论文部分内容阅读
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
【摘要】摘要：剖宫产瘢痕妊娠（cesaren scar pregnancy，CSP）是一种危害性极大的罕见的异位妊娠，若CSP达孕晚期可出现凶险性前置胎盘，延误诊治可能导致阴道大出血、子宫破裂、胎盘植入、丧失生育能力等严重后果，危及患者生命。CSP治疗方法很多，但目前尚无确切和统一的治疗方案。现综述CSP的治疗进展。
【关键词】剖宫产术；瘢痕；妊娠；治疗
剖宫产瘢痕妊娠（cesaren scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产术后切口瘢痕部位，并被瘢痕纤维组织及子宫肌层所包围，是一种特殊且危险的异位妊娠。vial等[1]提出，CSP分为2种类型：（1）内生型（即CSPI型）：妊娠囊向宫腔方向生长，这种类型的瘢痕妊娠可以保守直至分娩，但常在妊娠中、晚期发生子宫破裂及阴道大出血等严重并发症；（2）外生型（即CSPII型）：胚胎自瘢痕处向子宫肌层甚至浆膜层生长，孕早期即可出现子宫破裂和阴道大出血等情况，危险性极大。目前CSP的病因尚不清楚，但有学者指出[2]，剖宫产时机（即是否正式临产）与CSP可能有一定关系。目前国际上对CSP的治疗尚无统一标准，常用治疗方法有期待疗法、MTX药物治疗、清宫术、选择性子宫动脉栓塞治疗、开腹手术或经宫腹腔镜行CSP病灶切除等方案，现就CSP的治疗进展作一综述。
1药物治疗
CSP患者最常用的药物是甲氨蝶呤（MTX），有相关报道指出[3]，对于生命体征平稳的CSP患者来说，MTX无疑是一种损伤最小的疗法。有学者[4]比较了口服米非司酮联合肌内注射MTX与仅口服米非司酮治疗CSP，结果发现前者血β-HCG值转阴时间及包块消失时间明显短于后者，且并发症明显减少，因此联合用药更安全，更有效。
党丽英[5]等将38例CSP患者平均分为两组，分别采取肌内注射MTX（50mg/次，隔日一次，共两次）与孕囊内注射MTX（50mg），均联合口服米非司酮（50mg/次，每日2次，共用3日），结果发现局部注射组的血β-HCG下降至正常所需时间、术中出血量、包块消退时间均少于全身治疗组，临床应用价值较高，值得进一步推广。局部给药通常选择在阴道超声指导下行穿刺注射，这种方法操作简单、定位准确、能清晰显示CSP、可避免损伤膀胱。综上所述，保守治疗建议首选局部注射MTX联合口服米非司酮。
2清宫术
清宫术仅适用于血β-HCG水平较低、孕囊局部血流不丰富、妊娠囊较小、绒毛植入较浅的内生型CSP患者，且在备血的情况下由经验丰富的医生在B超引导下进行。有学者认为[6]，治疗CSP时尽量避免单独使用清宫术、血管介入治疗、药物治疗，最好采用联合疗法。高京海[7]等研究了21例CSP患者行清宫术，仅有5例获得成功，其余16例中，有13例行开腹手术或MTX治疗，3例因大出血而行子宫全切。综上所述，不提倡单独使用清宫术治疗CSP。
3选择性子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）
UAE可以用来治疗产后出血、宫颈妊娠以及子宫肌瘤等妇产科许多疾病，近年来临床上已逐步开始应用UAE治疗CSP。Ko[8]等认为，当瘢痕处妊娠组织直径小于5cm时可选择UAE，待病情平稳后行清宫术，此方法特别适用于出血量多的患者，值得推广。介入治疗术后若血B-HCG、孕激素水平明显下降、胚胎组织不再增大时，可在术后3-7d内行B超引导下清宫术。有研究表明[9]，UAE时用MTX局部灌注治疗CSP的效果满意。有学者[10]等研究认为对于超声检查显示切口距离浆膜层厚度小于4mm者或者孕龄>45d者，都应采用MTX大于或者等于200mg剂量灌注，以保证妊娠囊快速彻底死亡。UAE治疗CSP患者大出血的效果确切，但卵巢血供可能受到影响，术后患者需较长时间才会月经来潮。应用UAE术治疗CSP目前得到大多数学者的认可，甚至多数医务人员将其作为首选治疗方法，但鉴于其存在的并发症，应慎重选用，且需患者及家属知情同意后方可实施。
4 宫腔镜
宫腔镜可以在直视下进一步明确诊断，同时可清除瘢痕妊娠病灶，具有创伤小，止血效果确切，手术时间短，术后恢复快，保留患者生育功能等优点。吕净上等[11]研究认为宫腔镜电切术治疗病灶最大径线小于或等于2.5cm的CSPI型时有效，恢复快，住院时间短。宫腔镜虽有诸多优点，但不能修复切口处的缺损，使再次发生CSP的机会增大。综上所述，宫腔镜作為一种微创手术治疗CSP已取得良好的治疗效果，但仍需进一步改进以弥补不足之处。
5 子宫瘢痕妊娠病灶切除修补术
采用开腹、腹腔镜下或阴式CSP病灶切除联合修补术，不仅能清除异位妊娠组织，还可以修补瘢痕缺损，降低了相同部位再次妊娠的可能，同时保留了子宫。手术治疗效果确切，但是开腹手术创伤较大，腹腔镜手术受器械及操作技巧的影响，费用较高，风险率也较大，基层医院难以开展。而阴式手术不受瘢痕处子宫肌层厚度及妊娠囊生长方式的影响。Le[12]等比较了腔镜手术，子宫动脉栓塞术和经阴道手术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗效果，阴式手术较其余两种术式效果更明显，术后血β-HCG水平下降迅速，月经恢复时间短（29.2 ±5.7d），且无明显并发症。故可以将阴式CSP病灶切除及子宫瘢痕修补术作为首选治疗方案，值得推广。
综上所述，预防CSP的发生需严格把握剖宫产指征，降低剖宫产率；提高缝合技术；避免宫腔内手术；重视剖宫产术后避孕。CSP的治疗应遵循个体化原则，不推荐期待疗法及单独行清宫术；UAE+MTX局部灌注化疗术+清宫术适用于急性大出血且有生育要求的CSP患者；经阴道彩超行孕囊内注射MTX或宫腔镜检查治疗CSP时能清晰显示病灶，不但可以避免发生阴道出血，且并发症较少，可以保留生育功能；若孕囊已植入肌层深处或病灶较大时，极易侵犯膀胱，甚至突破浆膜层发生子宫破裂，需要采用经阴道、腹腔镜下或开腹行病灶切除联合修补术。目前CSP的治疗方案仍不完善，还需相关学者进一步积累经验，提出更为有效的诊疗决策。 参考文献
[1]Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar [J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16：592-593.
[2]翟军迎，关铮，刘慧，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治决策[J].国际妇产科学杂志，2014，41（3）：311-313.
[3] Timor -Tritsch IE，Monteagudo A. Unforeseen consequences of the？increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accrete and cesarean scar pregnancy. A review[J]. Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29.
[4]牛会如.米非司酮联合甲氨蝶呤在子宫切口瘢痕妊娠中的应用观察[J].临床医学，2014，34（5），82-83.
[5]党丽英.肌肉注射与局部注射甲氨蝶呤联合超声引导清宫治疗子宫瘢痕妊娠的临床观察[J]. 现代诊断与治疗，2013，24（17）：3936.
[6]Timor—Tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accreta and cesarean scar pregnancy.A review[J].Am J Obstet Gynecol，2012，207：14-29.
[7]高京海，朱芝玲，鹿欣.剖宮产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25：631-633.
[8]K0 SY，Park SW，Sohn IS，et a1.Interventional management for？complications foUowing caesarean section[J].Br J Radiol，2011，84：204-209.
[9] SHEN L，TAN A，ZHU H.et al.Bilateral uterine artery chemoembolization with mlethotrexate for cesareanscar pregnancy [J].Am J obstet Gynecol，2012，207（5）：386.
[10]顾伟瑾，王海云，万军，等.不同剂量MTX经动脉灌注治疗切口妊娠疗效的分析[J].介入放射杂志，2010，19（7）：568-571.
[11]吕净上，付秀虹，王慧芬。宫腔镜治疗病灶最大径线小于或等于2.5cm的内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效观察[J].中华妇产科杂志，2014，49（1）：14-17.
[12]Le A，Shan L，Xiao T，et a1.Transvaginal surgical treatment of cesarean
scar ectopic pregnancy[J].Arch Gynecol Ohstet，2013，287（4）：791.
【摘要】摘要：剖宫产瘢痕妊娠（cesaren scar pregnancy，CSP）是一种危害性极大的罕见的异位妊娠，若CSP达孕晚期可出现凶险性前置胎盘，延误诊治可能导致阴道大出血、子宫破裂、胎盘植入、丧失生育能力等严重后果，危及患者生命。CSP治疗方法很多，但目前尚无确切和统一的治疗方案。现综述CSP的治疗进展。
【关键词】剖宫产术；瘢痕；妊娠；治疗
剖宫产瘢痕妊娠（cesaren scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产术后切口瘢痕部位，并被瘢痕纤维组织及子宫肌层所包围，是一种特殊且危险的异位妊娠。vial等[1]提出，CSP分为2种类型：（1）内生型（即CSPI型）：妊娠囊向宫腔方向生长，这种类型的瘢痕妊娠可以保守直至分娩，但常在妊娠中、晚期发生子宫破裂及阴道大出血等严重并发症；（2）外生型（即CSPII型）：胚胎自瘢痕处向子宫肌层甚至浆膜层生长，孕早期即可出现子宫破裂和阴道大出血等情况，危险性极大。目前CSP的病因尚不清楚，但有学者指出[2]，剖宫产时机（即是否正式临产）与CSP可能有一定关系。目前国际上对CSP的治疗尚无统一标准，常用治疗方法有期待疗法、MTX药物治疗、清宫术、选择性子宫动脉栓塞治疗、开腹手术或经宫腹腔镜行CSP病灶切除等方案，现就CSP的治疗进展作一综述。
1药物治疗
CSP患者最常用的药物是甲氨蝶呤（MTX），有相关报道指出[3]，对于生命体征平稳的CSP患者来说，MTX无疑是一种损伤最小的疗法。有学者[4]比较了口服米非司酮联合肌内注射MTX与仅口服米非司酮治疗CSP，结果发现前者血β-HCG值转阴时间及包块消失时间明显短于后者，且并发症明显减少，因此联合用药更安全，更有效。
党丽英[5]等将38例CSP患者平均分为两组，分别采取肌内注射MTX（50mg/次，隔日一次，共两次）与孕囊内注射MTX（50mg），均联合口服米非司酮（50mg/次，每日2次，共用3日），结果发现局部注射组的血β-HCG下降至正常所需时间、术中出血量、包块消退时间均少于全身治疗组，临床应用价值较高，值得进一步推广。局部给药通常选择在阴道超声指导下行穿刺注射，这种方法操作简单、定位准确、能清晰显示CSP、可避免损伤膀胱。综上所述，保守治疗建议首选局部注射MTX联合口服米非司酮。
2清宫术
清宫术仅适用于血β-HCG水平较低、孕囊局部血流不丰富、妊娠囊较小、绒毛植入较浅的内生型CSP患者，且在备血的情况下由经验丰富的医生在B超引导下进行。有学者认为[6]，治疗CSP时尽量避免单独使用清宫术、血管介入治疗、药物治疗，最好采用联合疗法。高京海[7]等研究了21例CSP患者行清宫术，仅有5例获得成功，其余16例中，有13例行开腹手术或MTX治疗，3例因大出血而行子宫全切。综上所述，不提倡单独使用清宫术治疗CSP。
3选择性子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）
UAE可以用来治疗产后出血、宫颈妊娠以及子宫肌瘤等妇产科许多疾病，近年来临床上已逐步开始应用UAE治疗CSP。Ko[8]等认为，当瘢痕处妊娠组织直径小于5cm时可选择UAE，待病情平稳后行清宫术，此方法特别适用于出血量多的患者，值得推广。介入治疗术后若血B-HCG、孕激素水平明显下降、胚胎组织不再增大时，可在术后3-7d内行B超引导下清宫术。有研究表明[9]，UAE时用MTX局部灌注治疗CSP的效果满意。有学者[10]等研究认为对于超声检查显示切口距离浆膜层厚度小于4mm者或者孕龄>45d者，都应采用MTX大于或者等于200mg剂量灌注，以保证妊娠囊快速彻底死亡。UAE治疗CSP患者大出血的效果确切，但卵巢血供可能受到影响，术后患者需较长时间才会月经来潮。应用UAE术治疗CSP目前得到大多数学者的认可，甚至多数医务人员将其作为首选治疗方法，但鉴于其存在的并发症，应慎重选用，且需患者及家属知情同意后方可实施。
4 宫腔镜
宫腔镜可以在直视下进一步明确诊断，同时可清除瘢痕妊娠病灶，具有创伤小，止血效果确切，手术时间短，术后恢复快，保留患者生育功能等优点。吕净上等[11]研究认为宫腔镜电切术治疗病灶最大径线小于或等于2.5cm的CSPI型时有效，恢复快，住院时间短。宫腔镜虽有诸多优点，但不能修复切口处的缺损，使再次发生CSP的机会增大。综上所述，宫腔镜作為一种微创手术治疗CSP已取得良好的治疗效果，但仍需进一步改进以弥补不足之处。
5 子宫瘢痕妊娠病灶切除修补术
采用开腹、腹腔镜下或阴式CSP病灶切除联合修补术，不仅能清除异位妊娠组织，还可以修补瘢痕缺损，降低了相同部位再次妊娠的可能，同时保留了子宫。手术治疗效果确切，但是开腹手术创伤较大，腹腔镜手术受器械及操作技巧的影响，费用较高，风险率也较大，基层医院难以开展。而阴式手术不受瘢痕处子宫肌层厚度及妊娠囊生长方式的影响。Le[12]等比较了腔镜手术，子宫动脉栓塞术和经阴道手术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗效果，阴式手术较其余两种术式效果更明显，术后血β-HCG水平下降迅速，月经恢复时间短（29.2 ±5.7d），且无明显并发症。故可以将阴式CSP病灶切除及子宫瘢痕修补术作为首选治疗方案，值得推广。
综上所述，预防CSP的发生需严格把握剖宫产指征，降低剖宫产率；提高缝合技术；避免宫腔内手术；重视剖宫产术后避孕。CSP的治疗应遵循个体化原则，不推荐期待疗法及单独行清宫术；UAE+MTX局部灌注化疗术+清宫术适用于急性大出血且有生育要求的CSP患者；经阴道彩超行孕囊内注射MTX或宫腔镜检查治疗CSP时能清晰显示病灶，不但可以避免发生阴道出血，且并发症较少，可以保留生育功能；若孕囊已植入肌层深处或病灶较大时，极易侵犯膀胱，甚至突破浆膜层发生子宫破裂，需要采用经阴道、腹腔镜下或开腹行病灶切除联合修补术。目前CSP的治疗方案仍不完善，还需相关学者进一步积累经验，提出更为有效的诊疗决策。 参考文献
[1]Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar [J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16：592-593.
[2]翟军迎，关铮，刘慧，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治决策[J].国际妇产科学杂志，2014，41（3）：311-313.
[3] Timor -Tritsch IE，Monteagudo A. Unforeseen consequences of the？increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accrete and cesarean scar pregnancy. A review[J]. Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29.
[4]牛会如.米非司酮联合甲氨蝶呤在子宫切口瘢痕妊娠中的应用观察[J].临床医学，2014，34（5），82-83.
[5]党丽英.肌肉注射与局部注射甲氨蝶呤联合超声引导清宫治疗子宫瘢痕妊娠的临床观察[J]. 现代诊断与治疗，2013，24（17）：3936.
[6]Timor—Tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accreta and cesarean scar pregnancy.A review[J].Am J Obstet Gynecol，2012，207：14-29.
[7]高京海，朱芝玲，鹿欣.剖宮产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25：631-633.
[8]K0 SY，Park SW，Sohn IS，et a1.Interventional management for？complications foUowing caesarean section[J].Br J Radiol，2011，84：204-209.
[9] SHEN L，TAN A，ZHU H.et al.Bilateral uterine artery chemoembolization with mlethotrexate for cesareanscar pregnancy [J].Am J obstet Gynecol，2012，207（5）：386.
[10]顾伟瑾，王海云，万军，等.不同剂量MTX经动脉灌注治疗切口妊娠疗效的分析[J].介入放射杂志，2010，19（7）：568-571.
[11]吕净上，付秀虹，王慧芬。宫腔镜治疗病灶最大径线小于或等于2.5cm的内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效观察[J].中华妇产科杂志，2014，49（1）：14-17.
[12]Le A，Shan L，Xiao T，et a1.Transvaginal surgical treatment of cesarean
scar ectopic pregnancy[J].Arch Gynecol Ohstet，2013，287（4）：791.