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关键词 术后切口裂开 预防与处理 原因分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.299
腹部术后切口裂开，多发生在较大腹部术后1周左右，这类患者往往营养状况欠佳，因而组织愈合能力差。腹部切口裂开可分为部分裂开和完全裂开两种。前者指腹壁切口的一层或多层裂开，而皮肤或腹膜仍保持完整；后者则指腹壁全层裂开，若内脏亦凸出切口，则称为内脏膨出。腹部切口裂开是一种严重并发症，且增加医疗费用。其发生率1%～3%；死亡率10%左右，但有报道高达35%。近年来由于治疗方法的改进和缝合器材的进展，其发生率和死亡率均明显下降。2007年11月～2011年11月收治发生切口裂开患者4例，均痊愈出院，现报告如下。
病历资料
例1：患者，男，51岁，消瘦，胆囊切除术后8天，剧烈咳嗽后伤口全层裂开伴肠管脱出。经再次在全麻下，将已突出切口的肠管，以含有抗生素的等渗盐水冲洗后，还纳入腹腔。裂开之切口经反复冲洗后，去除残留的线头，以7号丝线间断缝合腹膜后，再加作腹膜外减张缝合，切口其他各层按次缝合而愈合。
例2：患者，男，79岁，肥胖，胆囊切除术后7天，乘车回家途中因汽车颠簸，突然切口全层裂开，伴小肠脱出，再次入院同法缝合，痊愈出院。
例3：患者，女，64岁，肥胖，胆囊切除术后5天，切口有少许脂肪液化，剧烈咳嗽后，切口敷料被淡红色渗液浸透，换药时发现切口全层裂开，经再次同上缝合而愈。
例4：患者，男，76岁，肥胖，轻微咳嗽，胆囊切除术后7天，无明显原因出现切口全层裂开，经再次同上缝合痊愈出院。
讨 论
全身情况：年老体弱和伴随疾患是主要因素：①年龄与性别：年龄越大发生率越高，60岁以上的患者约5%有此并发症，为年轻人的3～6倍，而男性又多于女性，其比例约4:1，本组患者平均年龄67.5岁，男女比例3:1，与文献报道基本一致。②伴随疾患：全身营养状况差，组织愈合能力不佳，切口容易裂开，导致此种情况的疾患有糖尿病、尿毒症、黄疸、低蛋白血症、慢性支气管炎、免疫抑制、肿瘤以及长期应用类固醇激素等。本组例1营养不良，其他3例均有不同程度的咳嗽，与文献报道吻合。
局部因素：缝合不当、腹内压增加和切口愈合不良是导致切口裂开的3个主要原因，而且两种以上因素较单一因素造成切口裂开的情况更多见。①缝合不当：是最重要的单一因素。许多切口裂开源于缝线切割开了筋膜层，为避免发生此种情况，应掌握正确的缝合技术，包括整齐的切口，轻柔操作，以防筋膜层失活，正确的进针和打结以及选用合适的缝线等。缝线需距切口1～3cm，间距1cm左右。此外，麻醉效果欠佳，腹部肌肉不能满意松弛时，使术者不能准确关闭切口，也是造成腹部切口裂开的间接因素。例3、例4麻醉效果欠佳，关腹时缝线切割了腹膜层，可能为其切口裂开的原因之一。②腹内压增加：慢性梗阻性肺呼吸道疾患，由于应用腹肌协助呼吸可使腹内压升高；术后呕吐、呃逆、剧烈咳嗽和喷嚏均可使腹内压突然增加。其他因素有术后肠梗阻、肥胖、肝硬化腹水及排尿排便困难等。本组3例均较肥胖且伴有不同程度的咳嗽，导致腹内压增加的因素较明显。③伤口愈合不良：半数以上切口裂开病例伴有感染，另外切口积液、积血时，均妨碍切口对拢，延迟愈合。本组尚无切口感染，仅1例患者有脂肪液化，与文献报道不符，由于观察的病例数尚少，有待进一步证实。
综上所述，切口裂开的根本原因是组织愈合不良而非缝线不牢，故术前应对患者情况和影响愈合能力的疾患有全面了解，并作出相应处理。近年来由于环境污染日趋严重、人民生活水平提高，人口老龄化日趋明显，慢性肺呼吸道疾病及糖尿病在逐年上升，故下面重点介绍此两种病的处理：慢性支气管炎的患者，吸烟术前2周戒烟，长期咳脓性痰者术前应给予广谱抗生素治疗2周；术前指导老年慢性阻塞性肺疾病患者作咳嗽和深呼吸锻炼，正在服用支气管扩张剂，应继续服用至手术日早上。在患者不能口服药物期间，为防止围手术期发生支气管痉挛，可给予肾上腺受体激动剂气雾吸入和氨茶碱静脉点滴，以安全渡过手术应激状态。糖尿病患者应控制血糖至11.1mmol/L以下；有酮症酸中毒时应积极纠正；糖尿病围手术期的准备方案是，术前24小时停用口服降糖药，手术当天早晨停用中效和长效胰岛素制剂，术前午夜后不再经口饮食，清晨6点开始以100～200ml/小时的速度点滴葡萄糖盐水加20mmol/L氯化钾，然后从另一条静脉途径滴注胰岛素25U+250ml盐水，将第一个75ml经输液管排出以占据导管内的蛋白结合部位。胰岛素以1～2u/小时速度经泵输注。每30分钟测血糖1次直至血糖维持在8.34～11.12mmol/L水平，然后每小时检测1次，直到患者清醒。随后改为4小时检测1次，直至患者恢复饮食，并改为维持方案：取患者术前每天胰岛素剂量的80%，2/3用中效胰岛素，1/3用普通胰岛素，同样根据血糖浓度检测调节用量。糖尿病患者行急诊手术的术前准备：所用药物及方法同前，其中要注意：①血糖下降速度不能过快，以平均每小时下降5.56mmol/L为宜，当血糖降至13.9mmol/L时便应输注适量葡萄糖以防止低血糖发生。血糖维持在8.34～16.7mmol/L水平便可。②胰岛素用量以小剂量为宜，且边用边调整，应与血糖检测相结合。③由于脱水、酸中毒和应用胰岛素等因素，造成机体缺钾，故补钾问题不应忽视。
为完善闭合切口，在技术上应注意几方面：①选择恰当的切口，一般认为横切口裂开机会少一些，但有人持不同意见和结果，故应以显露手术野，便于操作为宜。②应用可靠的缝合材料、缝线，近年的人工合成线强度大，且耐受感染导致的降解，明显优于肠线，适用于筋膜层的缝合。此外，合适的缝线也是较重要的因素，过粗容易引起异物反应，影响切口愈合；过细容易切割筋膜层，导致切口裂开；缝合时要注意消除死腔，造瘘口及引流管均要另戳口引出，避免从原切口通过，以降低伤口感染和裂开的发生率。③正确的缝合方法，除腹膜层外，间断缝合较连续缝合可靠，对血液供应影响小；缝合勿过稀，不要离切缘太近等。关键在于组织对和好、张力小和保持良好的血液循环。④及时伤口换药，清除伤口的积血、积液，对预防伤口感染促进伤口愈合，有一定的作用；对有可能发生切口裂开的病例，可预防性加用减张缝合，术后应用多头腹带包扎伤口等，有一定效果。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.299
腹部术后切口裂开，多发生在较大腹部术后1周左右，这类患者往往营养状况欠佳，因而组织愈合能力差。腹部切口裂开可分为部分裂开和完全裂开两种。前者指腹壁切口的一层或多层裂开，而皮肤或腹膜仍保持完整；后者则指腹壁全层裂开，若内脏亦凸出切口，则称为内脏膨出。腹部切口裂开是一种严重并发症，且增加医疗费用。其发生率1%～3%；死亡率10%左右，但有报道高达35%。近年来由于治疗方法的改进和缝合器材的进展，其发生率和死亡率均明显下降。2007年11月～2011年11月收治发生切口裂开患者4例，均痊愈出院，现报告如下。
病历资料
例1：患者，男，51岁，消瘦，胆囊切除术后8天，剧烈咳嗽后伤口全层裂开伴肠管脱出。经再次在全麻下，将已突出切口的肠管，以含有抗生素的等渗盐水冲洗后，还纳入腹腔。裂开之切口经反复冲洗后，去除残留的线头，以7号丝线间断缝合腹膜后，再加作腹膜外减张缝合，切口其他各层按次缝合而愈合。
例2：患者，男，79岁，肥胖，胆囊切除术后7天，乘车回家途中因汽车颠簸，突然切口全层裂开，伴小肠脱出，再次入院同法缝合，痊愈出院。
例3：患者，女，64岁，肥胖，胆囊切除术后5天，切口有少许脂肪液化，剧烈咳嗽后，切口敷料被淡红色渗液浸透，换药时发现切口全层裂开，经再次同上缝合而愈。
例4：患者，男，76岁，肥胖，轻微咳嗽，胆囊切除术后7天，无明显原因出现切口全层裂开，经再次同上缝合痊愈出院。
讨 论
全身情况：年老体弱和伴随疾患是主要因素：①年龄与性别：年龄越大发生率越高，60岁以上的患者约5%有此并发症，为年轻人的3～6倍，而男性又多于女性，其比例约4:1，本组患者平均年龄67.5岁，男女比例3:1，与文献报道基本一致。②伴随疾患：全身营养状况差，组织愈合能力不佳，切口容易裂开，导致此种情况的疾患有糖尿病、尿毒症、黄疸、低蛋白血症、慢性支气管炎、免疫抑制、肿瘤以及长期应用类固醇激素等。本组例1营养不良，其他3例均有不同程度的咳嗽，与文献报道吻合。
局部因素：缝合不当、腹内压增加和切口愈合不良是导致切口裂开的3个主要原因，而且两种以上因素较单一因素造成切口裂开的情况更多见。①缝合不当：是最重要的单一因素。许多切口裂开源于缝线切割开了筋膜层，为避免发生此种情况，应掌握正确的缝合技术，包括整齐的切口，轻柔操作，以防筋膜层失活，正确的进针和打结以及选用合适的缝线等。缝线需距切口1～3cm，间距1cm左右。此外，麻醉效果欠佳，腹部肌肉不能满意松弛时，使术者不能准确关闭切口，也是造成腹部切口裂开的间接因素。例3、例4麻醉效果欠佳，关腹时缝线切割了腹膜层，可能为其切口裂开的原因之一。②腹内压增加：慢性梗阻性肺呼吸道疾患，由于应用腹肌协助呼吸可使腹内压升高；术后呕吐、呃逆、剧烈咳嗽和喷嚏均可使腹内压突然增加。其他因素有术后肠梗阻、肥胖、肝硬化腹水及排尿排便困难等。本组3例均较肥胖且伴有不同程度的咳嗽，导致腹内压增加的因素较明显。③伤口愈合不良：半数以上切口裂开病例伴有感染，另外切口积液、积血时，均妨碍切口对拢，延迟愈合。本组尚无切口感染，仅1例患者有脂肪液化，与文献报道不符，由于观察的病例数尚少，有待进一步证实。
综上所述，切口裂开的根本原因是组织愈合不良而非缝线不牢，故术前应对患者情况和影响愈合能力的疾患有全面了解，并作出相应处理。近年来由于环境污染日趋严重、人民生活水平提高，人口老龄化日趋明显，慢性肺呼吸道疾病及糖尿病在逐年上升，故下面重点介绍此两种病的处理：慢性支气管炎的患者，吸烟术前2周戒烟，长期咳脓性痰者术前应给予广谱抗生素治疗2周；术前指导老年慢性阻塞性肺疾病患者作咳嗽和深呼吸锻炼，正在服用支气管扩张剂，应继续服用至手术日早上。在患者不能口服药物期间，为防止围手术期发生支气管痉挛，可给予肾上腺受体激动剂气雾吸入和氨茶碱静脉点滴，以安全渡过手术应激状态。糖尿病患者应控制血糖至11.1mmol/L以下；有酮症酸中毒时应积极纠正；糖尿病围手术期的准备方案是，术前24小时停用口服降糖药，手术当天早晨停用中效和长效胰岛素制剂，术前午夜后不再经口饮食，清晨6点开始以100～200ml/小时的速度点滴葡萄糖盐水加20mmol/L氯化钾，然后从另一条静脉途径滴注胰岛素25U+250ml盐水，将第一个75ml经输液管排出以占据导管内的蛋白结合部位。胰岛素以1～2u/小时速度经泵输注。每30分钟测血糖1次直至血糖维持在8.34～11.12mmol/L水平，然后每小时检测1次，直到患者清醒。随后改为4小时检测1次，直至患者恢复饮食，并改为维持方案：取患者术前每天胰岛素剂量的80%，2/3用中效胰岛素，1/3用普通胰岛素，同样根据血糖浓度检测调节用量。糖尿病患者行急诊手术的术前准备：所用药物及方法同前，其中要注意：①血糖下降速度不能过快，以平均每小时下降5.56mmol/L为宜，当血糖降至13.9mmol/L时便应输注适量葡萄糖以防止低血糖发生。血糖维持在8.34～16.7mmol/L水平便可。②胰岛素用量以小剂量为宜，且边用边调整，应与血糖检测相结合。③由于脱水、酸中毒和应用胰岛素等因素，造成机体缺钾，故补钾问题不应忽视。
为完善闭合切口，在技术上应注意几方面：①选择恰当的切口，一般认为横切口裂开机会少一些，但有人持不同意见和结果，故应以显露手术野，便于操作为宜。②应用可靠的缝合材料、缝线，近年的人工合成线强度大，且耐受感染导致的降解，明显优于肠线，适用于筋膜层的缝合。此外，合适的缝线也是较重要的因素，过粗容易引起异物反应，影响切口愈合；过细容易切割筋膜层，导致切口裂开；缝合时要注意消除死腔，造瘘口及引流管均要另戳口引出，避免从原切口通过，以降低伤口感染和裂开的发生率。③正确的缝合方法，除腹膜层外，间断缝合较连续缝合可靠，对血液供应影响小；缝合勿过稀，不要离切缘太近等。关键在于组织对和好、张力小和保持良好的血液循环。④及时伤口换药，清除伤口的积血、积液，对预防伤口感染促进伤口愈合，有一定的作用；对有可能发生切口裂开的病例，可预防性加用减张缝合，术后应用多头腹带包扎伤口等，有一定效果。