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摘要：重症肺炎为临床常见呼吸系统感染性疾病，严重时会引起呼吸衰竭、呼吸窘迫等并发症，并威胁患者生命安全。体外膜肺氧合作为一种呼吸支持治疗手段，成为重症肺炎常见方式，目前与俯卧位通气治疗可显著改善患儿预后。本文就对收入1例重症肺炎患儿予以静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）联合俯卧位通气治疗上实施护理干预，包括管道护理、并发症防范、呼吸管理以及病情监测等，患儿经有效护理干预后，病情康复并顺利出院，就其具体资料及诊疗经过如下分析。
关键词：静脉-静脉体外膜肺氧合;俯卧位通气;重症肺炎;护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
重症肺炎为儿童常见疾病类型，随着近些年来医疗水平升高，临床对小儿肺炎治疗效果显著提升。对重症肺炎而言，为引起患者死亡主要因素[1]。体外膜肺氧合（ECMO）技术被广泛应用于临床，作为一种体外生命支持技术，原理为将患者体内血液经过特殊管路装置引出体外，经过人工心脏及人工肺充分氧合后并回输至体内，因模式不同并发挥部分或全部体外心肺功能效果[2]。对部分实施ECMO治疗后，仍然存在氧合较差情况。俯卧位通气可改变患者体位，促使背侧肺组织通气增加，改善肺泡通气/血流比，减少死腔通气，增加氧合[3]。文章就回顾性分析2021年9月收入1例重症肺炎儿童实施静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）联合俯卧位通气治疗，在上述治疗基础上对护理情况如下分析，现报道如下。
1.病例简介
患儿，女，11岁，因“发热两天，气促半天”于2021年9月3日从当地卫生院紧急转入我院，入院诊断为：重症肺炎、急性呼吸衰竭。入院后立即给予呼吸及辅助呼吸，但患儿低氧血症仍进一步加重，并出现精神意识改变，胸部CT显示患儿两肺大片实变影，在高呼吸机条件下氧合功能仍无法改善，指脉氧仅有70%，血气分析氧合指数仅为75。于9月4日21时行床边VV-ECMO支持。转数为2800转/min，流量为3.6L/min，气流量为3L/min，氧浓度为100%，上机后患儿的氧合指数达500以上，为了进一步改善患儿肺部情况，行ECMO支持下俯卧位通气，俯卧位时间每天大于12h，因患儿长期泵入大量的镇静药及肌松药，增加了患儿实施营养的困难，患者俯卧位滴入营养液可出现呕吐现象，经过医护团队讨论，决定于患儿白天进食，夜间进行俯卧位通气。ECMO联合俯卧位通气后第4天行CT检查提示：两肺部阴影明显好转，ECMO团队讨论后决定走撤机流程，经过严密的撤机试验后，患儿的血氧饱和度稳定在100%，氧合指数在500以上，9月8日18时撤离ECMO的支持，于9月10日10时撤离呼吸机的支持，9月12转出ICU病房，9月16日康复出院。
2 护理的方法
2.1治疗干预
VV-ECMO建立：以Medtronics导管经皮穿刺建立，股内静脉作为静脉端，颈内静脉作为动脉端，静脉导管19F，动脉导管17F，采取MAQUET离心泵。血流、氧流比值1：1。ECMO建立及运转后并予以舒芬太尼、咪达唑仑、罗库溴铵镇静镇痛，经激活全血凝固时间维持在160～200s。当血小板计数低于50×109/L-1时，输注血小板，必要时输注其他血液制品。流量管理：辅助期间流量范围70～100ml（kg.min），依据患者监测指标并对血流动力学指标调整，混合静脉血氧饱和度维持在75%左右。呼吸参数：维持机械通气，SIMV模式：VT：180ml，R：12次/min，PEEP：8cmH2O，FiO2%：40%。俯卧位通气：1.评估：生命体征、管道、微量泵性能、血流动力学监测。2.准备：（1）人员：7位医护人员共同完成。（2）用物：1个大软枕，6个U型枕。（3）患者：1.检查胃潴留2.清除呼吸道分泌物3.断开心电监护4.夹闭尿管5.固定好管道。6.充分镇静7.骨突出进行减压敷料保护。3.实施：第1人（医生）位于床头，负责颈内ECMO管路、呼吸机管路及头部的放置， 第2人位于左侧床头，负责监护导联线及左侧上身导管的安置，第3人位于左侧床尾，负责尿管及左下半身的放置，第4人位于右侧床头，负责该侧深静脉置管及右侧上半身的安置，第5人位于右侧床尾，负责右侧下半身管道，第6位負责胸腹部枕头的放入，第7位负责下肢ECMO管路及机器的运行。
2.2护理干预
ECMO护理：管道及气管插管护理：俯卧位若患儿感到不适会引起躁动，导致ECMO管道和气管插管移位脱出可能性加大。对患者ECMO管道选择泡沫、高粘性敷料妥善固定。体位变换时，ECMO管道、气管插管专人保护。完成体位变换后，并对各个管路妥善固定，防止扭曲、移位及滑脱。密切观察患者动脉血气分析值变化及痰液引流情况。
1.俯卧位通气护理：选择俯卧位通气并促进ECMO治疗期间患者肺功能恢复及氧合改善，患者替换成俯卧位期间，需保证全部管道妥善摆放，避免发生滑脱及打折等情况，翻身过程中需保证动作完全一致。俯卧位后，及时将患者头部偏向一侧，左右定时交替，维持气管插管通畅性，利于吸痰及瞳孔观察，在患者胸部、头部及腿部、髋部以及腹部垫软枕，防范压伤。
2.肠内营养的管理：长时间使用镇静药会降低胃肠道蠕动能力，导致胃残余量增加。 而ECMO患者在俯卧位时通常需要加深镇静以减少患者躁动和不适。因此，在使用较大剂量的镇静药时，护士需增加胃残余量监测的频率，并及时调整肠内营养的速度，防止误吸和反流[4]。若患者发生腹泻，可降低肠内营养的浓度和速度，喂养速度增加应循序渐进，有利于患者胃肠道适应，并建议使用肛袋收集粪便，避免感染的发生。
3.并发症防范：（1）预防皮肤压力性损伤：严密观察患者意识、生命体征以及颜面部受压部位，妥善固定管道，并维持通畅性，尽早发现并发症，及时处理。适当调整枕头位置，1次/2h，对受压部位皮肤按摩减压，避免管道压在身体下方，俯卧位时，低垂部位极易出现水肿，防止皮肤压力性损伤。（2）预防管路不良事件：体位变换前后要求遵循规范工作流程，按照管路重要程度，由高到低顺序定期对管路有无松动、脱出及扭曲和堵塞等情况加以评估，并检查有无反流、误吸等常规并发症。（3）出血观察：ECMO治疗期间，持续应用肝素抗凝维持全身血液肝素化。ECMO管道、CVP导管穿刺点均被患者压在身体腹侧，护士需动态关注患者血常规及激活全血凝固时间、活化部分凝血活酶时间等指标检测。每隔1h，两名护士观察穿刺点有无出血，观察皮肤黏膜情况，有无青紫、口鼻腔黏膜、呼吸道及消化道有无出血。 3 讨论
重症肺炎会引起呼吸窘迫综合征与严重低氧血症，其治疗原则为纠正缺氧并改善患者全身氧输送，保证组织正常血液灌注[5]。VV-ECMO作为重症肺炎患者最后介入性生命支持手段，予以重症肺炎患者VV-ECMO技术治疗，可纠正全身组织缺氧状况，让患者维持急性期氧合，为后续治疗赢得宝贵时间。联合俯卧位通气，能促进分泌物良好引流，并改善氧合作用，提高患者肺部感染控制率及肺功能改善率，降低病死率[6-7]。ECMO联合俯卧位通气因高危管道多、俯卧位通气下需保证ECMO导管的血流通畅及高效运转才能保证及达到治疗“有效性”，俯卧位时间过长，患儿发生压力性损伤风险高，俯卧位过程还可能出现管道脱出、心律失常、心跳骤停等，上述风险因素对临床整体护理要求质量高[8]。本文依据治疗期间存在各项风险因素加强管理，通过开展管道管理、病情监测、俯卧位护理以及并发症防护等各项措施，患儿经治疗后，病情得到改善，且顺利出院。通过开展有效护理干预，并保证治疗期间整体并发症率降低，提高临床护理效果，保证治疗疗效。
参考文献：
[1]柯晓晖. 重症肺炎应用ECMO联合俯卧位通气治疗的针对性护理效果[J]. 基层医学论坛，2019，23（15）：2126-2127.
[2]汪麗虹，朱明丽，马建萍. 体外膜肺氧合支持的重症肺炎患者行俯卧位通气的护理[J]. 浙江实用医学，2019，24（3）：233-234，封3.
[3]朱豫，戴晓婧，华莎，等. 3例危重症型冠状病毒肺炎患者应用体外膜肺氧合联合俯卧位通气的护理[J]. 解放军护理杂志，2020，37（4）：90-92.
[4]杨恬恬，陈娇娇. ICU重症肺炎患者在体外膜肺氧合支持下行俯卧位通气的护理与分析[J]. 实用临床护理学电子杂志，2020，5（20）：12.
[5]雷鹏，卢安东，潘晨亮，等. ECMO在危重型新型冠状病毒肺炎患者救治中的应用[J]. 兰州大学学报（医学版），2020，46（2）：98-102，105.
[6]卢花，周岐龙，黄霞，等. 重庆市首例应用ECMO成功救治危重型新型冠状病毒肺炎患者[J]. 现代医药卫生，2021，37（2）：353-356.
[7]马新利，施宇，韩今华，等. 1例新型冠状病毒肺炎危重症患者实施ECMO联合CRRT治疗的护理[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2021，16（2）：211-213.
[8]甘艳如，春晓，马敬香，等. 体外膜肺氧合治疗重症腺病毒肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患儿的护理体会[J]. 中国实用护理杂志，2020，36（11）：833-837.
关键词：静脉-静脉体外膜肺氧合;俯卧位通气;重症肺炎;护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
重症肺炎为儿童常见疾病类型，随着近些年来医疗水平升高，临床对小儿肺炎治疗效果显著提升。对重症肺炎而言，为引起患者死亡主要因素[1]。体外膜肺氧合（ECMO）技术被广泛应用于临床，作为一种体外生命支持技术，原理为将患者体内血液经过特殊管路装置引出体外，经过人工心脏及人工肺充分氧合后并回输至体内，因模式不同并发挥部分或全部体外心肺功能效果[2]。对部分实施ECMO治疗后，仍然存在氧合较差情况。俯卧位通气可改变患者体位，促使背侧肺组织通气增加，改善肺泡通气/血流比，减少死腔通气，增加氧合[3]。文章就回顾性分析2021年9月收入1例重症肺炎儿童实施静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）联合俯卧位通气治疗，在上述治疗基础上对护理情况如下分析，现报道如下。
1.病例简介
患儿，女，11岁，因“发热两天，气促半天”于2021年9月3日从当地卫生院紧急转入我院，入院诊断为：重症肺炎、急性呼吸衰竭。入院后立即给予呼吸及辅助呼吸，但患儿低氧血症仍进一步加重，并出现精神意识改变，胸部CT显示患儿两肺大片实变影，在高呼吸机条件下氧合功能仍无法改善，指脉氧仅有70%，血气分析氧合指数仅为75。于9月4日21时行床边VV-ECMO支持。转数为2800转/min，流量为3.6L/min，气流量为3L/min，氧浓度为100%，上机后患儿的氧合指数达500以上，为了进一步改善患儿肺部情况，行ECMO支持下俯卧位通气，俯卧位时间每天大于12h，因患儿长期泵入大量的镇静药及肌松药，增加了患儿实施营养的困难，患者俯卧位滴入营养液可出现呕吐现象，经过医护团队讨论，决定于患儿白天进食，夜间进行俯卧位通气。ECMO联合俯卧位通气后第4天行CT检查提示：两肺部阴影明显好转，ECMO团队讨论后决定走撤机流程，经过严密的撤机试验后，患儿的血氧饱和度稳定在100%，氧合指数在500以上，9月8日18时撤离ECMO的支持，于9月10日10时撤离呼吸机的支持，9月12转出ICU病房，9月16日康复出院。
2 护理的方法
2.1治疗干预
VV-ECMO建立：以Medtronics导管经皮穿刺建立，股内静脉作为静脉端，颈内静脉作为动脉端，静脉导管19F，动脉导管17F，采取MAQUET离心泵。血流、氧流比值1：1。ECMO建立及运转后并予以舒芬太尼、咪达唑仑、罗库溴铵镇静镇痛，经激活全血凝固时间维持在160～200s。当血小板计数低于50×109/L-1时，输注血小板，必要时输注其他血液制品。流量管理：辅助期间流量范围70～100ml（kg.min），依据患者监测指标并对血流动力学指标调整，混合静脉血氧饱和度维持在75%左右。呼吸参数：维持机械通气，SIMV模式：VT：180ml，R：12次/min，PEEP：8cmH2O，FiO2%：40%。俯卧位通气：1.评估：生命体征、管道、微量泵性能、血流动力学监测。2.准备：（1）人员：7位医护人员共同完成。（2）用物：1个大软枕，6个U型枕。（3）患者：1.检查胃潴留2.清除呼吸道分泌物3.断开心电监护4.夹闭尿管5.固定好管道。6.充分镇静7.骨突出进行减压敷料保护。3.实施：第1人（医生）位于床头，负责颈内ECMO管路、呼吸机管路及头部的放置， 第2人位于左侧床头，负责监护导联线及左侧上身导管的安置，第3人位于左侧床尾，负责尿管及左下半身的放置，第4人位于右侧床头，负责该侧深静脉置管及右侧上半身的安置，第5人位于右侧床尾，负责右侧下半身管道，第6位負责胸腹部枕头的放入，第7位负责下肢ECMO管路及机器的运行。
2.2护理干预
ECMO护理：管道及气管插管护理：俯卧位若患儿感到不适会引起躁动，导致ECMO管道和气管插管移位脱出可能性加大。对患者ECMO管道选择泡沫、高粘性敷料妥善固定。体位变换时，ECMO管道、气管插管专人保护。完成体位变换后，并对各个管路妥善固定，防止扭曲、移位及滑脱。密切观察患者动脉血气分析值变化及痰液引流情况。
1.俯卧位通气护理：选择俯卧位通气并促进ECMO治疗期间患者肺功能恢复及氧合改善，患者替换成俯卧位期间，需保证全部管道妥善摆放，避免发生滑脱及打折等情况，翻身过程中需保证动作完全一致。俯卧位后，及时将患者头部偏向一侧，左右定时交替，维持气管插管通畅性，利于吸痰及瞳孔观察，在患者胸部、头部及腿部、髋部以及腹部垫软枕，防范压伤。
2.肠内营养的管理：长时间使用镇静药会降低胃肠道蠕动能力，导致胃残余量增加。 而ECMO患者在俯卧位时通常需要加深镇静以减少患者躁动和不适。因此，在使用较大剂量的镇静药时，护士需增加胃残余量监测的频率，并及时调整肠内营养的速度，防止误吸和反流[4]。若患者发生腹泻，可降低肠内营养的浓度和速度，喂养速度增加应循序渐进，有利于患者胃肠道适应，并建议使用肛袋收集粪便，避免感染的发生。
3.并发症防范：（1）预防皮肤压力性损伤：严密观察患者意识、生命体征以及颜面部受压部位，妥善固定管道，并维持通畅性，尽早发现并发症，及时处理。适当调整枕头位置，1次/2h，对受压部位皮肤按摩减压，避免管道压在身体下方，俯卧位时，低垂部位极易出现水肿，防止皮肤压力性损伤。（2）预防管路不良事件：体位变换前后要求遵循规范工作流程，按照管路重要程度，由高到低顺序定期对管路有无松动、脱出及扭曲和堵塞等情况加以评估，并检查有无反流、误吸等常规并发症。（3）出血观察：ECMO治疗期间，持续应用肝素抗凝维持全身血液肝素化。ECMO管道、CVP导管穿刺点均被患者压在身体腹侧，护士需动态关注患者血常规及激活全血凝固时间、活化部分凝血活酶时间等指标检测。每隔1h，两名护士观察穿刺点有无出血，观察皮肤黏膜情况，有无青紫、口鼻腔黏膜、呼吸道及消化道有无出血。 3 讨论
重症肺炎会引起呼吸窘迫综合征与严重低氧血症，其治疗原则为纠正缺氧并改善患者全身氧输送，保证组织正常血液灌注[5]。VV-ECMO作为重症肺炎患者最后介入性生命支持手段，予以重症肺炎患者VV-ECMO技术治疗，可纠正全身组织缺氧状况，让患者维持急性期氧合，为后续治疗赢得宝贵时间。联合俯卧位通气，能促进分泌物良好引流，并改善氧合作用，提高患者肺部感染控制率及肺功能改善率，降低病死率[6-7]。ECMO联合俯卧位通气因高危管道多、俯卧位通气下需保证ECMO导管的血流通畅及高效运转才能保证及达到治疗“有效性”，俯卧位时间过长，患儿发生压力性损伤风险高，俯卧位过程还可能出现管道脱出、心律失常、心跳骤停等，上述风险因素对临床整体护理要求质量高[8]。本文依据治疗期间存在各项风险因素加强管理，通过开展管道管理、病情监测、俯卧位护理以及并发症防护等各项措施，患儿经治疗后，病情得到改善，且顺利出院。通过开展有效护理干预，并保证治疗期间整体并发症率降低，提高临床护理效果，保证治疗疗效。
参考文献：
[1]柯晓晖. 重症肺炎应用ECMO联合俯卧位通气治疗的针对性护理效果[J]. 基层医学论坛，2019，23（15）：2126-2127.
[2]汪麗虹，朱明丽，马建萍. 体外膜肺氧合支持的重症肺炎患者行俯卧位通气的护理[J]. 浙江实用医学，2019，24（3）：233-234，封3.
[3]朱豫，戴晓婧，华莎，等. 3例危重症型冠状病毒肺炎患者应用体外膜肺氧合联合俯卧位通气的护理[J]. 解放军护理杂志，2020，37（4）：90-92.
[4]杨恬恬，陈娇娇. ICU重症肺炎患者在体外膜肺氧合支持下行俯卧位通气的护理与分析[J]. 实用临床护理学电子杂志，2020，5（20）：12.
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[6]卢花，周岐龙，黄霞，等. 重庆市首例应用ECMO成功救治危重型新型冠状病毒肺炎患者[J]. 现代医药卫生，2021，37（2）：353-356.
[7]马新利，施宇，韩今华，等. 1例新型冠状病毒肺炎危重症患者实施ECMO联合CRRT治疗的护理[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2021，16（2）：211-213.
[8]甘艳如，春晓，马敬香，等. 体外膜肺氧合治疗重症腺病毒肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患儿的护理体会[J]. 中国实用护理杂志，2020，36（11）：833-837.