将动静脉导管导入血管瘤，栓塞剂注入瘤体，使瘤腔闭塞瘤体缺血、变性、坏死。介入栓塞需考虑患儿年龄及凝血功能等影响，且为有创性治疗方法，并非常规治疗手段，应充分评估选择。
2.4 激光：目前，脉冲染料激光仍是治疗皮肤血管性疾病的金标准。激光对血管内皮细胞具有光热凝固的作用，从而导致血管内皮细胞变性、坏死，但周围正常组织很少吸收或不吸收激光，故对周围组织影响很小。Zeng等[22]对165名浅表型血管瘤进行对比研究发现PDL+5-ALA组（5-ALA外涂病变部位10～15mg/cm2，避光3～4h，后接受与对照组相同参数设置的595nm脉冲激光照射）较PDL组（选用波长595nm，光斑7mm，能量10～13J/cm2，脉宽20～40s-3）更为有效，分别为67.4%和37.0%，两组均出现不良反应，短期不良反应主要包括：水疱、皮肤糜烂、色素沉着，但3个月内可恢复;长期不良反应包括：萎缩性瘢痕、色素沉着、色素减退，两组中不良反应发生率无统计学意义。近年来，由于长脉宽Nd：YAG 1 064nm激光穿透更深，也逐步广泛应用于IH治疗中，有文献报道[23]其是治疗各种类型早期婴儿血管瘤的有效手段之一，根据IH分类、面积等设置不同的治疗参数。双波长治疗技术（Multiplex技术）是一种更新的激光技术，较单一使用脉冲染料激光及长波长激光其效果更好，副作用更低。Li等[24]运用双波长595nm和1 064nm激光治疗22例溃疡性血管瘤，溃疡面清创后用595nm PDL治疗;非溃疡面采用双波长激光系统（Cynergy MultiplexTM，Cynosure，Westford，MA）595nm和1 064nm顺序输送进行治疗，取得满意疗效，随访无复发。此外，长脉宽倍频Nd：YAG 532nm激光、长脉宽Nd：YAG1 064nm激光、强脉冲光均可用于治疗血管瘤，但其穿透表浅，治疗次数增多，疗效低于585nm或595nm脉冲染料激光及长脉宽Nd：YAG激光。随着激光技术的进步以及治疗方式的多样化，激光治疗IH呈现出了不同的组合方式，针对IH的部位、分类、风险分级选择合适的治疗参数及组合方案显得尤为重要。由于激光没有药物的相关副作用，越来越多的专家及患儿家属将激光治疗作为皮肤型IH的首选治疗。
2.5 手术及联合治疗：手术治疗非常规一线治疗方法，主要用于改善外形和功能，针对其他治疗无效者。由于IH发生在皮肤的不同部位，并且受分类及风险分级的影响，联合治疗方案越来越被推崇。目前联合治疗方法多种多样，如普萘洛尔联合β受体阻滞剂、糖皮质激素、脉冲染料激光，糖皮质激素联合硬化剂，聚桂醇联合激光等。联合治疗的目的是有效治疗、降低治疗风险及缩短治疗时间，提高治疗满意度。
3 小结
婴幼儿血管瘤的治疗是否需要早期积极干预，应进行风险评估，再确定治疗方案。由于IH的风险分级不同及存在个体差异，针对风险分级高的患儿，应早期积极干预。目前，普萘洛尔和激光作为一线治疗方法，但并不适用于所有的血管瘤类型，随着治疗方式的多样化，联合治疗将成为一种趋势，无论何种治疗方法都应密切监测可能出现的不良反应并及时调整。
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[收稿日期]2018-11-10
本文引用格式：谭红梅，吴 炜，赵居艳，等.婴幼儿血管瘤治疗进展[J].中国美容医学，2019，28（5）：163-166.